Tarama nedir?

Bir an

Cumartesi öğleden sonra, Eskişehir'de bir alışveriş merkezinin giriş katı. Yürüyen merdivenin dibine beyaz örtülü bir masa kurulmuş, üstünde bir afiş: «Ücretsiz kemik yoğunluğu taraması — üç dakika». Kevser Hanım elli sekiz yaşında; otuz yıl bir fabrikanın yemekhanesinde aşçıbaşılık yapmış, iki yıldır emekli. Kızı Sevtap otuz dört yaşında, bir lojistik firmasında sevkiyat planlıyor.

Kevser Hanım sıraya giriyor. Önlüklü genç bir görevli çıplak topuğunu bir cihazın oluğuna yerleştiriyor, ekrana bakıyor, bir kâğıt yazdırıyor. Kâğıtta yeşilden kırmızıya uzanan bir şerit var; ok kırmızının başında duruyor. Altında bir telefon numarası ve «ileri tetkik için merkezimizi arayınız» yazısı. Görevli gülümsüyor: «Bu hafta randevu alırsanız indirim var.»

Kafede Kevser Hanım kâğıdı katlayıp açıyor. «Kemiklerim erimiş mi şimdi?» Sevtap saate bakmak için annesinin telefonunu alıyor ve kilit ekranında üç hafta önce gelmiş, açılmış ama yanıtlanmamış bir mesaj görüyor: aile sağlığı merkezi onu kalın bağırsak kanseri taramasına çağırıyor.

«Buna neden gitmedin?»

«Hiçbir şikâyetim yok ki. Ne diye gideyim?»

Sevtap kâğıdı masaya bırakıyor. «Bu masaya da şikâyetin yokken oturdun ama.»

Soru

Hiçbir şikâyeti olmayan bir kişide yapılan test hangi koşulda tarama adını alır, pozitif sonucu neden tanı değildir ve aile hekiminin daveti bir alışveriş merkezi masasından neyle ayrılır?

Nasıl işler

Aşılar hastalık gelmeden yapılan işlerin en eskisiydi. Önleme seviyesinin ikinci durağı başka bir durumla ilgileniyor: hastalık başlamış ama henüz ses vermiyorsa ne yapılabilir?

Dünya Sağlık Örgütü'nün 1968'de yayımladığı ve James Maxwell Glover Wilson ile Gunnar Jungner'in yazdığı rapor, konuyu ABD'deki Kronik Hastalık Komisyonu'nun 1951 konferansından aldığı bir tanımla açar.

Tanı testi ise başka bir kapıdan girer. Memesinde yeni bir kitle fark eden, dışkısında kan gören, öksürüğü haftalardır geçmeyen kişi hekime belirtiyle gelir. Hekimin sorusu «bu kişide ne var?» sorusudur. Pozitif çıktım, hasta mıyım? dersindeki ön test olasılığı burada belirleyici: belirtisi olan birinde hastalığın test öncesi olasılığı, sokaktan rastgele seçilmiş birindekinden çok daha yüksektir. Tarama bir elektir: üstünde kalanlar hasta değil, daha yakından bakılması gerekenlerdir.

Wilson ve Jungner önsözde taramanın kâğıt üzerinde hayranlık uyandıran bir yöntem olduğunu, pratikte ise pürüzleri olduğunu yazdılar. Bu pürüzleri on ilke hâlinde topladılar ve bunları dogma olarak değil, tartışmayı kolaylaştırmak için «ilke» diye adlandırdıklarını da not ettiler.

İlkelerin bir kısmı hastalığın kendisine bakar. Aranan durum önemli bir sağlık sorunu olmalı. Belirti vermeden önce tanınabilir bir gizli dönemi ya da erken belirtili bir evresi bulunmalı. Gizli hâlden açık hastalığa uzanan doğal seyri anlaşılmış olmalı; yoksa taramanın yakaladığı şeyin hiç ilerlemeyecek bir bulgu olup olmadığı bilinemez. Bir kısmı teste bakar: uygun bir test ya da muayene olmalı ve toplum bu testi kabul edilebilir bulmalı. Kalan ilkeler, testten sonra olanlarla ilgilidir. Tanısı konmuş hastalık için kabul görmüş bir tedavi olmalı. Tanı ve tedavi için gereken olanaklar hazır olmalı. Kimin hasta sayılıp tedavi edileceği konusunda üzerinde anlaşılmış bir politika bulunmalı. Bulma işinin maliyeti, tanı ve tedavi dahil, sağlık harcamalarının bütünü içinde dengeli olmalı. Son ilke de en çok unutulanı: tarama bir kerelik bir kampanya değil, süregiden bir süreç olmalı.

Kırk yıl sonra Anne Andermann ve arkadaşları bu ilkelerin nasıl genişlediğini topladı. Yeni ölçütlerin çoğu kişiye değil programa bakıyordu: kanıtla desteklenen etkililik, kalite güvencesi, bilgilendirilmiş seçim, hedef nüfusun tamamına eşit erişim ve faydanın zarardan ağır basması.

Karşısındaki biçime fırsatçı tarama (opportunistic screening) denir. Burada test, kişinin kendi isteğine ya da bir sağlık çalışanıyla tesadüfen karşılaşmasına bağlıdır. Ağızdaki uyarı işaretleri dersinde anlatılan diş hekimi koltuğundaki bakı, fırsatçı taramanın iyi niyetli bir örneğiydi. Alışveriş merkezindeki masa da fırsatçıdır; ama Wilson ve Jungner'in son ilkeleri açısından ondan daha zayıftır. Kevser Hanım'ın kâğıdında kimin hasta sayılacağına dair bir politika görünmüyor, pozitif sonucun kimin sorumluluğunda izleneceği belli değil, bir sonraki ölçümün ne zaman yapılacağını kimse söylemiyor. Kemik mineral yoğunluğunu Kalsiyum, D vitamini, kemik dersi anlatmıştı; burada konu ölçümün çevresindeki düzen.

Türkiye'de Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, Dünya Sağlık Örgütü'nün önerdiği üç kanser için tarama yürütüyor: meme, rahim ağzı ve kalın bağırsak kanseri. Bakanlığın kanser tarama biriminin görev tanımı, «toplum tabanlı ve fırsatçı» taramaların aile hekimliği, toplum sağlığı merkezleri ve KETEM (Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezi) gibi birimler arasında eşgüdümle yürütülmesini sayıyor. Kevser Hanım'ın telefonundaki mesaj, aile hekimine kayıtlı kişilerin listesinden geliyor. Hangi yaşta, hangi testle ve kaç yılda bir taranıldığı meme, rahim ağzı ve kalın bağırsak derslerinin konusu. Topuk kanıyla yapılan yenidoğan taramasına ve ücretli check-up paketlerinin taramadan farkına kendi derslerinde dönülecek.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Wilson ve Jungner'in 163 sayfalık raporu on ilke sıralıyor. Andermann ve arkadaşları 2008'de, aradan geçen kırk yılda önerilmiş elliyi aşkın ölçüt listesi saydı. Dobrow ve arkadaşlarının 2018'deki sistematik taraması 41 liste ve 367 benzersiz ilke buldu; bunlar on iki ana ilkede toplandı.

Örgütlü ve fırsatçı taramanın aynı yerde yan yana yaşadığı bir örnek İsviçre'nin Cenevre kentinden geliyor. Chamot ve arkadaşlarının izlediği, örgütlü programın ilk turuna davet edilen 50–69 yaşlarındaki 932 kadının sekiz ay içinde yüzde 11,6'sı programın içinde, yüzde 39,4'ü programın dışında, kendi hekimi aracılığıyla mamografi çektirdi. Programa gelenler, kendi yolunu seçenlere göre daha seyrek düzenli tarama geçmişine sahipti ve maddi durumlarını rahat bulma olasılıkları daha düşüktü; yazarlara göre program, genellikle mamografi çektirmeyen alt gelir basamaklarındaki kadınları çekiyordu.

Bir taramanın değeri kaç hastalık bulduğuyla ölçülmez. Öncü süre yanlılığını anlatan Sağkalım sayılarının tuzağı dersi, erken yakalanan bir hastalığın hiçbir ömür uzamadan daha uzun yaşanmış gibi görünebileceğini göstermişti. Ölçüt, davet edilen toplulukta hastalığa bağlı ölümün ya da ağır sonuçların azalıp azalmadığı ve bunun karşılığında kaç kişinin gereksiz tetkik ve kaygıyla ödediğidir.

Herkes için aynı mı?

Tarama programları hedef nüfusu yaşla ve cinsiyetle çizer; meme ve rahim ağzı taramaları kadınlara, kalın bağırsak taraması iki cinsiyete de yöneliktir. Ailesinde aynı kanserin erken yaşta görüldüğü biri için genel takvim yetmeyebilir; Karaca ailesiyle tanışmak dersinde çıkarılan soy geçmişi, aile hekimiyle konuşulacak ilk belgedir.

Davetin kime ulaştığı da eşit değil. İzmir'de bir hastanede meme kanseri tanısı almış 164 kadınla yapılan anket çalışmasında (Kılıç ve arkadaşları 2023) yalnız 30 kadının tanısı taramayla konmuştu. İlkokul mezunlarında taramayla tanı alanların oranı yüzde 16,5, lise mezunlarında yüzde 37,9'du; KETEM'i bilenler taramaya daha çok katılmıştı. Çalışma tek merkezli ve küçük. Avrupa'da 31 ülkeden 80.761 kadının yanıtlarına bakan De Prez ve arkadaşları (2023), fırsatçı sistemlerde varlıklı kadınların önerilenden sık tarandığını, örgütlü programlarda bu farkın küçüldüğünü buldu. Mesajı okuyamayan, merkeze ulaşamayan ya da adresi kayıtta eski kalan biri için davet kâğıt üzerinde kalabilir. Andermann'ın eşit erişim ölçütü, programın bu kişilere de ulaşmak için kurulması gerektiğini söyler.

Ne zaman hekime?

Tarama belirtisi olmayanlar içindir; belirti varsa bir sonraki davet beklenmez. Memede yeni beliren bir sertlik, dışkıda görülen kan, menopozdan yıllar sonra gelen bir kanama ya da nedeni bilinmeyen kilo kaybı, aile hekimine taramayı değil tanıyı konuşmak için gitme nedenidir. Yakın zamanda temiz çıkan bir tarama sonucu, yeni başlayan bir yakınmayı ertelemeye gerekçe değildir; tarama o günkü bir kesitti. Bir kampanya masasında «riskli» denmişse ücretli bir tetkike koşmadan önce kâğıdı aile hekimine götürmek, sonucun neye dayandığını konuşmak daha sağlam bir yoldur.

Kendi hayatında

Kevser Hanım'ın elinde iki çağrı vardı. Biri afişle, indirimle ve kırmızı bir okla geldi; onu kimin izleyeceğini söyleyen yoktu. Öteki sessiz bir mesajdı; arkasında bir aile hekimi ve pozitif çıkarsa nereye gidileceği belli bir yol vardı. İlki üç dakika sürdüğü için daha çekici göründü. Sevgül'ün evine gelen sekiz sayfalık kâğıt, Karar yardımcıları dersinde, taramaya gitmemeyi de seçeneklerden biri olarak yazıyordu; Değerler ve tercih dersi, aynı bilginin iki farklı insanı neden farklı yerlere götürebileceğini anlatmıştı. Sorun, mesajın karar verilmeden açılıp kapatılmasıdır.

Kapanış

1. Tarama, belirtisi olmayan bir toplulukta hastalığı ya da risk etkenini taşıması olası kişileri ayırır; tanı koymaz, pozitif sonuç tanı testine yönlendirir ve belirtisi olan kişinin yolu taramadan değil tanıdan geçer.
2. Wilson ve Jungner'in 1968'deki on ilkesi hastalığa, teste ve sonrasındaki düzene bakar; 2008'deki güncelleme bunlara bilgilendirilmiş seçimi, eşit erişimi, kalite güvencesini ve faydanın zarardan ağır basmasını ekledi.
3. Örgütlü program daveti bir listeden gönderir, kaliteyi ve izlemi üstlenir; Türkiye'de üç kanser taraması aile hekimliği ve KETEM üzerinden yürüyor ve bir taramanın değeri önlediği ölüm ve zararla ölçülür.

Beş soru

1. Aynı test bir kişide tarama, başka bir kişide tanı testi olabilir; bu ayrımı belirleyen nedir?
2. Wilson ve Jungner'in ilkelerinden hangileri testten sonra olanlarla ilgilidir ve alışveriş merkezindeki masa bunları nasıl karşılıyor?
3. Andermann ve arkadaşlarının topladığı yeni ölçütler klasik ilkelere hangi bakışı ekledi?
4. Cenevre'deki 932 kadının izleminde örgütlü programa gelenlerle kendi yolunu seçenler arasında hangi fark görüldü?
5. Bir tarama programının başarısını ölçmek için bulunan hastalık sayısı neden yetmez?

Yanıtlar

Belirleyici olan testin kime ve neden yapıldığıdır. Belirtisi olmayan bir topluluğa olası taşıyıcıları ayırmak için uygulandığında taramadır; şikâyetle gelen birine «bu kişide ne var» sorusunu yanıtlamak için uygulandığında tanı testidir.

Kabul görmüş bir tedavi, tanı ve tedavi olanağı, kimin hasta sayılacağına dair anlaşılmış bir politika, maliyetin dengesi ve sürekli bir süreç olması. Masada pozitif sonucun kimin sorumluluğunda izleneceği, bir sonraki ölçümün zamanı ve kimin hasta sayılacağı görünmüyor.

Bakışı kişiden programa kaydırdılar: hedef nüfus, etkililik kanıtı, kalite güvencesi, bilgilendirilmiş seçim, eşit erişim ve faydanın zarardan ağır basması.

Kendi hekimiyle mamografi çektirenler programa gelenlerden üç kattan fazlaydı. Ama programa gelenlerin düzenli tarama geçmişi daha seyrekti ve maddi durumlarını daha az rahat buluyorlardı; program, fırsatçı taramanın pek ulaşmadığı kadınlara ulaşıyor göründü.

Çünkü daha çok hastalık bulmak daha az ölüm demek değildir. Asıl ölçüt davet edilen toplulukta ölümün ve ağır sonuçların azalıp azalmadığı ve bunun bedelinin ne olduğudur.

Sonraki derse köprü

Kevser Hanım'ın kâğıdındaki kırmızı ok bir sonuç değil, bir kapıydı; o kapıdan geçen herkes hasta olmayacak. Yanlış alarmla geçen haftalar, hiç ses vermeyecek bir bulgunun hastalık diye adlandırılması, ardından gelen gereksiz tedavi: terazinin öbür kefesinde taramanın zararları duruyor. Bunların nereden doğduğu ve faydayla nasıl tartılacağı 40.2'de açılıyor.