Önce-sonra fotoğrafı ve tanıklık

Bir an

Cumartesi sabahı Rıza, televizyonda yine o programı açmış. Dr. Kaan Aydemir bu kez yanında bir izleyiciyi konuk etmiş: altmış sekiz yaşında, emekli bir terzi, Nazmiye Hanım. Nazmiye Hanım gözleri dolarak anlatıyor: "Altı ay önce merdiven çıkamıyordum. Kızım bu macunu getirdi, üç hafta içinde ağrım yarıya indi. Şimdi torunumla parka gidiyorum." Ekranda iki fotoğraf yan yana beliriyor. Solda, loş bir odada, bastonuna dayanmış, yüzü asık bir kadın. Sağda, güneşli bir parkta, gülümseyen aynı kadın. Altında yazı: "Öncesi — Sonrası."

Rıza sessizce izliyor. Son birkaç haftadır dizleri her zamankinden fazla ağrıyor; bu sabah merdivenden inerken trabzana tutunmuştu. "Bak," diyor Sevgül'e, "kadın uydurmuyor ki. Gözlerinden belli."

Sevgül de kadının uydurmadığına inanıyor. Ama bir şey içini kemiriyor: Programa, macunu kullanıp hiçbir değişiklik görmeyen biri neden çıkmaz? Ve ağrısı en kötü gününde macuna başlayan biri, macun olmasa da birkaç hafta sonra daha iyi olmaz mıydı?

Soru

Bir tedaviden fayda gördüğünü içtenlikle anlatan bir insanın tanıklığı ve önce-sonra fotoğrafları, o tedavinin işe yaradığını neden göstermez ve bu tür içeriklere nasıl bakmalıyız?

Nasıl işler

Nazmiye Hanım'ın hikâyesini ciddiye almak gerekir. Büyük olasılıkla gerçekten daha iyi hissediyor ve bunu dürüstçe anlatıyor. Sorun, onun hikâyesinin neyi kanıtladığındadır.

Bir tanıklığın arkasında, ürünün hiç katkısı olmadan da iyileşme gösterebilecek birkaç güçlü süreç vardır. İlki, 1.1'de konuştuğumuz doğal seyirdir: birçok yakınma kendiliğinden iniş çıkış gösterir. Diz ağrısı da bunlardandır: kötü haftaları daha iyi haftalar izleyebilir. İkincisi, 1.8'deki plasebo yanıtıdır: umutla başlanan bir ürün, ağrı gibi öznel yakınmaların algısını değiştirebilir.

Üçüncüsü en az bilinenidir ve tanıklıkların gücünün büyük kısmını açıklar.

İnsanlar bir ürünü ya da tedaviyi genellikle şikâyetleri en kötü olduğunda dener. Rıza'nın dizleri bu hafta her zamankinden fazla ağrıyor; macunu alacaksa bu hafta alacak. Ağrı dalgalandığı için, birkaç hafta sonra ortalamaya doğru inmesi büyük ölçüde beklenen bir şeydir. Macun alınmış olsa da olmasa da. Ama macun alındıysa, iyileşme doğal olarak ona yazılır. Tanıklıktaki "üç hafta içinde ağrım yarıya indi" cümlesi, tam olarak böyle bir gerilemeyi de anlatıyor olabilir.

Dördüncü süreç ise anlatıların seçilmesidir.

Önce-sonra fotoğrafları da benzer biçimde çalışır, üstüne kendi hilelerini ekler. İki fotoğraf farklı ışıkta, farklı açıdan, farklı kıyafetle, farklı ruh hâlinde çekilebilir. Loş bir oda ve asık bir yüz "öncesi", güneşli bir park ve gülümseme "sonrası" olur. İki fotoğraf arasındaki farkın ne kadarının tedaviden, ne kadarının çekimden geldiğini izleyici ayırt edemez. Ve tek bir kişinin iki fotoğrafı, diğer kullanıcıların ne yaşadığı hakkında hiçbir şey söylemez.

Bu dört süreci ayırmanın tek güvenilir yolu, M01'de gördüğümüz kontrol grubudur: ürünü alanlarla almayanları, aynı zaman aralığında, mümkünse körlemeyle karşılaştırmak. Kontrol grubu da dalgalanır, o da plaseboya yanıt verir, o da ortalamaya geriler. Ürünün katkısı, iki grup arasındaki farktır.

Kanıt

Aynı uyarı Morton ve Torgerson'ın Effect of regression to the mean on decision making in health care (BMJ, 2003) makalesinde de sağlık çalışanlarına yöneltilir: ortalamaya gerilemeyi bilmek, bir test sonucunu yorumlamaktan bir tedavinin etkisini değerlendirmeye kadar pek çok kararı etkiler.

Türkiye'de sağlık hizmeti tanıtımlarında tanıklık ve önce-sonra görselleri ayrıca düzenlenmiştir.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Ortalamaya gerilemenin nasıl işlediğini, gerçek bir çalışmadan değil, bir düşünce deneyinden görelim. Diz ağrısını her hafta sıfırdan ona kadar puanlayan yüz kişi düşün. Herkesin ağrısı haftadan haftaya biraz iner, biraz çıkar; ortalama puan beş civarındadır. Bir hafta, puanı sekiz ve üzerinde olanları seçip onlara hiçbir şey vermiyoruz. Bu kişilerin bir kısmı o hafta, her zamankinden kötü bir haftada yakalanmıştır. Bir sonraki ölçümde, hiçbir tedavi almadıkları hâlde, grubun ortalama puanı büyük olasılıkla sekizin altına iner. Aynı kişilere o hafta bir macun verilmiş olsaydı, bu düşüş macuna yazılırdı. Düşüşün ne kadar olacağı ölçümün ne kadar dalgalandığına bağlıdır; Barnett ve arkadaşlarının belirttiği gibi, ölçüm hatası büyüdükçe ve kişiler uç değerlerine göre seçildikçe etki artar.

Yönetmeliğin kendi tarihleri de bir şey söyler: Sağlık Bakanlığı tanıtım ve bilgilendirme yönetmeliğini 29 Temmuz 2023'te yayımlamış, iki yılı biraz aşan bir süre sonra, 12 Kasım 2025'te yenisiyle değiştirmiştir. Düzenleme, tanıtım dünyasının hızına yetişmeye çalışmaktadır.

Herkes için aynı mı?

Tanıklıklar en çok, çaresizlik hissinin en güçlü olduğu yerlerde etkilidir. Kronik ağrısı olanlar, uzun süredir tedavi arayıp sonuç alamayanlar ve yaşlılar, kendisine benzeyen birinin "ben iyileştim" demesine daha açıktır; Nazmiye Hanım'ın yaşı ve hikâyesi, Rıza'yı tam bu yüzden etkiledi. Tanıklıktaki kişi izleyiciye ne kadar benziyorsa, ikna gücü o kadar artar.

Görünüşe dayalı işlemlerde önce-sonra fotoğrafları özellikle güçlüdür: kilo verme, cilt, saç ve diş uygulamaları bunların başındadır. Bu alanlarda karar verecek kişi, kendi bedeninin, yaşının ve sağlık durumunun fotoğraftaki kişiden ne kadar farklı olduğunu kolayca gözden kaçırabilir. Yönetmeliğin, girişimsel işlem görsellerine "sonuçlar kişiden kişiye değişiklik gösterebilir" uyarısını zorunlu kılması bu yüzdendir.

Ne zaman hekime?

Diz ağrısı gibi süregelen ve dalgalanan bir yakınma için bir ürüne başlamadan önce, ağrının nedenini aile hekimine değerlendirt; aynı ağrının farklı nedenleri farklı tedaviler ister. Ağrının en kötü olduğu haftada bir karar vermek yerine, birkaç hafta boyunca ağrını not etmek, hem sana hem hekimine daha doğru bir tablo sunar. Bir düşme ya da burkulmanın ardından başlayan diz ağrısı, dizin birden kilitlenmesi ya da boşalması, ya da diz şişip ısınırken titreme ve yüksek ateşin eklenmesi ise ağrı günlüğü tutmayı beklemez; bu durumlarda hekime hemen görün.

Kendi hayatında

Sevgül'ün o sabah sorduğu iki soru, "programa iyileşmeyenler neden çıkmaz?" ve "en kötü gününde başlasaydı?", her tanıklığa sorulabilir. Bu iki soru, bir reklamı izlerken aklında tutabileceğin en kısa kontrol listesidir.

Kapanış

1. Bir tanıklık içten olabilir ve yine de bir tedavinin işe yaradığını göstermez; iyileşme doğal seyirden, plasebodan ya da ortalamaya gerilemeden kaynaklanabilir.
2. İnsanlar bir ürünü genellikle şikâyetleri en kötüyken dener; ortalamaya gerileme yüzünden sonraki iyileşme ürün olmasa da büyük ölçüde beklenir, ama ürüne yazılır.
3. Önce-sonra fotoğrafları ve seçilmiş tanıklıklar yalnızca başarılıları gösterir; bir ürünün katkısını ancak almayan benzer kişilerle karşılaştırma gösterebilir.

Beş soru

1. Ortalamaya gerileme nedir ve tanıklıklarla neden sık sık karışır?
2. Hayatta kalan yanlılığı bir reklam programında nasıl görünür?
3. Önce-sonra fotoğraflarında, tedavinin kendisi dışında farkı yaratabilecek üç etken söyle.
4. Sağlık Bakanlığı'nın 2025 tarihli yönetmeliği önce-sonra görsellerine hangi şartları koyuyor ve kimleri kapsıyor?
5. Nazmiye Hanım'ın "üç hafta içinde ağrım yarıya indi" sözünü, ürünün işe yaradığı dışında hangi açıklamalar karşılayabilir?

Yanıtlar

Uç bir ölçümün ardından gelen ölçümün, hiçbir müdahale olmasa da ortalamaya daha yakın çıkma eğilimidir. İnsanlar ürünleri şikâyetleri en kötüyken denediği için, ardından gelen doğal iyileşme ürüne yazılır.

Programa yalnızca iyileştiğini düşünenler çıkarılır; ürünü kullanıp fayda görmeyen, kötüleşen ya da yan etki yaşayanlar görünmez kalır. Bu yüzden ürün olduğundan başarılı görünür.

Işık, çekim açısı, kıyafet, makyaj, ortam, kişinin o anki ruh hâli ve görsele sonradan yapılan düzeltmeler. Herhangi üçü yeterlidir.

Görsellerin aynı ortam ve teknik şartlarda çekilmesini, işlem ve çekim tarihlerinin belirtilmesini, sonradan teknolojik düzeltme yapılmamasını ve hastanın açık rızasının alınmasını şart koşar. Sağlık meslek mensuplarını, sağlık tesislerini ve sağlık turizmi aracı kuruluşlarını kapsar; ürün satıcılarını ve sağlık mesleğinden olmayan içerik üreticilerini kapsamaz.

Ağrının doğal seyrindeki dalgalanma, ürüne umutla başlamanın getirdiği plasebo yanıtı ve ağrının en kötü haftasında başlandığı için ortalamaya gerileme. Bunları ayırmak için ürünü almayan benzer kişilerle karşılaştırma gerekir.

Sonraki derse köprü

Nazmiye Hanım'ın hikâyesinin ardından Dr. Kaan bir cümle daha kurdu: "Bu macun ucuz ve patentsiz olduğu için ilaç şirketleri onu sizden saklıyor." Tek bir tanıklık, bir anda bir gizli düşman hikâyesine dönüştü. Sıradaki derste sağlıkla ilgili bir komplo anlatısının ortak iskeletini tanımayı ve buna inanan biriyle alay etmeden konuşmayı ele alacağız.