HPV aşısı

Bir an

Cumartesi akşamı, Eskişehir Bahçelievler. Nurcan kırk iki yaşında, İki Eylül Caddesi'ndeki bir sigorta acentesinde poliçe uzmanı. Kızı Beril'in yedinci sınıf veli grubunda bir anne, özel bir hastanede yaptırdığı HPV aşısının makbuzunu paylaşmış. Altında on dokuz mesaj; biri fiyatı soruyor, biri "Japonya bu aşıyı yasakladı" diye başlayan bir ses kaydı iletmiş.

Hafta sonları torunlarına bakmaya gelen kayınvalidesi Nurhayat Hanım yetmiş yaşında. "Ne aşısı bu? Daha çocuk bunlar." Sonra sesini alçaltıyor: "Bu aşı o yoldan bulaşan bir şey için değil mi? On iki yaşındaki kıza bunu düşündürmek... Ne gerek var?"

Salondan on yaşındaki Kuzey sesleniyor: "Bana da mı yapılacak?" Beril bir şey söylemiyor; kulaklığını takıyor ama müziği açmıyor.

Nurcan aşının bir kanserle ilgili olduğunu duymuş, gerisini bilmiyor. Bu akşam karar vermeyecek; önce neyin ölçüldüğünü ayırmak istiyor.

Soru

HPV aşısının rahim ağzı kanserini önlediği hangi kanıta dayanıyor ve denemelerde görülen öncül lezyon düşüşü, aşılanmış kuşaklarda gerçek kanser vakalarının azalmasına dönüştü mü?

Nasıl işler

Kızamıkta aşılama düşünce bedel birkaç ay içinde çocuk servislerinde görülür. HPV'de saat başka işler: atlanan bir aşının bedeli yirmi, otuz yıl sonra ortaya çıkar.

İnsan papilloma virüsü (HPV, human papillomavirus) deriye ve mukozaya yerleşen, çok tipli bir virüs ailesidir. DSÖ'nün bilgi notuna göre cinsel yolla bulaşan yaygın bir enfeksiyondur: cinsel olarak etkin insanların neredeyse hepsi bir dönem bu virüsle karşılaşır ve bağışıklık sistemi onu çoğu durumda kendiliğinden temizler. Sorun, yüksek riskli birkaç tipin, özellikle 16 ve 18'in, yıllarca kalıcı olmasıyla başlar. Kalıcı enfeksiyon rahim ağzının yüzey hücrelerini değiştirir.

DSÖ'ye göre anormal hücrelerin kansere dönüşmesi genellikle 15 ile 20 yıl sürer; tedavi edilmemiş HIV gibi bağışıklığı zayıflatan durumlarda bu süre 5 ile 10 yıla kısalabilir. HPV yalnız rahim ağzını ilgilendirmez: anüs, penis, vulva ve vajina kanserlerinin bir bölümü de HPV ile ilişkilidir. Ağızdaki uyarı işaretleri dersinde dil kökü ve bademcik bölgesindeki, yani orofarinksteki HPV ilişkili kanserlerin ABD'de arttığını gördün.

Aşı, virüsün dış kılıf proteininden üretilen ve genetik malzeme taşımayan parçacıklar içerir; enfeksiyon yapamaz. Üç türü kullanıldı: ikili HPV aşısı 16 ve 18'i, dörtlü HPV aşısı bunlara ek olarak siğil yapan 6 ve 11'i, dokuzlu HPV aşısı da beş yüksek riskli tipi daha (31, 33, 45, 52, 58) hedefler. Var olan enfeksiyonu tedavi etmez, karşılaşmadan önce verildiğinde en iyi çalışır. DSÖ'nün öncelikli grubu bu yüzden 9 ile 14 yaş arasındaki kızlardır. Bu bir ahlak yargısı değil, zamanlama hesabıdır.

Kanıt

Denemeler kanserin kendisini yirmi yıl bekleyemezdi; ilk sonuç öncül lezyon oldu. Vekil sonlanım noktası dersindeki soru tam burada: lezyon azaldı, peki kanser de azalacak mı? CIN3 güçlü bir vekildir, çünkü kansere giden yolun üzerindedir; yine de cevabı ancak aşılanmış kuşakları yıllarca izleyen kayıtlar verebilirdi.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Lei ve arkadaşlarının İsveç verisinde 31 yaşına kadar biriken rahim ağzı kanseri sıklığı aşılananlarda 100.000'de 47, aşılanmayanlarda 100.000'de 94'tü. Falcaro ve arkadaşlarına göre İngiltere'de Haziran 2019'a kadar aşılı kuşaklarda beklenenden 448 kanser ve 17.235 CIN3 vakası daha az görüldü.

De Martel ve arkadaşlarının 2017 tahminine göre dünyada yılda yaklaşık 630.000 kanser HPV'ye bağlı; yüzde 83'ü rahim ağzında, HPV'ye bağlı anüs kanserlerinin yarısı erkeklerde. DSÖ'ye göre 2020'de dünyada iki doz HPV aşısı kapsaması yalnız yüzde 13'tü.

Türkiye'de Sağlık Bakanlığı raporuna göre 2020'de 2.464 kadına rahim ağzı kanseri tanısı kondu; yaşa göre düzeltilmiş sıklık 100.000 kadında 4,7'ydi ve 2016'daki 4,3'ten düşmemişti. Vakaların yüzde 62,3'ü yayılmadan, lokalize evrede yakalandı. DSÖ'nün 4'lük eşiğine yakın görünse de eşik tek bir yılın kaydıyla değil, kalıcı bir düşüşle aşılır.

Herkes için aynı mı?

Yaş, korumanın büyüklüğünü değiştiren ilk etken. İsveç'te 17 yaşından önce aşılananlarda kanser oranı aşılanmayanların sekizde birine inerken 17–30 yaşta aşılananlarda yaklaşık yarıya indi; İngiltere'de de fayda, teklif yaşı büyüdükçe küçüldü. Cochrane derlemesinde 24–45 yaşında, HPV durumuna bakılmadan aşılanan kadınlarda CIN2+ lezyonlarında belirgin bir fark görülmedi.

Erkekler de virüsü taşır. Giuliano ve arkadaşlarının 2011'de 16–26 yaşındaki 4.065 erkekle yaptığı denemede dörtlü aşı, başlangıçta virüs taşımayan ve bütün dozları alanlarda aşı tipleriyle ilişkili dış genital lezyonları yüzde 90,4 azalttı. HIV ile yaşayanlarda ve bağışıklığı baskılananlarda SAGE daha fazla doz öneriyor.

Yoksulluk da hesaba giriyor. İskoçya'da en yoksul bölgelerdeki kadınlarda kanser sıklığı en varlıklı bölgelerin yaklaşık iki buçuk katıydı ve üç doz aşıdan sonra bu grupta 100.000'de 13,1'den 2,29'a indi. Aşı ücretli olduğunda ise koruma, en çok ihtiyacı olana en geç ulaşabilir.

Ne zaman hekime?

Aşılı olmak, rahim ağzı kanserinin belirtilerini önemsiz kılmaz. İngiltere'nin ulusal sağlık hizmeti NHS şunları sayıyor: ilişki sırasında ya da sonrasında, iki adet arasında ya da menopozdan sonra görülen alışılmadık kanama; akıntının değişmesi; ilişkide ağrı; bel, leğen ya da alt karın ağrısı. Bunların çoğunun başka nedeni olur, ama aile hekiminin muayenesini hak eder; erken bulunan kanserin tedavisi daha çok başarı şansı taşır. Aşıdan sonraki dakikalarda dudak ya da dil şişer, nefes hırıltılı çıkmaya başlarsa, anafilaksi, yani ani ve ağır alerjik tepki olabilir; aşı odasındaki ekibe hemen söyle, odadan çıktıysan 112'yi çağır.

Kendi hayatında

Nurcan'ın masasında üç ayrı soru var. Nurhayat Hanım'ın kaygısı bir değer kaygısı; Bednarczyk'in kohortu ona, kaygıyı küçümsemeden, ölçülmüş bir cevap veriyor. Ses kaydındaki Japonya hikâyesi doğru bir olayın yanlış anlatımı: yasak değil, askıya alınan bir davet. Üçüncüsü pratik: hangi tür, kaç doz, nerede ve hangi bedelle. HPV aşısı, erişkin aşıları dersinin de not ettiği gibi, 2026 ulusal kartında yer almıyor; bu yüzden Beril ve Kuzey için soruların yeri aile hekimi. Kuzey'in sorusu da masada. Karar Nurcan'ın ve eşinin; Beril büyüdükçe giderek kendisinin.

Kapanış

1. Çoğu HPV enfeksiyonu kendiliğinden geçer; yüksek riskli tiplerin kalıcı enfeksiyonu yıllar içinde CIN denen öncül lezyonlara, bir kısmı da kansere ilerler.
2. Denemeler öncül lezyonu ölçtü; İsveç, İngiltere ve İskoçya kayıtları sonra kanserin kendisinin, özellikle erken yaşta aşılananlarda, belirgin biçimde azaldığını gösterdi.
3. Büyük kohortlarda ciddi bir zarar işareti görülmedi; aşı taramanın yerini tutmaz, DSÖ'nün 90–70–90 hedefi aşıyı, taramayı ve tedaviyi birlikte ister.

Beş soru

1. HPV aşısı denemeleri neden kanser yerine CIN2+ ve CIN3+ lezyonlarını ölçtü?
2. Lei ve arkadaşlarının çalışmasında 17 yaşından önce ve 17–30 yaşında aşılananlar arasındaki fark neyi düşündürür?
3. İskoçya'da 12–13 yaşında aşılananlarda hiç kanser vakası görülmemesi neden "aşı yüzde 100 korur" diye okunmamalı?
4. Japonya'daki 2013 kararı neydi, ne değildi ve Simms ve arkadaşlarının sayıları neden sayılmış vaka değildir?
5. Aşı olmuş bir kadın için rahim ağzı kanseri taraması neden hâlâ gereklidir?

Yanıtlar

Kansere ilerleme 15–20 yıl sürebildiği için kanseri saymak onlarca yıl beklemek demekti. CIN3 güçlü bir vekil sonlanım noktasıdır; kanserdeki düşüşü ise ancak sonraki kayıtlar gösterebildi.

Aşı, virüsle karşılaşmadan önce verildiğinde en iyi çalışır. Daha büyük yaşta aşılananların bir kısmı virüsü zaten edinmiş olabilir; fayda azalır ama kaybolmaz.

Sıfır vaka güçlü bir işarettir ama kadınlar henüz görece genç ve izlem sınırlı.

Yasak değil, ailelerin aktif davetinin askıya alınmasıydı ve 2022'de geri döndü. Simms'in sayıları, kapsama yüzde 70 civarında kalsaydı neler olacağını varsayımlarla hesaplayan bir modelden gelir.

Aşı her yüksek riskli tipi kapsamaz ve önceden edinilmiş enfeksiyonu temizlemez; kalan payı yakalamak taramanın işidir.

Sonraki derse köprü

Nurcan'ın masasında kanıt konuşmayı bitirmedi; Nurhayat Hanım'ın sorusu bir güven sorusuydu. 39.12'de, Sevgül'ün kuzeni atölyesinde, aşı konusunda kararsız bir yakınla geçecek bir konuşmayı sen kuracaksın: önce onun kaygısını dinleyen, sonra kanıtı onu küçük düşürmeden masaya koyan bir konuşma.