Kızamığın dönüşü

Bir an

Perşembe gecesi, saat ikiyi kırk geçiyor. Eskişehir'de bir devlet hastanesinin çocuk acili. Dr. Hazal Sözen yirmi yedi yaşında, çocuk sağlığı asistanlığının ikinci yılında.

Sarp iki yaşında. Dört gündür ateşi var, öksürüyor, gözleri kızarık ve sulu. Annesi Sevde, döküntünün dün akşam saç diplerinden başladığını, bu akşam göğsüne indiğini anlatıyor. On iki gün önce yurt dışındaki bir akraba düğününden dönmüşler.

Hazal aşı kaydını açıyor. On ikinci aydaki kızamık-kızamıkçık-kabakulak satırı boş. Sevde gözünü kaçırmıyor: "Biraz büyüsün istedim. Okuduklarım beni korkuttu, sonra da hep erteledim."

Hazal kapıya bakıyor. Sarp buraya gelmeden yarım saat bekleme salonunda oturdu. Orada bronşiolitli beş aylık bir bebek vardı, kucağında sekiz aylık kızıyla bekleyen bir anne, bir de karnı belirgin, eşine refakat eden genç bir kadın.

Hemşire Atakan'a sesleniyor: "Bu çocuğu kapısı kapanan odaya alalım. Salonda kimlerin oturduğunu da yazalım."

Sonuç henüz yok. Hazal'ın aklındaki soru Sarp'tan büyük.

Soru

Aşılama oranı düşünce neden ilk geri dönen hastalık çoğunlukla kızamık olur, döndüğünde çocuklara hangi bedeli ödetir ve bir ülke kızamıktan kurtulduğunu ilan ettikten sonra bu statüyü nasıl kaybeder?

Nasıl işler

Kızamığın ilk dönmesinin nedeni bulaşıcılığıdır; aşının işleyişini anlatan derste eşiğinin neden en yükseklerde durduğu hesaplanmıştı. Sağlık Bakanlığı'nın aşı portalına göre bağışık olmayan biri kızamıklı biriyle karşılaşırsa yaklaşık yüzde 90 olasılıkla hastalanır. Virüs havada asılı kalır ve hasta kişi döküntü çıkmadan günler önce bulaştırmaya başlar. Bu yüzden kapsamadaki küçük bir açık, başka hastalıklarda fark edilmeden kalırken kızamıkta birkaç ay içinde salgın olarak görünür. Minta ve arkadaşlarının raporu bu yüzden kızamığı, bir sağlık sisteminin çocukluk aşılarını herkese ulaştırabildiğinin izleyici göstergesi sayıyor.

Hastalığın bedeli üç katmanda ödenir. İlki ateş ve döküntü haftalarıdır. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'ne (CDC) göre kızamığa yakalanan aşısız kişilerin yaklaşık beşte biri hastaneye yatıyor; kızamıklı çocukların yirmide birine kadarında zatürre gelişiyor, binde birinde beyin iltihabı (ensefalit) görülüyor, bin çocuğun bir ile üçü ölüyor.

İkinci katman yıllar sonra gelir: subakut sklerozan panensefalit (SSPE). Virüs beyinde sessizce kalır ve yıllar sonra tedavisi olmayan, ölümcül bir beyin hastalığına yol açar. Risk en çok kızamığı bebekken geçirenlerde.

Üçüncü katman görünmezdir. Kazanılmış bağışıklık dersinde kızamığın daha önce kurulmuş antikor dağarcığının bir kısmını sildiği gösterilmişti; bu olguya bağışıklık amnezisi (immune amnesia) deniyor. Asıl soru o bireysel kaybın topluma ne yansıdığıdır: kızamık salgınlarından sonraki yıllarda başka enfeksiyonlardan ölümler de artıyor mu?

Toplum düzeyinde başarının bir adı var.

Sarp'ın düğünden getirdiği olası enfeksiyon da dış kaynaklı bir vakadır. Asıl soru, onun çevresinde zincirin uzayıp uzamayacağıdır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

DSÖ Avrupa ve UNICEF'e göre Avrupa Bölgesi'nde 1997'de yaklaşık 216.000 olan vaka sayısı 2016'da 4.440'a indi. Sonra 2018'de 89.000 ve 2019'da 106.000 vakayla ilk dalga geldi. Bölgesel doğrulama komisyonu 2018 verilerine bakarak, süreç 2012'de başladığından beri ilk kez dört ülkenin, Arnavutluk, Çekya, Yunanistan ve Birleşik Krallık'ın statüsünü kaybettiğine karar verdi. Pandemide aşılama geriledi ve ikinci dalga 2023 ile 2024'te geldi: 2024'te 127.350 vaka, 1997'den beri en yüksek sayı. Vakaların yüzde 40'tan fazlası beş yaş altındaydı ve 6 Mart 2025'e kadar 38 ölüm bildirildi.

Amerika kıtasında ABD 2024'ü 285 vakayla kapatmıştı. Batı Teksas'ta Ocak 2025'te başlayan salgın 18 Ağustos'ta bittiği ilan edildiğinde 762 vakaya ulaşmıştı; 99 kişi hastaneye yattı ve okul çağındaki iki çocuk öldü. Kanada'da Ekim 2024'te başlayan salgın 12 ayı doldurunca, PAHO Kasım 2025'te Kanada'da bulaşmanın yeniden yerleştiğini açıkladı ve Amerika kıtası kızamıktan arınmış statüsünü kaybetti. ABD ile Meksika'nın durumu PAHO komisyonunun Kasım 2026 toplantısında değerlendirilecek.

Türkiye'nin DSÖ'ye bildirdiği sayılar da aynı dalgalanmayı gösteriyor. 2001'de 30.509 olan vaka sayısı 2008'de sıfıra, 2010'da 7'ye indi. 2013'te 7.405'e sıçradı, 2016'da 9'a geriledi. 2019'da 2.904, 2023'te 5.088, 2024'te 1.582, 2025'te 228 vaka bildirildi. Kapsamanın seyri Türkiye takvimini anlatan derste verildi; birkaç puanlık düşüş binlerce vakaya karşılık gelebiliyor.

Herkes için aynı mı?

Kızamığın ağırlığı yaşa göre değişir. Aşının işleyişini anlatan dersteki DSÖ bilgi notu, komplikasyonların en çok beş yaş altındaki çocuklarda ve otuz yaş üstündeki yetişkinlerde, ayrıca beslenme bozukluğu, A vitamini eksikliği ya da bağışıklığı zayıflatan bir hastalığı olanlarda görüldüğünü yazıyor. Bebeklik ayrıca SSPE riskini büyütüyor: Wendorf'un verisinde bir yaşından önce kızamık geçirenlerde risk beş yaşından önce geçirenlerin iki katından fazlaydı. Kızamık aşısı canlı olduğu için gebeye yapılmaz; McLean ve arkadaşlarının önerileri bu yüzden temas eden bağışık olmayan gebeyi immünoglobulin verilecekler arasında sayıyor. Toplum bağışıklığı dersindeki Elvan gibi bağışıklığı baskılanmış çocuklar da aynı grupta. Sosyal fark da belirleyici: Samoa'da düşük kapsama küçük bir sağlık sistemiyle, Teksas'ta aşısızların sıkı bağlı bir toplulukta toplanmasıyla birleşti. Aşı portalına göre Türkiye'de kızamık aşılaması 1970'lerde başladı; aşı öncesinde çocukların çoğu hastalığı geçirerek büyürdü.

Ne zaman hekime?

Ateş, öksürük, burun akıntısı ve kızarık gözlerden birkaç gün sonra yüzden aşağı yayılan bir döküntü çıkıyorsa, hele yakın zamanda yolculuk ya da çevrede bilinen bir vaka varsa, kızamık akla gelmelidir. Bu durumda acile ya da aile sağlığı merkezine doğrudan girmeden önce telefonla haber ver; bekleme salonundaki bebekler aynı havayı soluyor. Kızamıklı biriyle aynı ortamda bulunan bir yaş altı bebek, gebe ya da kemoterapi gibi bağışıklığı baskılayan tedavi alan biri varsa aynı gün hekimini ara: CDC'nin uyarısındaki 72 saat ve altı günlük pencereler beklemeye izin vermiyor. Toplum bağışıklığı dersinde dayanılan NHS kızamık sayfasının acil saydığı tablolardan bazıları zatürrenin ve beyin iltihabının ilk yüzleridir. Kızamıklı bir bebeğin her nefeste karnı kaburgalarının altına çekiliyorsa, ensesi sertleşip ışıktan kaçıyorsa, kasılma nöbeti başlarsa ya da uyandırılması güçleşir ve seni tanımıyormuş gibi bakarsa 112'yi çağır. Saatlerdir içmeyip bezini neredeyse hiç ıslatmayan bir çocukta da değerlendirme sabahı beklemez.

Kendi hayatında

Hazal'ın o gece yaptığı üç şey okur için de geçerli: tanımak, ayırmak, haber vermek. Teşhisi laboratuvar koyar; senin elindeki araç önceden hazırlıktır. Çocuğunun ya da kendi kızamık aşılarının kaç doz olduğunu yolculuktan önce bilmek, Sarp'ın düğünden dönüşünü başka bir hikâyeye çevirebilirdi. Sevde'nin "erteledim" cümlesi, bir önceki dersin konusu olan aşı kararsızlığının gündelik bir örneği; onu suçlamak kaçan dozu geri getirmez.

Kapanış

1. Kızamık bağışık olmayanların yaklaşık yüzde 90'ını hastalandırdığı için aşılamadaki açıkları ilk gösterir; Samoa'da yüzde 40'lık ilk doz kapsaması, üç buçuk ayda 83 ölümün görüldüğü bir salgına zemin hazırladı.
2. Bedel üç katmanlıdır: zatürre, beyin iltihabı ve ölüm gibi erken komplikasyonlar; bebeklikte kızamık geçirenlerde yıllar sonra çıkabilen SSPE; başka mikroplara karşı belleğin silinmesi.
3. Eliminasyon, yerleşik bulaşmanın en az 12 ay kesildiği bir durumdur ve kalıcı değildir; Birleşik Krallık, Kanada ve Amerika kıtası bu statüyü kaybetti, Türkiye'de de vaka sayısı 2008'deki sıfırdan 2023'te 5.088'e çıktı.

Beş soru

1. Kızamık neden aşı kapsamasındaki küçük bir düşüşü başka hastalıklardan önce görünür kılar?
2. Bir ülkeye yurt dışından giren kızamık vakaları neden tek başına eliminasyon statüsünü bozmaz ve statü hangi durumda kaybedilir?
3. Wendorf ve arkadaşlarının verisi, bebekleri kızamıktan korumanın neden ayrıca önemli olduğunu nasıl gösteriyor?
4. Mina ve arkadaşlarının 2015 bulgusu hangi nedenle tartışmalı sayılıyor ve tartışma neyin üzerinde?
5. Kızamıklı bir çocukla aynı bekleme salonunda oturmuş beş aylık bir bebek için zaman neden önemlidir?

Yanıtlar

Bağışık olmayanların yaklaşık yüzde 90'ı temasla hastalanır ve virüs döküntüden önce bulaşır; küçük bir açık bile hızla zincire dönüşür.

Eliminasyon yerleşik bulaşmanın kesilmesidir; dışarıdan gelen vaka ve ondan çıkan kısa zincirler bunu değiştirmez. Aynı virüs soyu bir ülkede 12 ay ya da daha uzun süre kesintisiz dolaşırsa bulaşma yeniden yerleşmiş sayılır; Kanada 2025'te statüsünü böyle kaybetti.

Kızamık öyküsü bilinen SSPE olgularının hepsi hastalığı 15 aylık olmadan geçirmişti; bir yaşından önce geçirenlerde risk 609'da birdi.

Bulgu nüfus düzeyinde bir ilişki; Thakkar ve McCarthy iki yıllık salgın döngüsünün sonucu çarpıtabileceğini savundu, yazarlar etkinin döngüden büyük olduğunu yanıtladı. Tartışma kızamığın bağışıklık belleğini silip silmediği üzerine değil, etkinin ne kadar sürdüğü üzerine.

Temas sonrası koruma ancak belli bir süre içinde verilebilir: CDC aşı için 72 saat, immünoglobulin için altı gün diyor. Beş aylık bebek aşı yaşında olmadığından immünoglobulin verilecekler arasında; hekimin bu kararı zamanında verebilmesi için temastan haberi olmalı.

Sonraki derse köprü

Kızamığın bedeli birkaç gün içinde görünür: ateş, döküntü, dolu bir acil servis. Öyle aşılar da var ki koruduğu hastalık, enfeksiyondan on yıllar sonra ortaya çıkar ve etkisini ölçmek için yıllarca beklemek gerekir. Sıradaki konu HPV aşısı: rahim ağzı kanserini önlediği nasıl gösterildi ve o kanıt neden ancak aşılanan ilk kuşak büyüdükten sonra elde edilebildi?