Aşı kararsızlığı

Bir an

Perşembe öğleden sonra, Eskişehir Kurtuluş'ta bir aile sağlığı merkezi. Dr. Ferda Akbaş'ın odasında Emrah, otuz iki yaşında, un fabrikasında vardiya sorumlusu. Kucağında sekiz haftalık oğlu Aybars uyuyor. Eşi Tuğba sezaryenden sonra hâlâ toparlanıyor; randevuya Emrah tek gelmiş.

Tartı, boy, baş çevresi; hepsi yolunda. Dr. Ferda ekrana bakıp ikinci ay aşılarını söylüyor: verem aşısı, pnömokok, altılı karma. Emrah'ın yüzü değişiyor.

"Hocam, biraz bekleyelim mi? Kuzenimin kızı aşıdan sonra iki gün ateşler içinde yandı. Bir de aynı gün üç iğne... Bu kadar küçük bir bebek için çok gibi geliyor." Bir an duraksıyor. "Size güvenmediğimden değil. Ama bu işin içinde firmalar var, onların derdi para."

Emrah aşı karşıtı değil; hastanede yapılan hepatit B dozuna itiraz etmemiş. Yalnız emin değil ve acele etmek istemiyor.

Dr. Ferda'nın önünde birkaç yol var. Sayıları sıralayabilir. Kararı tamamen Emrah'a bırakabilir. Ya da başka bir şey deneyebilir. Saat ilerliyor; kapıda iki bebek daha bekliyor.

Soru

İnsanlar ulaşabildikleri bir aşıyı neden erteler ya da reddeder, ve kararsız biriyle yapılan konuşmanın hangi biçiminin işe yaradığına dair elimizde ne kadar kanıt var?

Nasıl işler

Otizm iddiası dersinde tek bir iddianın nasıl çürütüldüğünü izledik. Emrah'ın durumu başka bir yerden bakmayı gerektiriyor: ortada çürütülecek tek bir iddia yok, bir duraksama var.

Tanımdaki "erişilebilir olduğu hâlde" ifadesi önemli. Aşının hiç ulaşmadığı bir köydeki aşısız çocuk bu tanıma girmez; o bir erişim sorunudur. SAGE grubu kararsızlığı üç etkenle açıkladı. Güven, aşının etkili ve güvenli olduğuna, onu sunan sisteme ve karar verenlerin niyetine duyulan güvendir. Rehavet, hastalığın riskini düşük görmektir: aşının gerekli olmadığı duygusu. Kolaylık ise aşıya fiziksel olarak ulaşmanın, parasının, saatinin, dilinin ve anlaşılırlığının bir engel olup olmadığıdır.

Betsch ve arkadaşları 2018'de bu modeli beşe genişletti. Kolaylık yerine daha geniş bir kavram koydular: kısıtlar, yani yapısal ve psikolojik engeller. İki yeni bileşen eklediler. Hesaplama, kişinin karar vermeden önce kapsamlı bilgi araması ve riskleri tartma eğilimidir. Toplumsal sorumluluk ise aşıyla başkalarını, örneğin aşılanamayacak kadar küçük bebekleri ya da tedavi gören bir hastayı da koruma isteğidir.

Emrah'ın cümlelerini bu beş başlığa yerleştirmek mümkün. "Firmaların derdi para" bir güven sorusu. "Bu kadar küçük bebek için çok" yan etki kaygısı ve hesaplama. Kuzeninin kızının ateşi ise risk algısı dersinde Rıza'nın grip aşısı kararında gördüğümüz düzeneğe benziyor: tek, canlı bir anı istatistikten ağır basar.

Kararsızlığı besleyen kaynaklardan biri aşının kendi başarısıdır. Emrah hiç kızamıklı ya da difteriden ölen bir çocuk görmedi; çünkü onun kuşağında bu hastalıklar seyrekleşti. Görünmeyen bir hastalık rehaveti, görünen bir yan etki kaygıyı büyütür. Kurumlara ve ilaç endüstrisine güvensizlik ikinci kaynaktır. Komplo anlatısının yapısı dersindeki Rıza da gizlenen kötü sonuçları hatırlatmıştı; bu güvensizliğin bazen gerçek skandallardan beslendiğini kabul etmek konuşmayı kolaylaştırır. Bilgi ortamı üçüncüsüdür: Aşı nasıl onaylanır dersindeki "bir yılda çıktı" kaygısı gibi sorular, cevabı yokmuş gibi dolaşır.

Konuşma tarafında araştırmalar önce hekimin öneriyi nasıl açtığına baktı.

Bu, ortak karar verme dersindeki seçenek konuşmasıyla çelişiyor gibi görünebilir. Fark şurada: ortak karar, kanıtın iki yolu da makul gösterdiği tercihe duyarlı kararlar için en uygun yoldur. Çocukluk aşıları için kanıt tek yönü güçlü biçimde destekler; hekimin bunu açıkça söylemesi bilgi saklamamaktır. Saygı, itiraz geldiğinde başlar.

İtiraz geldiğinde araştırmaların öne çıkardığı yaklaşımlardan biri şudur:

Yakınınla yanlış bilgi konuşmak dersinde kişiyle konuşmak, ortak değeri adlandırmak ve küçük bir adım önermek gibi ilkeleri gördün. Motivasyonel görüşme bu ilkeleri bir sağlık çalışanının odasına taşır. "Ateş sizi korkutmuş, anlıyorum. En çok neyden endişe ediyorsunuz?" diye sormak, sayılara geçmeden önce kaygının adını koyar.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Opel ve arkadaşları 2013'te 16 hekimin 9 muayenehanedeki 111 aşı konuşmasını inceledi; konuşmaların yarısında kararsız bir ebeveyn vardı. Hekimlerin yüzde 74'ü öneriyi varsayımsal biçimde açtı. Katılımcı biçimde açılan konuşmalarda direnç olasılığı yaklaşık 17,5 kat yüksekti, ama güven aralığının 1,2'den 253,5'e uzanması bu tahminin ne kadar belirsiz olduğunu gösteriyor. Direnç gösteren ebeveynlerde hekimlerin yarısı önerisini sürdürdü; bunların yüzde 47'si sonunda kabul etti.

Aynı ekibin 2025 denemesinde 937 ebeveyn-çocuk çifti vardı. Zamanında aşılı olma oranı eğitim alan kliniklerde yüzde 22,2, ötekilerde yüzde 18,2 idi; ayarlamalardan sonra fark anlamlı değildi.

PromoVac'ta 1.140 aile görüşmeye alındı, 1.249 aile karşılaştırma grubundaydı. Aşılama oranındaki artış 3 ayda 3,2, 5 ayda 4,9, 7 ayda 7,3 yüzde puandı.

Türkiye'de Yörük ve Güler bir eğitim hastanesine başvuran 370 annede kararsızlığı yüzde 13,8, reddi yüzde 4,8 buldu. Sosyal medyada aşı karşıtı grupları izleyenlerde kararsızlık yaklaşık üç kat, aşı içeriğinden (alüminyum, cıva, domuz jelatini) kaygı duyanlarda da benzer biçimde yüksekti. Tek bir hastanenin örneklemi olduğu için bu oran ülkeyi temsil etmez.

Herkes için aynı mı?

Kararsızlık zamana, yere ve aşıya göre değişir; aynı kişi çocuğunun kızamık aşısına evet derken kendi grip aşısını erteleyebilir. İlk çocuğunu kucağına alan bir ebeveynin kaygısı, üçüncü çocuğunu aşılatan bir ebeveyninkinden farklı olabilir. Gebelikte önerilen aşılarda kaygı iki kişilik taşınır. Kısıtlar sosyoekonomik farkın en görünür yüzüdür: vardiyalı çalışan, ASM'nin açık olduğu saatte işten çıkamayan, sık taşınan ya da Türkçeyi iyi konuşamayan bir aile kararsız olmadan da aşıyı kaçırabilir. Brewer ve arkadaşlarının derlemesine göre hatırlatmalar ve engelleri azaltan düzenlemeler, düşünceyi değiştirmeye çalışan müdahalelerden çok daha tutarlı biçimde işe yarıyor.

Ülkeler de farklı yollar seçiyor. Vaz ve arkadaşları 29 Avrupa ülkesine baktı; zorunlu aşılaması olan ülkelerde kızamık aşısı kapsaması ortalama 3,71, boğmacada 2,14 yüzde puan daha yüksekti. Kızamık sıklığındaki düşüş yalnız tıbbi olmayan muafiyete izin vermeyen ülkelerde görüldü. Zorunluluğun güveni zedeleyip zedelemediği ise gözlemsel verilerle yanıtlanabilen bir soru değil; ülkeler bu dengeyi kendi hukukuna ve kültürüne göre kuruyor.

Ne zaman hekime?

Bir aşıyı ertelemeyi düşünüyorsan bu kararı aile hekiminle konuşarak ver; erteleme takvimden düşmek değil, yeniden planlanması gereken bir tarihtir. Çocuğun önceki bir dozdan sonra beklenenden ağır bir tepki gösterdiyse, örneğin saatlerce durmayan ağlama, nöbet ya da gevşeyip tepkisizleşme olduysa, bir sonraki dozdan önce bunu mutlaka anlat. Aşıdan sonraki dakikalarda dudak ve dilde şişme ya da hırıltılı soluk başlarsa vakit kaybetmeden 112'yi çağır; Bu tablonun işaretlerini Aşı nasıl çalışır? dersi tek tek sıralamıştı. Aşısız bir çocukta ateşle birlikte yayılan bir döküntü belirirse, sağlık kuruluşuna gitmeden önce telefonla haber ver: bekleme salonundaki bebekler de henüz aşısız olabilir.

Kendi hayatında

Emrah'ın sorusu aslında herkesin sorusu. Kararsızlık başkasına özgü bir kusur değil; hepimiz bir aşı, bir ilaç ya da bir ameliyat karşısında farklı derecelerde duraksarız. Kendi duraksamanı tanımak, başkasınınkini dinlemeyi kolaylaştırır. Rıza'nın grip aşısını reddetmesi de açık bir karardı; onu ikna edilecek bir hata olarak değil, gerekçeleri olan bir seçim olarak düşünmek, ailede konuşmanın tonunu değiştirir.

Kapanış

1. Aşı kararsızlığı, aşı erişilebilir olduğu hâlde onu geciktirmek ya da reddetmektir; tam kabul ile ret arasında geniş bir yelpazedir ve güven, rehavet, kısıtlar, hesaplama ve toplumsal sorumluluk gibi bileşenlerle açıklanır.
2. Kanıt, hekimin öneriyi olağan adım olarak sunmasının ve itiraz gelince dinlemeye geçmesinin umut verici olduğunu, ama tek bir konuşma biçiminin kararsızlığı çözdüğüne dair kesin bir deney sonucu olmadığını gösteriyor.
3. Kaygıyı dinlemeden verilen bilgi sınırlı etki yapar; endişeyi ciddiye almak, kararın kişiye ait olduğunu kabul etmek ve erişim engellerini kaldırmak konuşmanın asıl parçasıdır.

Beş soru

1. SAGE tanımına göre aşının hiç ulaşmadığı bir köydeki aşısız çocuk neden aşı kararsızlığı örneği sayılmaz?
2. Betsch ve arkadaşlarının modeli SAGE'in üç bileşenine hangi iki yeni bileşeni ekledi?
3. Varsayımsal öneri ile katılımcı öneri arasındaki fark nedir ve Opel'in 2013 bulgusu neden temkinle okunmalı?
4. Nyhan ve arkadaşlarının deneyinde otizm iddiasını çürüten mesaj aşıya en olumsuz bakan ebeveynlerde ne yaptı?
5. Vaz ve arkadaşlarına göre zorunlu aşılama kızamık sıklığındaki düşüşle hangi koşulda ilişkiliydi?

Yanıtlar

Tanımın şartı aşılama hizmetinin erişilebilir olmasıdır. Aşı ulaşmıyorsa sorun kararsızlık değil erişimdir; çözümü de konuşma değil hizmettir.

Hesaplama, yani karar vermeden önce kapsamlı bilgi arama ve riskleri tartma eğilimi ile toplumsal sorumluluk, yani aşıyla başkalarını da koruma isteği. Ayrıca kolaylığı daha geniş bir kavram olan kısıtlarla değiştirdi.

Varsayımsal öneri aşıyı yapılacak olağan adım olarak sunar, katılımcı öneri ebeveyne ne yapmak istediğini sorar. Opel'in çalışması gözlemseldi, yalnız 111 konuşmayı kapsıyordu ve güven aralığı çok genişti; hekimler kararsız ebeveyne baştan farklı bir biçimle yaklaşmış olabilir.

Yanlış inancı azalttı, ama bu ebeveynlerde gelecekteki bir çocuğu aşılatma niyetini düşürdü. Yine de Swire-Thompson ve arkadaşlarının derlemesine göre böyle geri tepme etkileri güvenilir biçimde yinelenmiyor.

Kızamık sıklığındaki düşüş yalnız tıbbi olmayan muafiyete izin vermeyen ülkelerde görüldü. Kapsama artışı ise zorunluluğu olan ülkelerin genelinde vardı.

Sonraki derse köprü

Emrah'ın kararı tek bir evin, tek bir bebeğin kararı. Ama bu tür ertelemeler toplandığında bir mahallenin, bir ilin kapsama oranına dönüşür. 39.10'da, Kızamığın dönüşü dersinde, aşılama oranı düştüğünde gerçek ülkelerde ve şehirlerde neler yaşandığını örnekleriyle izleyeceksin.