Otizm iddiası

Bir an

Çarşamba sabahı, Eskişehir'de bir üniversite hastanesinin çocuk nörolojisi polikliniği. Yekta on beş yaşında, lise birinci sınıfta. Üç yaşında otizm tanısı almış; yılda bir kez Dr. Ayla Ekinci'nin kontrolüne geliyor. Bu kez annesi Şeyma yalnız gelmemiş: kucağında on sekiz aylık Lina var.

Muayene bitince Şeyma çantasından Lina'nın aşı kartını çıkarıyor. On ikinci ayın KKK kutusu boş. «Hocam, açık konuşayım. Yekta da on iki aylıkken bu aşıyı oldu, birkaç ay sonra konuşmayı bıraktı. Herkes tesadüf diyor. Ama ben oradaydım.» Sesinde öfke yok, yorgunluk var.

Yekta telefonundan başını kaldırıyor. «Anne, ben aşı yüzünden olmadım.» Bir an duruyor, kelimeyi seçiyor. «Ben böyleyim. Bunu bir kaza gibi anlatınca, ben de bir kazaymışım gibi oluyor.»

Dr. Ekinci ikisine de bakıyor. «Şeyma Hanım'ın gördüğü şey gerçek,» diyor. «Soru, o sıranın neyi gösterdiği.»

Şeyma kartı çantaya koyuyor; fermuarı kapatmıyor.

Soru

Annenin gözlemi gerçekken, yüz binlerce çocuğu izleyen çalışmalar KKK aşısı ile otizm arasındaki bağı neden desteklemiyor ve iddia bu kanıta rağmen neden yaşamaya devam ediyor?

Nasıl işler

İddianın çekirdeği basit: çocuk KKK aşısını olur, birkaç ay içinde ailesi sözcüklerinin azaldığını fark eder, sonra otizm tanısı gelir. Sıra gerçektir ve inandırıcılığı buradan gelir.

Sıranın neden bu kadar sık yaşandığını gelişim takvimi açıklar. Ozonoff ve arkadaşları, sonradan otizm tanısı alan 25 bebeği ve tipik gelişen 25 bebeği 6, 12, 18, 24 ve 36. aylarda videoya alıp değerlendirdi. Altıncı ayda iki grup yüze bakmada, paylaşılan gülümsemede ve başkasına yönelik seslerde birbirine çok benziyordu; sonradan tanı alanlarda bu davranışlar zamanla azaldı ve fark çoğu ölçüde 12. ayda anlamlı hâle geldi. Türkiye'de KKK'nın ilk dozu tam bu dönemde, on ikinci ayda yapılıyor. Her yıl aşılanan yüz binlerce çocuğun bir kısmında belirtiler, aşı olsun olmasın, bu aylarda görünür olacaktır. Neden işe yarıyor gibi görünür? dersinde adı konan post hoc yanılgısı burada bir ailenin en ağır sorusuna bağlanıyor: sonra gelen, sebep sanılıyor.

Ozonoff'un çalışmasının ikinci bulgusu aile gözlemi üzerine. Tekrarlı ölçümler bebeklerin çoğunda beceri kaybı gösterdiği hâlde ailelerin çoğu bir gerileme bildirmedi. Yani ailenin hatırladığı başlangıç, kayıtlı başlangıçla örtüşmeyebilir. Aşı günü ise karta yazılmış, kolay hatırlanan bir işarettir.

Geri çekilen makale dersinde anlatılan 1998 vaka serisi bu sırayı bir mekanizmayla sundu ve sonra geri çekildi. Ama soru sorulmaya değerdi. Bir sıranın tesadüf mü neden mi olduğunu ayırmanın yolu, aşılı ve aşısız çok sayıda çocuğu karşılaştırmak, tanıların aşıdan sonraki haftalarda kümelenip kümelenmediğine bakmaktır.

İddia zamanla biçim değiştirdi. KKK'dan sonra suç, bazı aşılarda koruyucu olarak kullanılan, etil cıva içeren timerosale yüklendi; o da desteklenmeyince «çok fazla aşı bağışıklığı yorar» fikri öne çıktı. Sonuncusunu aşının işleyişini anlatan ders, Gerber ve Offit ile Glanz ve arkadaşlarının çalışmalarıyla ele aldı.

Tanılardaki artış da iddiaya yakıt oldu: «Eskiden bu kadar otizm yoktu.» Oysa tanının kendisi değişti.

Otizmin kökenleri hakkında en sağlam bilgi genetikten geliyor. Çok genli özellikler dersinde tanımlanan kalıtılabilirlik, bir nüfustaki farkların ne kadarının genetik farklarla açıklandığını söyler; tek bir çocuğun otizminin yüzde kaçının genden geldiğini söylemez. Gebelik ve doğum dönemine ait bazı etkenler de otizmle ilişkili bulunuyor; bunlar bir anne babanın kusuru diye okunamaz.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Madsen ve arkadaşlarının kohortunda 537.303 çocuk vardı; 440.655'i, yüzde 82'si, KKK olmuştu. 316 çocukta otizm, 422 çocukta başka bir otizm spektrum tanısı kayıtlıydı. Karıştırıcılar hesaba katıldığında aşılı çocukların göreli riski otizm için 0,92, öteki spektrum tanıları için 0,83'tü ve her iki tahminin belirsizlik payı 1'i de kapsıyordu. Aşının yapıldığı yaş ve aşıdan bu yana geçen süre de tanıyla ilişkili değildi. Hviid ve arkadaşlarının kohortu yaklaşık beş milyon kişi-yıllık izlemde 6.517 otizm tanısı topladı.

Taylor ve arkadaşlarının meta-analizi beş kohorttaki 1.256.407 çocuğu ve beş vaka-kontrol çalışmasındaki 9.920 çocuğu birleştirdi. Kohort verisinde KKK için birleşik olasılık oranı 0,84, timerosal için 1,00 çıktı.

Jain ve arkadaşlarının 95.727 çocuğundan 1.929'unun ağabeyi ya da ablası otizmliydi ve bu çocukların yüzde 6,9'u otizm tanısı aldı; kardeşi otizmli olmayanlarda oran yüzde 0,9'du. Beş yaşına kadar en az bir doz KKK olanlar, kardeşi otizmli olmayanlarda yüzde 92, kardeşi otizmli olanlarda yüzde 86'ydı.

Shattuck'ın 2006'da incelediği ABD özel eğitim kayıtlarında otizm sıklığı 1994'ten 2003'e binde 0,6'dan binde 3,1'e çıktı; aynı dönemde zihinsel gerilik binde 2,8, öğrenme güçlüğü binde 8,3 azaldı. Hansen ve arkadaşları Danimarka'daki artışın yüzde 60'ını kayıt pratiğindeki değişikliğe bağladı; bu tahminin belirsizlik payı yüzde 33'ten yüzde 87'ye uzanıyor. Bai ve arkadaşlarının beş ülkesi 2.001.631 çocuğu ve 22.156 otizm tanısını kapsıyordu; ülke tahminlerinin ortancası yüzde 80,8, en düşüğü Finlandiya'da yüzde 50,9'du.

İddianın bedeli de sayılarla okunuyor. Torracinta ve arkadaşlarının aktardığına göre Birleşik Krallık'ta KKK'nın ilk dozunu alan çocukların payı 1995'te yüzde 95 iken 2003'te yüzde 80 dolaylarına indi, yüzde 90'a ancak 2011'de dönebildi; kızamık vakaları 2007'den itibaren hızla arttı.

Herkes için aynı mı?

Kaygının ağırlığı en çok, zaten otizmli bir çocuğu olan ailelere biniyor: Jain ve arkadaşlarının verisinde kardeşi otizmli çocuklar iki yaşında da beş yaşında da daha az aşılanmıştı. Bu ailelerde küçük kardeşin otizm olasılığı gerçekten daha yüksek; bu yüzden küçük kardeşte belirti görülürse onun aşıya bağlanma olasılığı da yüksek. Aynı ailede iki çocukta otizm görülmesi, aşıdan çok paylaşılan genlerin izini taşır.

Gebelik ve doğum etkenleri de herkese aynı ölçüde dokunmuyor. Modabbernia ve arkadaşlarının 2017 derlemesine göre anne babanın ileri yaşı ve doğumda oksijensiz kalmayla ilişkili güçlükler otizmle daha tutarlı biçimde ilişkili; annede obezite, diyabet ve sezaryenle ilişki daha zayıf ama anlamlı. Aynı derleme aşılamayı, timerosali ve annenin sigara içmesini ilişkisiz bulunanlar arasında sayıyor. Bunlar nedensellik kanıtı değil, suçlu aramaya da yaramaz.

Ne zaman hekime?

Çocuğunun daha önce kullandığı kelimeleri bıraktığını, adına dönmediğini, gülümsemeye karşılık vermediğini ya da seninle aynı şeye bakmayı azalttığını fark edersen, yaşı kaç olursa olsun ve bir aşıyla aynı haftaya denk gelse bile bunu aile hekimine götür. Amaç suçlu bulmak değil, çocuğun desteğe erken ulaşmasıdır. Ailede otizmli bir çocuk varsa bunu küçük kardeşin hekimine söyle. Aşıyı ertelemeyi düşünüyorsan kararı bir konuşmadan sonra ver; Şeyma'nın yaptığı gibi kartı hekime götürmek, çekmecede bekletmekten daha çok şey öğretir. Aşıdan sonraki günlerde düşmeyen yüksek ateş ya da bir nöbet hekimle değerlendirilmeli. Aşıdan dakikalar sonra dudakları ve yüzü şişen, hırıltıyla soluyan bir çocuk, aşının işleyişini anlatan dersteki alarm tablosudur: 112.

Kendi hayatında

Bu iddia çoğunlukla bir makaleyle değil, bir hikâyeyle gelir: komşunun çocuğu, bir videoda konuşan bir anne. Anlatan kişi büyük olasılıkla gerçekten bir şey görmüştür; daha işe yarar soru, gördüğü sıranın başka hangi açıklamaları olduğudur.

İddianın neden ölmediğini komplo anlatısının yapısını anlatan ders açıklıyor. Karşı kanıtın da plana dahil edildiği çürütülemez bir anlatıya aşı-otizm iddiası kolayca oturur: «Danimarka verisini de onlar düzenledi» denebilir. Geri çekmenin iddiaya neden yetişemediğini, yani damgasız dolaşan kopyaları ve geri çekmeyi anmayan atıfları ise geri çekilen makale dersi anlattı. Kanıt gerekir ama yetmez; korkunun da konuşulması gerekir.

Bir de dil var. Yekta'nın itirazının hatırlattığı gibi, otizmi bir aşının «verdiği hasar» diye anlatmak otizmli insanları bir kazanın sonucuna indirger; odada otizmli biri de olabilir.

Kapanış

1. KKK'dan sonra otizm belirtilerinin fark edilmesi gerçek bir sıradır ama bir neden ilişkisi değildir: belirtiler aşının yapıldığı aylarda belirginleşir ve ülke çapında yüz binlerce çocuğu kapsayan kayıt çalışmaları, kardeşi otizmli çocuklar dahil, aşıyla bir artış göstermedi.
2. İddia KKK'dan timerosale, oradan aşı yüküne kaydı; timerosal çıkarıldıktan sonra otizm kayıtları artmayı sürdürdü ve kayıtlardaki artışın büyük kısmı tanının ve kayıt pratiğinin değişmesiyle açıklanıyor.
3. Otizmin kökeninde en büyük pay genetiğe ait; iddianın bedeli ise düşen aşılanma oranları ve geri dönen kızamıkla ödendi, en ağır biçimde de kaygısı en büyük ailelerde.

Beş soru

1. Ozonoff ve arkadaşlarının bebek izlemi, KKK ile otizm belirtileri arasındaki zamansal çakışmayı nasıl açıklıyor?
2. Hviid ve arkadaşlarının 2019 kohortu, «aşı genel olarak riski artırıyor mu?» sorusunun ötesinde hangi soruları sınadı?
3. Jain ve arkadaşlarının verisinde kardeşi otizmli çocukların daha az aşılanmış olması neden önemli bir ayrıntı?
4. Schechter ve Grether'in Kaliforniya verisi, timerosal iddiasının hangi öngörüsünü sınadı?
5. Tanı ikamesi otizm tanılarındaki artışı nasıl açıklıyor ve bu açıklama neden artışın tamamını kapsamıyor?

Yanıtlar

Sonradan otizm tanısı alan bebekler altıncı ayda ötekilerden ayrılmıyordu; yüze bakma, paylaşılan gülümseme ve seslenme zamanla azaldı ve fark çoğu ölçüde on ikinci ayda belirginleşti. KKK da bu dönemde yapıldığı için belirtilerin aşıdan sonra fark edilmesi, aşıdan bağımsız olarak beklenen bir sıradır.

Kardeşi otizmli olanlar ve başka risk etkenleri taşıyanlar gibi «yatkın» sayılan alt gruplarda aşının riski artırıp artırmadığını ve aşıdan sonraki belirli dönemlerde tanıların kümelenip kümelenmediğini ayrıca inceledi.

Kaygının bu ailelerde davranışa dönüştüğünü gösteriyor: otizm olasılığı en yüksek küçük kardeşler en az aşılanmıştı, yine de bu grupta KKK ile bir artış bulunmadı.

Timerosal başlıca nedense, aşılardan çıkarılmasından sonra yeni otizm kayıtlarının azalması gerekirdi. Kaliforniya'da 3–5 yaş arası kayıtlı otizm sıklığı, timerosal çıkarıldıktan sonra da 2007'ye kadar her çeyrek yılda arttı.

Eskiden zihinsel gerilik ya da öğrenme güçlüğüyle kaydedilen çocuklar, ölçütler genişleyince otizm tanısıyla kaydedilmeye başlandı; Shattuck'ın verisinde otizm artarken o kategoriler azaldı. Danimarka'da kayıt pratiği artışın çoğunu açıklıyor, ama tahminin belirsizlik payı geniş ve geri kalan kısım için başka açıklamalar araştırılıyor.

Sonraki derse köprü

Şeyma'nın çantası koridorda da açık. Onun yaşadığı aşı karşıtlığı değil: bir yanda oğlunun sesi, öbür yanda kendi hafızası var. Sıradaki derste aşı kararsızlığı ele alınıyor: bir aileyi «belki sonra» noktasında tutan nedenler neler ve o noktadaki biriyle nasıl konuşulur.