Erişkin aşıları

Bir an

Kasımın ikinci salısı, akşamüstü. Sevgül tansiyon kontrolü için aile sağlığı merkezinde; çantasında üç aylık ölçüm defteri ve katlanmış küçük bir kâğıt var. Kâğıdı bir ay önce, Dr. Aylin kayınvalidesine grip ve zatürre aşısını anlatırken yazmıştı. Aklındaki soru basitti: "Peki benim aşılarım ne durumda?"

Ölçümden sonra kâğıdı uzatıyor. Beş satır: "Tetanoz en son ne zaman? Grip aşısı bana da gerekir mi, şekerim ve tansiyonum sayılır mı? Zatürre aşısı yalnız yaşlılara mı? Gülay zona aşısından söz etti, o nedir? Defne'ye HPV aşısı için geç mi?"

Dr. Aylin ekrandaki kaydı açıyor. Son tetanoz-difteri aşısı on dört yıl önce işlenmiş; grip ve pnömokok satırları boş. "İlkinin cevabı belli," diyor. "Ötekiler için önce kimin neyi önerdiğine, sonra neyin burada ücretsiz yapıldığına birlikte bakalım." Rıza'nın aynı odadan grip aşısına "hayır" diyerek çıktığı gün aklında; o karar hâlâ Rıza'nın.

Soru

Bir erişkine hangi aşılar, kaç yaşından itibaren ve neden önerilir; Türkiye'de bunlardan hangileri ücretsiz ya da reçeteyle karşılanır ve öneriler kurumdan kuruma neden farklıdır?

Nasıl işler

Çocukluk takvimi tek bir kartta toplanır; erişkin aşılarının gerekçesi ise üç ayrı yerden gelir. Birincisi azalan korumadır: tetanoz ve difteriye karşı çocuklukta kurulan bağışıklık yıllar içinde zayıflar ve rapel dozla tazelenir. İkincisi yaşla artan risktir: zona ve pnömokok hastalığı ileri yaşta hem sıklaşır hem ağırlaşır. Üçüncüsü kişiye özgü risktir: kronik hastalık, gebelik, meslek ya da bağışıklığı baskılayan bir tedavi.

Grip aşısı her yıl yapılır, çünkü virüs her yıl değişir. Bakanlığın grip sayfasına göre koruma aşıdan yaklaşık iki hafta sonra başlar ve en uygun zaman ekim ile kasımdır. Bakanlık aşı portalı ağır seyir için yüksek risk gruplarını şöyle sayar: 65 yaş ve üstü, astım, diyabet ve kalp hastalığı gibi kronik hastalığı olanlar, gebeler ve beş yaşından küçük çocuklar. DSÖ'nün 2025 bilgi notu buna sağlık çalışanlarını ekler. Yaşlıda aşının gençteki kadar tutmayıp yine de neden önerildiğini bağışıklık yaşlanması dersinde, Hatice Nine'nin itirazıyla konuştuk; DSÖ de aşının yaşlıda hastalığı hafiflettiğini, komplikasyon ve ölüm olasılığını azalttığını yazar.

Pnömokok aşısının iki türü vardır. Aşı türleri dersinde gördüğün ayrım burada işe yarar: konjuge pnömokok aşısı polisakkariti bir taşıyıcı proteine bağlayarak T hücrelerini devreye sokar ve bellek bırakır; polisakkarit pnömokok aşısı daha çok bakteri tipini kapsar ama bu yardım olmadan çalışır. Bakanlık 65 yaş ve üstündekilere iki doz pnömokok aşısı öneriyor. Kronik kalp, akciğer, böbrek ya da karaciğer hastalığı, diyabet ve bağışıklığı baskılayan durumlar da riski artıranlar arasında sayılıyor.

Zona, suçiçeği virüsünün sinir köklerinde yıllarca sessiz kalıp yeniden uyanmasıdır. Genellikle bedenin bir yanında, bir şerit boyunca ağrılı bir döküntü yapar.

Zona aşısının iki türü kullanıldı. Canlı zona aşısı zayıflatılmış virüs içerir. Rekombinant zona aşısı ise virüsün tek bir proteinini bir adjuvanla birlikte verir; bağışıklık yaşlanması dersinde etkinlik sayılarını gördüğün aşı budur. Bugünkü kılavuzlar rekombinant aşıyı iki doz olarak öneriyor.

Tetanoz insandan insana bulaşmaz; bakteri topraktan, tozdan bir yaraya girer. Bu yüzden aşı dışında koruyan bir şey yoktur. Bakanlığa göre kaydı olmayan erişkine üç doz erişkin tipi tetanoz-difteri (Td) aşısı yapılır, seriyi tamamlamış herkese de on yılda bir Td önerilir. Gebelikte boğmaca bileşeni de eklenir: boğmaca içeren Tdab aşısının amacı annenin antikorlarını bebeğe geçirmek ve bebeği kendi aşılarını olana kadar korumaktır.

HPV aşısının erişkindeki yeri bir yaş sınırına bağlıdır: kılavuzlar rutin öneriyi yirmili yaşların ortasına kadar yapar, sonrasını kişisel karara bırakır. Hepatit B aşısı ise erişkinde çoğunlukla risk grubuna göre konuşulur.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kawai ve arkadaşlarının derlemesine göre Kuzey Amerika, Avrupa ve Asya-Pasifik'te her yıl bin kişiden 3 ile 5'i zona geçiriyor. Zona sonrası nevralji riski çalışmanın tasarımına ve yaş dağılımına göre yüzde 5 ile yüzde 30'un üzeri arasında değişiyor; bu ağrıyı yaşayanların yüzde 30'undan fazlasında ağrı bir yıldan uzun sürüyor.

Aşıların farkı da sayılarda. Canlı aşı denemesinde zona sıklığı yaklaşık yarıya indi. Rekombinant aşının yetmiş yaş üstündeki birleşik analizinde, bağışıklık yaşlanması dersinde kartı açılan Cunningham ve arkadaşlarının makalesine göre, zona sonrası nevraljiye karşı etkinlik yüzde 88,8'di.

İngiltere'de gebelikte boğmaca programının ilk yılında aşılanma oranı yüzde 64'tü; 2013'ün ilk dokuz ayında üç aylıktan küçük bebeklerde doğrulanmış boğmaca vakası bir önceki yılın aynı dönemine göre yüzde 78 azaldı.

Cochrane derlemesindeki 0,26 olasılık oranı, ağır pnömokok hastalığı olasılığının aşılananlarda kabaca dörtte birine indiğini gösterir.

Herkes için aynı mı?

Yaş sınırları kurumdan kuruma kayar. Bakanlık pnömokok aşısını 65 yaşa bağlarken EKMUD ve CDC elli yaşı eşik alıyor; Sevgül 54 yaşında olduğu için bu fark tam onun sorusunun ortasına düşüyor. Kronik hastalıkta her tanı aynı sayılmaz: EKMUD'un 19–49 yaş için saydığı pnömokok risk listesi kronik kalp hastalıklarını alırken hipertansiyonu açıkça dışarıda bırakıyor; prediyabetin tek başına bir risk grubu sayılıp sayılmadığı da hekimin değerlendirmesine kalır. Gebelikte de fark var: Bakanlık hiç aşılanmamış gebede Tdab dozunu 18–24. haftalara koyarken EKMUD ve CDC 27–36. haftaları öneriyor; hangi şemanın uygulanacağını gebeliği izleyen hekim belirler. EKMUD bağışıklığı baskılanmış kişilere rekombinant zona aşısını 18 yaştan itibaren öneriyor. Ücretsiz program dışındaki bir aşı ise bedelini ödeyemeyen için fiilen erişilemez kalır.

Ne zaman hekime?

Derin, kirli ya da toprağa değmiş bir yara aldıysan ve son tetanoz aşının üzerinden beş yıldan fazla geçtiyse ya da tarihi bilmiyorsan, yarayı temizledikten sonra o gün aile hekimine ya da acil servise git; CDC temiz, küçük yaralarda on yıl, ötekilerde beş yıl sınırını kullanıyor. Yaradan günler sonra çenede kasılma, yutkunurken zorlanma ya da kaslarda kendiliğinden gelen kramplar başlarsa, Bakanlığın saydığı tetanos işaretleridir ve 112 aranır. Zonada döküntü yüzde, alnında ya da göz çevresindeyse beklemeden muayene ol; CDC yüzdeki zonanın gözü tutup görme kaybına yol açabileceğini yazıyor. Aşıdan sonraki dakikalarda yüzde şişme, hırıltılı solunum ya da bayılma hissi aşı nasıl çalışır dersinde anlatılan ciddi alerjik tepkinin işaretleridir; o durumda 112 çağrılır.

Kendi hayatında

Sevgül'ün beş satırından yalnız tetanoz o gün kesin bir cevap aldı. Grip aşısının onun için ücretsiz olup olmadığı, hipertansiyonu ve prediyabeti için bir sağlık raporu düzenlenip düzenlenmeyeceğine bağlı; Bakanlığın grip sayfası bedeli kronik hastalığı belirten rapora ve hekim reçetesine bağlıyor. Konjuge pnömokok aşısı 65 yaşa kadar programda değil ama EKMUD elli yaştan öneriyor; zona aşısı da öyle. Bunların nasıl bulunduğu ve ne tuttuğu Bakanlığın sayfasında yazmıyor; Dr. Aylin'e sorulacak. Defne'nin HPV sorusu ise Defne'nin kendi sorusu: 28 yaşında, EKMUD'un rutin önerdiği yaşın biraz üstünde. Kararı o verecek.

Kapanış

1. Erişkin aşılarının üç gerekçesi var: azalan koruma (on yılda bir Td), yaşla artan risk (zona, pnömokok) ve kişiye özgü risk (kronik hastalık, gebelik, meslek, bağışıklığın baskılanması); grip aşısı her yıl yenilenir.
2. Öneriler kurumdan kuruma değişir: Bakanlık pnömokokta 65 yaşı esas alırken EKMUD ve CDC elli yaşı alıyor; rekombinant zona aşısı elli yaştan iki doz öneriliyor, HPV aşısının rutin önerisi yirmili yaşların ortasında bitiyor.
3. Önerilmek ile ücretsiz olmak aynı şey değil: Türkiye'de Td, 65 yaş üstüne konjuge pnömokok, risk gruplarına hepatit B ücretsiz; grip aşısı belirli gruplarda karşılanır; zona ve HPV aşıları ulusal kartta yok, erişimi aile hekimine sorulur.

Beş soru

1. Tetanozda aşının neden tek koruma yolu olduğunu ve neden on yılda bir tekrarlandığını açıkla.
2. Canlı zona aşısı denemesinde zona sıklığı ile zona sonrası nevralji farklı oranlarda azaldı; bu fark neyi düşündürür?
3. Polisakkarit pnömokok aşısı ağır pnömokok hastalığını belirgin biçimde azaltırken her nedenden zatürrede neden aynı netlikte bir düşüş görülmedi?
4. Gebelikte yapılan boğmaca aşısı, henüz aşı olamayacak kadar küçük bir bebeği nasıl korur?
5. Bakanlığın, EKMUD'un ve CDC'nin pnömokok önerileri arasındaki yaş farkı, 54 yaşındaki biri için hangi soruyu doğurur?

Yanıtlar

Tetanoza yol açan bakteri yaraya kişiden değil topraktan ve tozdan bulaşır; bu yüzden etraftakilerin aşılı olması aşısız birini korumaz. Çocukluktaki bağışıklık yıllar içinde azaldığı için Bakanlık on yılda bir Td öneriyor.

Aşı zona sıklığını yüzde 51,3 azaltırken zona sonrası nevraljiyi yüzde 66,5 azalttı. Aşıya rağmen zona geçirenlerde hastalık daha hafif seyredip uzun süreli ağrıya daha az dönüşüyor olabilir; hastalık yükündeki düşüş de bunu destekler.

Aşı yalnız içerdiği pnömokok tiplerine karşı korur. Zatürreye virüsler, başka bakteriler ve aşıda olmayan tipler de yol açar; aşının etkisi bu büyük toplamın içinde seçilemeyebilir.

Annenin aşıya karşı ürettiği antikorlar plasentadan bebeğe geçer ve bebek kendi aşılarını olana kadar onu korur. İngiltere'de bu yolla üç aylıktan küçük bebeklerde aşı etkinliği yüzde 91 bulundu; annenin kendisinin boğmaca geçirme olasılığının azalması da katkı yapmış olabilir.

Bakanlığın ücretsiz konjuge aşısı 65 yaşa bağlı; EKMUD ve CDC ise elli yaştan öneriyor. 54 yaşındaki biri için soru, önerilen aşının burada hangi bedelle yapıldığı ve kendi kronik hastalığının risk grubuna girip girmediğidir; ikisini de aile hekimi cevaplar.

Sonraki derse köprü

Kapıdan çıkarken Sevgül'ün aklına kâğıtta olmayan bir soru geliyor: "Aşıdan sonra kolum şişerse, ateşim çıkarsa, bunu kime söylerim?" 39.7 bu ayrımı konuşacak: aşıdan sonra sık görülen ve geçen tepkiler ile çok seyrek ama istenmeyen ciddi olaylar nasıl ayrılır, bir şikâyet kime ve hangi sistemle bildirilir.