Yalnızlık ve ölüm riski

Bir an

Salı akşamı, Eskişehir Çamlıca. Rasim Bey yetmiş dört yaşında, belediye zabıtasından emekli. Eşi Sabiha Hanım iki yıl önce öldü; o günden beri evde televizyon sabahtan geceye açık duruyor. Günde on kadar sigara içiyor, mutfak penceresinin önünde.

Ailenin mesaj grubuna torunu Ceren bir haber bağlantısı atıyor. Ceren yirmi bir yaşında, üniversitede sosyoloji okuyor. Başlık iri harflerle: «Yalnızlık günde 15 sigara içmek kadar öldürüyor.» Altına bir de not düşmüş: «Dedeciğim, hafta sonu geliyoruz, kaçamazsın.»

Rasim Bey'in cevabı birkaç dakika sonra geliyor, gözlüğünü aramış belli: «O zaman sigarayı bırakmamın ne anlamı var kızım. Ben zaten yalnızım. İkisini birden içiyorum demek.»

Grupta kimse bir şey yazmıyor. Ceren telefonu bırakıp dizüstü bilgisayarını açıyor. Araştırma yöntemleri dersinin hocası her hafta aynı soruyu sorar: «Bu sayının kaynağı ne?» Ceren haberi baştan sona okuyor; on beş sigaranın nereden geldiğini söyleyen tek bir cümle yok.

Soru

«Yalnızlık günde 15 sigara kadar öldürüyor» cümlesi hangi araştırmadan çıktı, o araştırma yalnızlık ile ölüm arasında neyi gösterdi ve iki riski yan yana koymak neden göründüğünden çok daha az şey söyler?

Nasıl işler

Sağlık uygulamaları dersinde telefona düşen bildirimlerin hiçbiri bir insandan gelmiyordu. Yeni modül o eksik insanlara dönüyor: yalnızlığa, sosyal desteğe, anlama ve topluluğa. İlk ders, bu alanın en çok alıntılanan cümlesini sökmekle başlıyor.

Önce ayrım. Kronik hastalık olarak yalnızlık dersinde yalnızlık öznel bir eksiklik duygusu, sosyal izolasyon ise sayılabilen seyrek temas olarak birbirinden ayrılmıştı. Üçüncü bir ölçü de sık kullanılır: tek başına yaşamak. Rasim Bey'in hayatında üçü birden olabilir, ama araştırmalarda üçü ayrı sorularla ölçülür ve sonuçları aynı değildir.

Kanıtlı stres yönetimi dersinde Holt-Lunstad ve arkadaşlarının 2010 meta-analizini görmüştük: sosyal ilişkiler ile hayatta kalma arasındaki bağı yüzlerce bin kişide birleştiren çalışma. On beş sigara benzetmesinin kökü bu makalede. Makalenin altıncı şeklinde, sosyal ilişkilerin etkisi başka meta-analizlerden alınmış risklerle yan yana çubuklar hâlinde çizilmiş: aşırı alkol, hareketsizlik, şişmanlık, hava kirliliği ve bir de «günde 15'ten az sigara». Bu son çubuk sigara alışkanlığı ile ölüm üzerine ayrı bir meta-analizden geliyor. Şekle dikkatle bakınca iki şey görünür. Birincisi, etiket «15 sigara kadar» değil «15'ten az sigara». İkincisi, meta-analizin genel bulgusunu gösteren çubuk sigara çubuğundan kısa; sigarayı geçen çubuklar, ilişkileri en ayrıntılı ölçen çalışmalarınki. Başlık, şeklin en uç yorumunu taşıyor.

Bu yan yana dizilişin asıl sorunu ise ölçek. Her çubuk farklı bir meta-analizden, farklı insanlardan, farklı karşılaştırma gruplarından ve farklı ayarlamalardan geliyor. Göreli risk, mutlak risk dersinde bir oranın yalnız iki grubun birbirine göre farkını anlattığını konuşmuştuk; iki oranı karşılaştırmak için ikisinin aynı soruya cevap vermesi gerekir. Burada öyle değil.

Ve daha derin fark: Tütün neden öldürür? dersinde sigaranın nedenselliğinin yalnız ilişkiye değil, dumanın kimyasına, organlardaki mekanizmaya, doz arttıkça artan riske ve bırakınca azalan fazlalığa dayandığını görmüştük. Yalnızlık için bu basamakların çoğu henüz boş. Elde olan, büyük ve tutarlı bir ilişki ile iki tanıdık rakip açıklama: karıştırıcı etkenler ve ters nedensellik. Ters nedensellik, adını aldığı dersteki soyut örneklerden daha elle tutulur biçimde burada görünür: hastalanan, işitmesi zayıflayan, depresyona giren insan sokağa daha az çıkar, telefonu daha az açar. İzolasyon ölümü öngörüyor gibi görünürken, ölüme giden yolun ilk belirtisi olabilir.

Bu düğümü çözmeye çalışan yöntemlerden biri genleri kullanıyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Holt-Lunstad ve arkadaşlarının 2015 meta-analizinde, karıştırıcıların hesaba katıldığı çalışmalarda ağırlıklı ortalama olasılık oranları izolasyon için 1,29, yalnızlık için 1,26, tek başına yaşamak için 1,32'ydi; yani ölüm olasılığında yaklaşık yüzde 29, 26 ve 32'lik artış. Sosyal eksiklik, ortalama yaşı 65'in altındaki örneklemlerde ölümü daha güçlü öngördü.

Wang ve arkadaşlarının 90 kohortu 2.205.199 kişiyi kapsıyordu. Tüm nedenlere bağlı ölüm için birleşik etki izolasyonda 1,32, yalnızlıkta 1,14; kanser ölümü için 1,24 ve 1,09; kalp-damar ölümü için izolasyonda 1,34.

Ayarlamanın gücünü en çıplak gösteren sayılar İngiltere'den. Steptoe'nun 6.500 kişilik ELSA örnekleminde, ortalama 7,25 yıllık izlemden sonra izolasyonda en üst beşte birin tehlike oranı 1,26'ydı; yalnızlığın oranı 0,92'ye inmiş, istatistiksel olarak sıfırdan ayrılmıyordu. Elovainio'nun 466.901 kişisinde, ortalama 6,5 yıllık izlemde, izolasyonun oranı en az ayarlamayla 1,73'ten tam ayarlamayla 1,26'ya; yalnızlığınki 1,38'den 0,99'a düştü. Yalnızlıktaki fazlalığı, ölüm nedenine göre değişmekle birlikte, en çok depresif belirtiler (yüzde 60–77) ve kişinin kendi sağlığına verdiği not (yüzde 61–84) açıklıyordu.

Bu oranların hiçbiri kaç kişinin öldüğünü söylemez. Varsayımsal bir örnek: yılda yüzde 2'sinin öldüğü bir yaş grubunda 1,26'lık bir oran, bu sayıyı yaklaşık yüzde 2,5'e taşır. Aynı oran gençlerde çok daha küçük bir mutlak farka denk düşer.

Herkes için aynı mı?

Yaşa göre tablo sezgiye ters: Holt-Lunstad'ın 2015 analizinde sosyal eksiklik ölümü altmış beş yaş altındaki örneklemlerde daha güçlü öngördü; Rasim Bey'in yaşındakilerde ölümün başka pek çok nedeni de devrede olduğu için ilişki görece sulanıyor olabilir. Cinsiyete göre sonuç değişmedi. Wang ve arkadaşları kalp hastalığı ya da meme kanseri olan izole kişilerde tüm nedenlere bağlı ölüm riskinin yüksek olduğunu buldu; tanı almış biri için izolasyon tedaviye ulaşmayı, ilaç düzenini, kontrol randevularını da etkileyebilir. Elovainio'nun analizinde eğitim, mahalle yoksunluğu ve hane geliri tek başına izolasyondaki fazla riskin yüzde 35'ini açıklıyordu: dar gelir, yoksul mahalle ve düşük eğitim hem yalnızlaştırıyor hem hastalandırıyor. Dul kalmak, Kronik hastalık olarak yalnızlık dersinde anılan Hollanda verisinde yalnızlıkta kalıcı artışla birlikteydi; yas ile yalnızlık iç içe geçebilir.

Ne zaman hekime?

Eşini kaybettikten aylar sonra hâlâ yemek pişirmeyen, kilo veren, günlerce evden çıkmayan, eskiden sevdiği kahvehaneye ya da çarşıya artık hiç gitmeyen bir yakın, aile hekimine götürülmeyi hak eder; yas ile depresyonu ayırmak bir değerlendirme ister. İşitme ya da görme zayıfladığı için konuşmalardan çekilen biri için bir işitme testi yaptırmak, beyin sağlığı dersinde de anıldığı gibi, kolay bir başlangıçtır. Sigarayı bırakmak isteyen ama tek başına başaramayan biri ALO 171'e ve sigara bırakma polikliniğine yönlendirilebilir. «Ne anlamı var» cümlesi sigaradan yaşamın kendisine kayarsa ve ölmeyi isteyen bir düşünceye dönüşürse, o gece 112'yi arayıp bir hekime bağlanmak gerekir.

Kendi hayatında

Ceren'in sorusu her başlıkta işe yarar: «15 sigara» kimin karşılaştırması, hangi grupla hangi grup kıyaslandı? Bir benzetme iki riski aynı terazide gösterir; ama terazinin iki kefesi farklı çalışmalardan, farklı insanlardan geliyorsa, gösterilen denge bir izlenimdir. Böyle bir cümleyle karşılaştığında üç şey sor. Hangi ölçü: yalnızlık mı, izolasyon mu, tek yaşamak mı? Hangi ayarlamadan sonra: sağlık, gelir ve ruh hâli hesaba katıldı mı? Hangi kanıt türü: ilişki mi, deney mi?

Müdahale tarafında Hansen ve arkadaşlarının şemsiye derlemesi yalnızlığın ve izolasyonun azaltılabildiğini, ama etkilerin küçük olduğunu gösteriyor. Yalnızlığı azaltmanın ölümü de azalttığını gösteren bir deneme henüz yok. Bu boşluk konuyu önemsizleştirmiyor: yalnızlık ölüm riskinden bağımsız olarak hayatı daraltan bir acıdır ve azaltılması kendi başına bir amaçtır. Değişen, «yalnızlığı gider, ömrün uzasın» vaadinin kanıtın önüne geçmemesi.

Kapanış

1. Holt-Lunstad'ın 2015 meta-analizi yalnızlık, sosyal izolasyon ve tek başına yaşamanın üçünü de daha yüksek ölüm olasılığıyla ilişkili buldu; Wang'ın 90 kohortu da aynı yönü, izolasyonda daha güçlü biçimde gösterdi.
2. «Günde 15 sigara» benzetmesi farklı meta-analizlerden alınmış çubukların yan yana çizildiği bir şekilden doğdu; sigaranın nedenselliği mekanizma ve bırakma kanıtıyla kurulmuşken yalnızlıkta karıştırıcı ve ters nedensellik hâlâ açık.
3. İngiltere'deki büyük kohortlarda yalnızlığın ilişkisi sağlık, gelir ve ruh hâli hesaba katılınca kayboldu, izolasyonunki küçülerek sürdü; müdahaleler yalnızlığı biraz azaltıyor ama ölüm üzerindeki etkileri gösterilmedi, yani konu önemsiz değil, nedenselliği belirsiz.

Beş soru

1. Holt-Lunstad'ın 2015 meta-analizi hangi üç ölçüyü ayrı ayrı inceledi ve nesnel ile öznel izolasyon arasında ne buldu?
2. 2010 meta-analizinin karşılaştırma şeklindeki sigara çubuğunun etiketi neydi ve başlıktaki cümleden hangi iki bakımdan farklıydı?
3. Steptoe'nun ELSA analizinde demografik etkenler ve başlangıçtaki sağlık hesaba katılınca izolasyon ile yalnızlığın ölümle ilişkisine ne oldu?
4. Elovainio'nun analizinde yalnızlıktaki fazla ölümü en çok hangi etkenler açıklıyordu ve bu etkenleri ayarlamak neden sorunu tamamen çözmez?
5. Abdellaoui'nin Mendel randomizasyonu analizi yön konusunda ne gösterdi?

Yanıtlar

Yalnızlığı, sosyal izolasyonu ve tek başına yaşamayı. Karıştırıcıların hesaba katıldığı çalışmalarda üçü de daha yüksek ölüm olasılığıyla ilişkiliydi; nesnel ve öznel izolasyon ölçümleri arasında fark çıkmadı.

Etiket «günde 15'ten az sigara» idi ve ayrı bir meta-analizden alınmıştı. Başlık «15 sigara kadar» diyerek miktarı büyüttü; ayrıca meta-analizin genel bulgusunun çubuğu sigara çubuğundan kısaydı, onu geçenler ilişkileri en ayrıntılı ölçen çalışmalardı.

İzolasyonun ölümle ilişkisi sürdü; yalnızlığınki kayboldu. Yalnızlığı modele eklemek izolasyonun ilişkisini değiştirmedi; yani bu veride yalnızlık izolasyonun ölüme giden yolu gibi görünmedi.

Depresif belirtiler ve kişinin kendi sağlığına verdiği not. Bu etkenler hem karıştırıcı hem de yalnızlığın sonucu olabilir; aradaki yolun bir parçasını ayarlamak, gerçek bir etkiyi de silebilir. Bu yüzden ayarlama sonrası kaybolan ilişki «etki yok» demek değildir.

Beden kitle indeksinin ve vücut yağının yalnızlığı artırdığı yönünde kanıt verdi. Okun tersine de işleyebildiğini, yani bedendeki değişikliklerin insanı yalnızlaştırabildiğini hatırlatıyor; ölüm ise bu analizde doğrudan sınanmadı.

Sonraki derse köprü

Ceren hafta sonu dedesine gidiyor ve bir şey fark ediyor: Rasim Bey'in hayatında insan eksik değil. Kapıcı her sabah ekmeğini bırakıyor, komşu kadın yemek getiriyor, oğlu her akşam arıyor. Ama Rasim Bey bu yardımların hiçbirine «destek» demiyor. Hangi ilişkinin gerçekten taşıdığı, kimin yardımının yük gibi geldiği, desteğin türlerinin ve almak ile alabileceğine inanmak arasındaki farkın sağlıkta ne değiştirdiği, Sosyal destek dersinin sorusu.