Çocukta ağız sağlığı

Bir an

Salı sabahı, Eskişehir'de bir aile sağlığı merkezi. Uğur yirmi yedi yaşında, Sazova'da döşemeci. On sekiz aylık oğlu Alaz kucağında, boy ve kilo ölçümü yeni bitti. Alaz'ın boynunda bal renkli, küçük taneli bir kolye var.

"Babaannesi taktı," diyor Uğur, Dr. Aylin Er'in bakışını fark edince. "Pakize Hanım. Azı dişleri çıkıyor, gece ağlıyor; komşusu bu kolyenin ağrıyı çektiğini söylemiş. Geçen hafta da üç gün ateşlendi, otuz dokuzu geçti. Dişten dedik."

Dr. Aylin, Alaz babasının dizine yaslanmışken üst dudağını parmağıyla hafifçe kaldırıyor. Üstteki ön dişlerde, diş etinin hemen altında mat, tebeşir beyazı bir çizgi uzanıyor; iki dişin yüzünde kahverengi alanlar var.

"Gece nasıl uyuyor?"

"Biberonla. Süt içmeden uyumuyor, biberon ağzındayken dalıyor. Gece yine istiyor, veriyoruz, susuyor." Uğur bir an duruyor. "Eşim gece vardiyasında, uyutan benim. Başka türlü olmuyor."

Dr. Aylin bir şey yazıyor. "Bu lekelere bir çocuk diş hekiminin bakması gerekiyor, size sevk yazıyorum. Ateşi ve kolyeyi de şimdi konuşalım."

Uğur elini oğlunun boynundaki tanelere götürüyor. Kolyeyi çıkarmıyor; parmaklarının arasında çevirip duruyor.

Soru

Diş çıkarmak bir bebeğin ateşini ve huzursuzluğunu ne kadar açıklar, diş için satılan jel ve kolyeler neden önerilmez ve gece biberonu, emzirme, şeker ve macun miktarı süt dişlerini nasıl etkiler?

Nasıl işler

Fırçalama ve diş ipi dersi bir yetişkinin rutinini kurmuştu; çocukta aynı rutin başka birinin elinde, ilk dişle başlar. O ilk dişin zamanı geniş bir aralığa yayılır. Muthu ve arkadaşlarının 2024'te 42 çalışmayı birleştiren derlemesinde ilk çıkan diş alt orta kesici dişti ve ortalama çıkış zamanı Kuzey Amerika verisinde 6 ay, Asya verisinde 13,5 aydı; son süt azı dişi bölgeye göre ortalama 20 ile 29 ay arasında çıkıyordu. Dokuz aylık bir bebeğin ağzının henüz boş olması tek başına alarm değildir.

Diş çıkarmanın belirtileri gerçektir ama sınırlıdır. Massignan ve arkadaşlarının meta-analizinde en sık görülenler diş etinde tahriş, huzursuzluk ve salya artışıydı; vücut ısısı biraz yükselebiliyordu ama ateş düzeyine varmıyordu. Alaz'ın üç gün otuz dokuzu geçen ateşi bu tabloya uymuyor; yüksek ateşi dişe yazmak, asıl nedenin aranmasını geciktirebilir.

Diş çıkarma için satılan iki ürün grubu ayrıca uyarı aldı. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), Mayıs 2018'de üreticilere yazdığı mektupta diş etini uyuşturan lokal anestezikli ağız jellerinin diş çıkarma için ve iki yaşından küçüklere satışının durdurulmasını istedi. Bu jeller kanın oksijen taşımasını düşüren methemoglobinemiye yol açabiliyor ve bebek belirtiyi anlatamıyor. Mektuba göre ağrıya yararlarını gösteren yeni bir çalışma da yok. Aynı kurum Aralık 2018'de diş çıkarma kolyeleri ve bileklikleri için ayrı bir güvenlik uyarısı yayımladı: boğulma ve tanelerin soluk yoluna kaçmasıyla ölüm ve ağır yaralanma bildirimleri almıştı; biri uykusunda kehribar kolyesiyle boğulan on sekiz aylık bir çocuktu. FDA'nın önerisi basit: diş etine temiz parmakla hafif masaj ya da sıvı dolu olmayan, dondurulmamış sert kauçuk bir diş kaşıyıcı.

Şekerin plakta aside dönüşüp mineyi çözdüğü döngüyü diş çürüğünün oluşumunu anlatan ders kurmuştu; süt dişinde bu döngü daha ince bir duvarla karşılaşır. Grine'nin 2005 ölçümlerinde süt azı dişlerinin minesi kalıcı azılarınkinden belirgin biçimde inceydi; Wilson ve Beynon da 1989'da süt dişi minesinin, özellikle dış katmanlarında, daha az mineralli olduğunu gösterdi.

Mutans streptokoklarının bebeğin ağzına anneden ve yakınlardan geçebildiği, bu bulguyu hijyen hipotezi dersi, emziği ağızda temizleme alışkanlığıyla birlikte tartışmıştı. Amerikan Çocuk Diş Hekimliği Akademisi'nin (AAPD) 2024 emzik tutum belgesi emziğin bu bakteriler dahil mikroplara yuva olabildiğini yazar ve emziği bala batırmamayı ayrıca anar: bal bir yaşından küçük bebekte botulizm riski taşır, solunumun korunması dersinde öksürük için bal konuşulurken anılan uyarının aynısı. Şekere batırılan emzik ise dişi saatlerce besler.

Emzik ve parmak emme bebeklikte olağandır; sorun süredir. AAPD, emzik üç yaşından önce bırakıldığında ön açık kapanışın düzeldiğini, 36 ay ve sonrasında ise daha sık görüldüğünü yazar ve bırakmanın ceza yerine ödülle desteklenmesini önerir.

Süt dişleri "nasıl olsa düşecek" diye önemsiz değildir. FDI, tedavi edilmeyen erken çocukluk çürüğünün bilişsel gelişimden okula hazır oluşa, özgüvenden yaşam kalitesine uzanan etkilerini sayar. Kazada da kural farklıdır: Uluslararası Diş Travmatolojisi Derneği'nin (IADT) 2020 kılavuzuna göre yerinden çıkan süt dişi yerine takılmaz; en önemli gerekçe, dişin soluk yoluna kaçma tehlikesi ve alttaki kalıcı dişe zarar verme olasılığıdır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Uribe, Innes ve Maldupa'nın 2021 meta-analizi, Dünya Sağlık Örgütü ölçütleriyle yapılmış araştırmaları birleştirerek okul öncesi çocukların yaklaşık yüzde 48'inde erken çocukluk çürüğü hesapladı. Veri 29 ülkeden, 59.018 çocuktan geliyordu ve kıtalar arasında yüzde 30 ile yüzde 82 arasında değişiyordu, yani dünyanın 195 ülkesinin küçük bir bölümünden. Türkiye'deki beş yaş verisi, diş çürüğünün oluşumunu anlatan dersteki ulusal ağız diş sağlığı araştırmasında.

FDA mektubuna göre 2009–2017 arasında bildirilen 119 methemoglobinemi olgusunun dördü ölümle sonuçlandı; biri, diş eti ağrısı için böyle bir ürün sürülen dört aylık bir bebekti.

Koruma tarafında Türkiye'de Sağlık Bakanlığı'nın Koruyucu Ağız ve Diş Sağlığı Programı, 60 ayını doldurmuş anasınıfı ile ilkokul birinci-dördüncü sınıf öğrencilerine okulda, dönemde bir olmak üzere yılda iki kez florürlü vernik uygulanmasını, ağız muayenesini ve fırça-macun dağıtımını kapsıyor; Kastamonu İl Sağlık Müdürlüğü'nün 2021 duyurusu programı böyle anlatıyor. Verniğin etkisi florür dersindeydi.

Herkes için aynı mı?

Uribe ve arkadaşlarının hesabında çürük farkının yüzde 21,2'si ülkeler arasındaki farklardan geliyordu; yani çürük yalnız ailenin özeniyle açıklanamıyor. Su da hesabı değiştiriyor: Ha ve arkadaşlarının 4.458 çocukla çalışmasında, suyu florürsüz bölgelerde hem hiç ya da çok kısa emzirilen hem de yirmi dört aydan uzun emzirilen çocuklarda çürük daha sıktı; florürlü bölgelerde bu fark ayarlamalardan sonra zayıfladı.

Yaş öneriyi değiştirir: üç yaş altına ve üç-altı yaşa aynı miktarda macun önerilmez, fırçayı kimin tuttuğu da değişir. AAPD, emziğe başlamayı kültürel geçmişin de etkileyebildiğini yazar.

Gece beslenmesi de bir yaşam koşuludur. Uğur'un evinde çocuğu, eşi gece vardiyasındayken tek başına kalan baba uyutuyor; vardiyalı çalışan ya da tek başına bakım veren bir aile için "biberonsuz uyutmak" bir öğütten ağır bir iştir. Bu bir özen eksikliği değil, sağlık çalışanıyla birlikte çözülecek bir düzen sorunudur.

Ne zaman hekime?

Diş çıkaran bebekte ateş yükseliyor, bebek emmeyi bırakıyor ya da alışılmadık biçimde uyuşuksa bunu dişe bağlayıp bekleme, aile hekimine göster. Diş etine bir jel sürüldükten sonra bebeğin derisi, dudak çevresi ya da tırnak yatakları solgunlaşır, griye ya da maviye döner, soluğu hızlanırsa vakit kaybetmeden 112'den yardım iste; FDA'nın saydığı methemoglobinemi işaretleri bunlardır. Kolye koptu ve çocuk boğulur gibi öksürüyorsa durum acildir. Düşmeyle yerinden çıkan bir süt dişini yerine takmaya çalışma; diş bulunamıyorsa, hele çocukta öksürük ya da soluk sıkıntısı varsa IADT kılavuzu acil serviste değerlendirmeyi öneriyor. Çıkan diş kalıcı dişse durum farklıdır, hemen bir diş hekimine ulaş. Dişte beyaz ya da kahverengi leke, diş etinde şişlik ise çocuk diş hekimine götürmek için yeterli nedendir.

Kendi hayatında

Rutinin ilk adımı ilk dişle başlar. Amerikan Diş Hekimleri Birliği (ADA), ilk diş çıktığı andan üç yaşına kadar pirinç tanesi büyüklüğünde ince bir macun sürmesi, üç ile altı yaş arasında bezelye tanesi kadar macun ve fırçalarken gözetim öneriyor. Fırçalama ve diş ipi dersinde anılan İngiliz kılavuzu "Delivering better oral health" da çocuk tablosunda en az 1.000 ppm florürlü macunu, üç yaşına kadar dişleri anne babanın fırçalamasını, sabah ve uyumadan önce olmak üzere iki kez ve üç yaştan sonra fırçadan sonra ağzı çalkalamadan tükürmeyi yazıyor. Miktar küçük tutulur, çünkü küçük çocuk macunu yutar; florür dersindeki florozis bu yüzden çocukta önem kazanır.

Aynı kılavuz altı aydan itibaren açık bardağa geçmeyi, bir yaştan sonra biberonu azaltmayı öneriyor; AAPD de bir yaştan sonra gece ve istendikçe verilen biberon ve emzirmeden kaçınmayı, altı-on iki ay arası meyve suyu vermemeyi önerir. İlk diş hekimi muayenesi için AAPD'nin ölçüsü ilk dişten sonraki altı ay, en geç bir yaştır. Fissür örtücü ise ilk kalıcı azılar çıkınca diş hekimiyle konuşulacak bir seçenektir.

Kapanış

1. İlk diş geniş bir yaş aralığında çıkar; diş çıkarma tahriş, huzursuzluk ve salya yapabilir ama yüksek ateşi açıklamaz; uyuşturan jeller ve diş takıları ciddi riskleri yüzünden önerilmez.
2. Erken çocukluk çürüğü tek bir süt dişi yüzeyiyle başlar; gece beslenmesi, şeker sıklığı ve florür birlikte rol oynar; ilk yıldaki emzirme koruyucu görünür, sonrasının kanıtı karışıktır.
3. İlk dişle birlikte florürlü macun, yaşa göre pirinç ya da bezelye tanesi kadar, fırçayı ebeveynin tutması, en geç bir yaşında ilk diş hekimi muayenesi ve emziğin üç yaşından önce bırakılması, kılavuzların süt dişi dönemi için önerdiği temel adımlardır.

Beş soru

1. Massignan ve arkadaşlarının meta-analizi diş çıkarmayla vücut ısısı arasındaki ilişki hakkında ne söyler?
2. FDA, diş eti uyuşturan jelleri bebeklerde neden uyarı yazısıyla bile kullanılmaması gereken ürünler olarak gördü?
3. Tham ve arkadaşlarının derlemesinde emzirmenin çürükle ilişkisi on iki aydan önce ve sonra nasıl farklılaşıyor ve neden kesin bir yargıya varılamıyor?
4. AAPD'ye göre emziğin bırakıldığı yaş ön açık kapanışın seyrini nasıl etkiler?
5. Yerinden çıkan bir süt dişinin yerine takılmamasının IADT kılavuzundaki en önemli gerekçesi nedir?

Yanıtlar

Vücut ısısı diş çıkarırken biraz yükselebiliyordu, ama bu yükselme ateş olarak nitelenmedi. Yüksek ateş bu yüzden diş çıkarmayla açıklanmamalı, başka bir neden aranmalıdır.

Bebekler methemoglobinemi belirtilerini anlatamaz, bakım verenler de oksijen eksikliğini geç fark edebilir. Bebekler vücut ağırlıklarına göre daha fazla ilaç emer ve ürünlerin ağrıya yararını gösteren yeni çalışma yoktu.

On iki aya kadar daha uzun emzirme daha düşük çürük riskiyle, on iki aydan uzun emzirme ise daha yüksek riskle ilişkiliydi; gece ve sık emzirmede risk daha da arttı. Ama emzirme, biberon, şekerli yiyecek ve fırçalamayı birlikte ölçen çalışma çok azdı; riskin hangi etkenden geldiği ayrılamadı.

Üç yaşından önce bırakıldığında ön açık kapanış düzeliyor; 36 ay ve daha uzun kullanımda belirgin biçimde daha sık görülüyor.

En önemli gerekçe, dişin soluk yoluna kaçmasıyla doğabilecek acil durumu önlemektir. Kılavuz tedavinin küçük çocuğa yükünü ve alttaki kalıcı dişe zarar verme olasılığını da sayar.

Sonraki derse köprü

Dr. Aylin Alaz'ın ağzında bir renk değişikliği gördü ve kararı diş hekimine bıraktı. Yetişkin ağzında da gözden kaçan değişiklikler var: haftalardır kapanmayan bir yara ya da yanağın içinde beyaz veya kırmızı bir alan gibi. 36.6 ağızdaki uyarı işaretlerini, hangisinin bekleyebileceğini ve hangisinin muayene istediğini ele alıyor.