Fırçalama ve diş ipi

Bir an

Cumartesi gecesi, saat on bire geliyor. Eskişehir Yenibağlar'da bir dairenin dar banyosunda lavabonun kenarında yeni bir kutu duruyor. Vedat Bey elli yedi yaşında, mahallede taksi durağı işletiyor. Yeni elektrikli fırçayı şarja takmış, kullanma kâğıdını okuyor: "Salınımlı ve dönen başlık. İki dakikalık zamanlayıcı. Otuz saniyede bir titreşip çeneyi değiştir diyor."

Eşi Tülay Hanım kapıda, elinde yarısı kullanılmış bir diş ipi makarası. Diş hekiminin önerisiyle başlamış, dördüncü gün diş etleri kanayınca bırakmış. "Ben zaten bırakmıştım," diyor, "kan görünce zarar veriyorum sandım."

"Artık gerek de yok," diyor Vedat Bey. "Bu fırça bu paraya her yeri alıyordur. Hem haberlerde çıkmıştı, diş ipinin işe yaradığı hiç kanıtlanmamış."

Kızları Cansel yirmi dört yaşında, iki yıldır bir diş kliniğinde asistan. Çantasından küçük, renkli bir paket çıkarıyor: farklı kalınlıkta ara yüz fırçaları. "Baba, fırça dişin önünü ve arkasını temizler. İki dişin birbirine baktığı yüze kimse ulaşamıyor." Sonra annesine dönüyor: "Kanama konusunu ben bilemem. Bunu hekime söylemen gerek."

Vedat Bey kutunun kapağını kapatıyor. "Kanıtlanmamış diyorum, sen paket gösteriyorsun."

Soru

Günde iki kez florürlü macunla fırçalamanın, fırçanın türünün ve diş ipiyle ara yüz fırçalarının kanıtı ne kadar güçlü; "kanıtlanmamış" bir yöntem işe yaramıyor demek midir?

Nasıl işler

Çürük dersi, plağın diş yüzeyine tutunan canlı bir tabaka olduğunu ve diş yüzeyinin gün içinde mineral yitirip yeniden topladığını anlatmıştı. Diş eti hastalığı dersi de aynı plağın diş eti kenarında iltihabı nasıl başlattığını gösterdi. Ağız bakımının bütün mantığı buradan çıkar: plağı her gün mekanik olarak dağıtmak ve mineye florür ulaştırmak.

Fırça bu işin büyük kısmını yapar ama bir sınırı var. Bir dişin dış yüzü, iç yüzü ve çiğneme yüzü fırçaya açıktır. Komşu iki dişin birbirine dokunduğu yüzeyler ise kıllara kapalıdır ve plak orada daha rahat birikir. Worthington ve arkadaşlarının Cochrane derlemesi bu yüzden sorusunu "fırçaya ek olarak" kurar: Fırça zaten yapılıyorken, arayı temizleyen bir alet bir şey ekliyor mu?

Rutinin ilk parçası sıklık ve zamandır. İngiltere'nin diş ekipleri için hazırladığı "Delivering better oral health" kılavuzunun 2021'deki dördüncü baskısı, bütün diş yüzeylerinin ve diş eti çizgisinin florürlü macunla sabah ve gece, yani günde iki kez fırçalanmasını, bunlardan birinin gece yatmadan önce olmasını önerir. Macunun derişimi ve fırçaladıktan sonra ağzı suyla çalkalamamak florür dersinin konusuydu; burada yinelemeyeceğiz.

İki dakika sayısı ise bir deneyden değil, bir uzlaşıdan gelir. Kılavuz bunu açıkça söyler: Gerekçe, bütün yüzeylere yetecek kadar zaman ayrılmasıdır. Creeth ve arkadaşlarının 47 kişilik çalışması, eğitim almamış insanların ortalama 45 saniye civarında fırçaladığını hatırlatır ve 120 saniyelik fırçalamanın 45 saniyeye göre yüzde 26 daha fazla plak kaldırdığını gösterir. Çalışma bir macun üreticisinin ürünleriyle, tek seferlik fırçalamayla yapıldı.

Teknikte iki konu öne çıkar. Birincisi kıl sertliği: kılavuz, yumuşak ve orta sert kılların sert kıllara göre diş etinde daha az yara açtığına dair zayıf bir kanıt aktarır. İkincisi bastırma gücü: Çok sert fırçalamanın diş eti çekilmesine yol açtığı sık söylenir. Rajapakse ve arkadaşlarının sistematik derlemesi bu ilişkiyi destekleyen ya da çürüten verinin yetersiz olduğu sonucuna vardı. Yumuşak kıl seçmek akla yatkın bir önlemdir, ama çekilmenin nedeni olarak sert fırçalamayı gösterecek veri yok.

Zamanlama tartışması da benzer. Asitli bir içecekten hemen sonra fırçalamanın yumuşamış mineyi aşındırdığı fikri laboratuvar çalışmalarından gelir. Aynı İngiliz kılavuzu, diş aşınmasını önlemede fırçalama saatinin büyük önem taşıdığına dair güçlü bir kanıt olmadığını yazar.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Önce Türkiye. Çürük dersinde anılan Bakanlık araştırması, orta yaşta fırçayı günde iki kez kullananların azınlıkta kaldığını gösteriyordu; aynı araştırmada bu yaş grubunda diş ipi kullananların oranı yüzde 14,2, ileri yaşta (65–74) günde iki kez fırçalayanlarınki yüzde 18,6.

Elektrikli fırçada Yaacob ve arkadaşları 56 denemeyi derledi, 51'inden 4.624 kişinin verisini birleştirdi. Elektrikli fırçalarla plak kısa vadede yüzde 11, üç aydan uzun sürede yüzde 21 daha az; diş eti iltihabı da sırasıyla yüzde 6 ve yüzde 11 daha az bulundu.

Diş ipinde eski ve yeni derleme yan yana konunca tablo netleşiyor. Sambunjak ve arkadaşlarının 2011 derlemesi 12 denemeye dayandı; bir aylık kazanç sıfırdan üçe uzanan bir diş eti iltihabı ölçeğinde yalnız 0,13 puandı ve çürüğü ölçen deneme yoktu. Cochrane 2019'da bu derlemeyi yayından kaldırdı, ama bir hata yüzünden değil: Konu daha geniş bir derlemeye taşındı ve yerini Worthington'ın 35 denemelik, 3.929 katılımcılı derlemesi aldı. Orada ipin bir aylık sonucu sekiz deneme ve 585 kişiden geliyor. Ağız duşunda dört deneme ve 380 kişiyle bir ayda diş eti iltihabında azalma görüldü, ama üç ve altı ayda görülmedi.

Antiseptik gargaralarda Serrano ve arkadaşlarının altı ay süren ev kullanımı denemelerini toplayan 2015 derlemesi, plak önleyici kimyasal içeren ürünlerin plak ve diş eti ölçümlerinde istatistik olarak anlamlı bir ek iyileşme sağladığını buldu; denemeler arasında büyük tutarsızlık vardı. Dil temizliğinde ve ağız kokusunda Kumbargere Nagraj ve arkadaşlarının 2019 Cochrane derlemesi 44 denemeyi, 1.809 katılımcıyı topladı; mekanik dil temizliği için kanıt çok belirsiz kaldı.

Herkes için aynı mı?

Rutinin özü herkes için aynı ama araçlar kişiye göre seçilir. Diş araları sıkı olan birinde ara yüz fırçası girmez; İngiliz kılavuzu bu durumda ip ya da bant önerir. Diş eti çekilmiş, aralar açılmış, köprüsü ya da implantı olan birinde ise ara yüz fırçası daha kolay iş görür. El becerisi de bir etkendir: Eklem ağrısı ya da titremesi olan biri için ipi parmağa sarmak zordur.

Gebelikte hormon değişiklikleri diş etini daha kolay kanar hâle getirebilir; Sağlık Bakanlığı'nın koruyucu ağız ve diş sağlığı danışmanlığı sayfası gebelere yumuşak fırçayı ayrıca anar. Çocuklarda kontrol aralığı yetişkinden daha kısa tutulur.

Bir de maliyet var. Elektrikli fırça, yedek başlıkları ve ara yüz fırçaları her bütçeye uymaz. Elle fırçayla yeterli süre ve özenle yapılan fırçalama rutinin temelidir; pahalı alet bu temele eklenen bir kolaylıktır.

Ne zaman hekime?

Birkaç haftalık düzenli temizliğe rağmen azalmayan ya da hiçbir şeye dokunmadan kendiliğinden başlayan diş eti kanaması bir diş hekimi muayenesini gerektirir. Diş etinin geriye çekildiğini, dişin uzamış göründüğünü, bir dişin oynadığını ya da ısırırken yer değiştirdiğini fark edersen randevuyu erteleme. Fırçalarken iki üç haftadır iyileşmeyen bir yara, beyaz ya da kırmızı bir leke görüyorsan bunu da hekime göster; ağızdaki uyarı işaretleri modülün son dersinin konusu. Yüzde ya da boyunda hızla büyüyen bir şişlik, ateşle birlikte şiddetlenen diş ağrısı, yutkunurken ya da nefes alırken zorlanma diş kliniğini beklemez: Acil servise git ya da 112'den yardım iste.

Kendi hayatında

Vedat Bey'in cümlesinde iki soru iç içe. Yeni fırça iyi mi? Büyük ölçüde evet, biraz daha iyi temizliyor. İp gereksiz mi? Kanıtı zayıf, ama yapılmamış bir deneme olumsuz sonuçlanmış bir deneme değildir.

Kontrole gelince, herkes için altı ayda bir kuralının arkasında güçlü bir kanıt yok. NICE'ın 2004'teki diş kontrolü kılavuzu yetişkinlerde aralığın kişinin riskine göre üç ile yirmi dört ay arasında, on sekiz yaş altında ise üç ile on iki ay arasında belirlenmesini önerir. Bu yüzden "bir sonraki kontrolüm ne zaman olmalı ve neden?" sorusunu diş hekimine sormak, takvimdeki sabit bir rakamdan daha çok şey söyler.

Kapanış

1. Kanıtlı rutinin çekirdeği florürlü macunla, biri gece yatmadan önce olmak üzere günde iki kez, bütün yüzeylere yetecek sürede fırçalamaktır; iki dakika bir uzlaşıdır ve ortalama fırçalama süresi bunun altında kalır.
2. Elektrikli fırça elle fırçadan biraz daha iyi temizler; diş ipi ve ara yüz fırçası fırçaya eklendiğinde diş eti iltihabını azaltabilir, ara yüz fırçası ipten daha etkili olabilir, ama bu kanıtın kesinliği düşüktür ve çürük için hiç sınanmamıştır.
3. Kanıt yokluğu yokluk kanıtı değildir: "Kanıtlanmamış" haberi kanıtın zayıflığını gösterir, yöntemin yararsızlığını değil; kontrol aralığı da herkese aynı altı ay değil, kişinin riskine göre belirlenebilir.

Beş soru

1. İngiliz kılavuzu "iki dakika" önerisini neye dayandırıyor ve Creeth ve arkadaşlarının çalışması bu öneriye ne ekliyor?
2. Sambunjak 2011 derlemesinden Worthington 2019 derlemesine geçişte diş ipinin kanıtı nasıl değişti, ne değişmedi?
3. Yaacob ve arkadaşlarının derlemesine göre elektrikli fırça elle fırçaya göre ne kazandırıyor ve bu kazanç neden temkinle okunmalı?
4. Altman ve Bland'ın yazısı, 2016'daki "diş ipi kanıtlanmamış" haberini okurken neden önemli?
5. Fee ve arkadaşlarının derlemesi diş hekimi kontrol aralığı hakkında kime göre neyi gösterdi?

Yanıtlar

Kılavuz iki dakikayı bir deneyin sonucu olarak değil, bütün diş yüzeylerine yetecek zamanı tarif eden bir uzlaşı olarak veriyor. Creeth ve arkadaşlarının 47 kişilik çalışması, insanların ortalama 45 saniye civarında fırçaladığını ve 120 saniyenin 45 saniyeye göre yüzde 26 daha fazla plak kaldırdığını gösterdi.

2011 derlemesi 12 denemeyle ipin diş eti iltihabını biraz azalttığını buldu; bir aylık fark üç puanlık ölçekte 0,13 puandı. 2019'da kapsam 35 denemeye genişledi ve ara yüz fırçaları da karşılaştırmaya girdi. Değişmeyen iki şey: kanıtın kesinliği düşük kaldı ve dişler arasındaki çürüğü ölçen deneme hâlâ yok.

Elektrikli fırçayla plak kısa vadede yüzde 11, uzun vadede yüzde 21; diş eti iltihabı yüzde 6 ve yüzde 11 daha az bulundu. Kanıtın kesinliği orta, denemeler arasında tutarsızlık büyük ve yazarlar bu farkın klinik önemini belirsiz buluyor.

Yazı, fark bulamayan denemelerin çoğunun gerçek bir farkı yakalayacak kadar büyük olmadığını hatırlatıyor. Diş ipi denemeleri de küçük ve kısaydı; bu yüzden zayıf kanıt "ip işe yaramıyor" diye değil, "etkisinin büyüklüğünü bilmiyoruz" diye okunmalı.

Düzenli kontrole giden yetişkinlerde dört yıl boyunca riske göre belirlenen aralık ile altı ayda bir kontrol arasında çürük, diş eti kanaması ve yaşam kalitesi bakımından anlamlı bir fark görülmedi; bu bulgu yüksek kesinlikte. Çocuk ve ergenler için ise kanıt belirsiz kaldı.

Sonraki derse köprü

Ertesi sabah merdivende Tülay Hanım'ı alt kattaki genç komşusu durduruyor: Sekiz aylık oğlunun ilk dişi çıkmış, bebek her gece biberon emerek uyuyormuş, fırçalamaya ne zaman başlanır? Yetişkinin rutini bir alışkanlık meselesiyken, çocukta bu rutini kuran başkasıdır ve ilk dişle birlikte başlar. Sıradaki ders süt dişlerini, emzik ve biberon alışkanlıklarını ve küçük bir ağızda çürüğün neden bu kadar hızlı ilerleyebildiğini ele alıyor.