Diş eti hastalığı

Bir an

Pazartesi sabahı, Eskişehir Esentepe'de bir ağız ve diş sağlığı merkezi. Haluk Bey elli yedi yaşında, toptan kırtasiye deposunda sevkiyat sorumlusu. Dokuz yıldır tip 2 diyabeti var; altı hafta önce de otuz yıllık sigarayı bıraktı. Randevuyu kızı Melike aldı.

"Hocam, diş etim kanıyor ama ağrımıyor, önemli bir şey değil," diyor koltuğa uzanırken. "Zaten kanama sigarayı bırakınca başladı. Bırakınca vücut temizleniyormuş, ondandır."

Diş hekimi Nihan Sarı ucu çentikli, ince bir sondayı dişle diş eti arasına kaydırıyor. Her dişte birkaç noktayı ölçüp asistanına sayı söylüyor: "Üç. İki. Beş. Altı." Altı dediği yerden ince bir kan çizgisi sızıyor. Alt ön dişlerden biri parmağının altında kıpırdıyor.

"Kanamanın sigarayı bıraktıktan sonra başlaması tesadüf değil, ama sandığınız sebepten değil," diyor. "Bazı dişlerde diş etiyle diş arasında derin cepler var, alt ön dişlerin filminde kemik de çekilmiş görünüyor. Bu artık yalnız diş eti iltihabı değil. Önce derin temizlik yapacağız, sonra yeniden ölçüp nerede olduğumuzu konuşacağız."

Haluk Bey telefonunu çıkarıyor. Melike'nin sabah gönderdiği haber: "Diş eti hastalığı kalp krizini ve Alzheimer'ı tetikliyor!" Altında bir not: "Baba, şekerin de var, ihmal etme."

"Bu doğru mu?"

Nihan Hanım eldivenlerini çıkarıyor. "Bir kısmı. Hangisi olduğunu ayırmak gerek."

Soru

Fırçalarken kanayan ama ağrımayan bir diş eti neyi gösterir, iltihap hangi noktada geri dönmez hâle gelir ve diş eti hastalığının diyabet, kalp, gebelik ve Alzheimer'la ilişkisi hakkında gerçekte ne biliniyor?

Nasıl işler

Florür dersi minenin asitle alışverişine, çürük dersi diş plağının kurduğu mikrop topluluğuna bakmıştı. Bu ders aynı plağın diş etinin dibinde ne yaptığına bakıyor.

Diş etinin altında dişi çene kemiğine bağlayan lifler ve kemiğin kendisi vardır; bu destek dokuların tümüne periodonsiyum denir. Plak diş eti kenarında kaldığında bağışıklık sistemi iltihapla yanıt verir ve inflamasyon dersindeki akut tepkinin işaretleri küçük ölçekte görülür: diş eti kızarır, şişer, en hafif dokunuşta kanar.

Löe ve arkadaşlarının 1965'te kurduğu deneysel diş eti iltihabı modeli, temizliği bir süre bırakılan dişlerde sıfırdan biriken plağın diş eti iltihabıyla birlikte geldiğini göstermek için tasarlandı; bu protokol bugün de en yaygın araştırma modeli. 2017'de sınıflama yenilendiğinde Murakami ve arkadaşlarının derlemesi plağa bağlı diş eti iltihabını iki özellikle tarif etti: diş etiyle sınırlıdır ve plak dağıtılınca geri döner.

Plak yerinde kalırsa bazı insanlarda iltihap yıllarca diş etinde kalır, bazılarında destek dokulara iner. Diş eti dişten ayrılır, arada periodontal cep (periodontal pocket) denen bir boşluk açılır. Cebin havasız ortamını seven bakteriler çoğalır, iltihap derinleşir ve dişi taşıyan lifler ile kemik yıkılmaya başlar. Nihan Hanım'ın sondayla okuduğu sayılar bu cebin milimetre cinsinden derinliğidir.

İki terimin arasındaki çizgi nettir: diş eti iltihabı geri döner, periodontitisin bıraktığı iz kalır. Hastalık çoğunlukla ağrısız ilerler; işaretleri sessizdir: fırçalarken kanama, geçmeyen ağız kokusu, uzamış görünen dişler, aralarında yeni açılan boşluklar, ısırınca değişen kapanış ve en sonunda sallanan diş.

Papapanou ve arkadaşlarının 2017 çalıştayı raporu, eskiden "kronik" ve "agresif" diye ayrılan biçimleri tek bir periodontitis başlığında topladı ve iki eksen ekledi. Evre (stage) hastalığın başvuru anındaki ağırlığını ve tedavinin ne kadar karmaşık olacağını, derece (grade) ise ilerleme hızını, ilerleme riskini ve genel sağlığa olası etkisini anlatır. Nihan Hanım'ın "yeniden ölçüp konuşacağız" demesi bundan: evre ölçüme dayanır.

Sigara bu tabloda bir perde kurar. Dietrich ve arkadaşları, ABD'de 12.385 kişinin diş etini inceleyen ulusal sağlık taramasının verisinde sigaranın sonda kanamasını güçlü ve içilen miktarla artan biçimde baskıladığını buldu; etki günde ondan fazla içenlerde en belirgindi. Sigara diş etinin alarmını kısar. Haluk Bey'in gözlemi doğru, yorumu eksik: bırakınca beliren kanama temizlenme değil, var olan iltihabın görünür hâle gelmesidir.

Diyabetle ilişki iki yönlüdür. Preshaw ve arkadaşlarının derlemesine göre diyabetli kişilerde periodontitise yatkınlık yaklaşık üç kat artar ve kan şekeri yükseldikçe periodontitis ağırlaşır; öte yandan diş etindeki iltihabın şeker kontrolünü olumsuz etkilediğine işaret eden kanıt birikiyor. Kalıtım ve süregen stres de araştırılan etkenler arasında, ama payları sigara ve diyabet kadar net ölçülmüş değil.

Tedavinin omurgası mekaniktir: diş hekimi diş eti çizgisinin altındaki plağı ve sertleşmiş tartarı el aletleri ya da titreşimli uçlarla temizler, kök yüzeyini düzleştirir. Gerektiğinde buna bir antibiyotik ya da antiseptik gargara eklenebilir; ağır durumlarda cerrahi gelir.

Kanıt

Sistemik ilişkilerde kanıtın gücü dört başlıkta dört ayrı düzeydedir.

HbA1c, son iki-üç ayın kan şekeri ortalamasını yansıtan bir tahlil; vekil sonlanım noktası dersindeki ayrımla bir ara gösterge, komplikasyonların kendisi değil.

Avrupa Periodontoloji Federasyonu ile Dünya Kalp Federasyonu'nun ortak çalıştayı (Sanz ve arkadaşları 2020) bağımsız ilişkiye dair kanıtın arttığını yazdı; ama kalp-damar olaylarını önlemeyi sınayan randomize periodontal çalışma olmadığını ve tedavinin bu olayları önlediğini desteklemek ya da çürütmek için kanıtın yetersiz kaldığını da ekledi. Makalenin finansman bilgisinde bir ağız bakımı şirketinin adı geçiyor. Bir de sözcük tuzağı var: ateroskleroz dersindeki aterosklerotik plak damar duvarındaki yağ ve hücre birikimidir; diş plağıyla ortak yanı yalnız adıdır.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kassebaum ve arkadaşlarının 37 ülkeden 291.170 kişiyi kapsayan derlemesine göre 2010'da ağır periodontitis dünyada en yaygın altıncı hastalıktı ve yaşa göre standartlaştırılmış yaygınlığı yüzde 11,2 idi; bu oran 1990'dan beri değişmemişti. Yaygınlık otuzlu ve kırklı yaşlar arasında dikleşiyor, yeni vakalar 38 yaş civarında doruğa çıkıyordu.

Türkiye'de çürük dersinde anılan TADSAP-2018 taraması diş etini de ölçtü. Orta yaş grubunda (35–44) muayene edilenlerin yüzde 70,8'i sondalamada kanayan diş eti, yüzde 41,1'i periodontal cep taşıyordu; altı milimetre ve daha derin cep yüzde 5,69'da görüldü. Altmış beş ile yetmiş dört yaş arasında cep oranı yüzde 46,0'ya, derin cep yüzde 9,18'e çıkıyordu. Ölçüm yöntemi farklı olduğu için bu sayılar küresel yüzde 11,2 ile doğrudan karşılaştırılmaz.

Herkes için aynı mı?

Risk yaşla artar; Kassebaum'un verisinde ülkeler arasında da belirgin farklar var. Diyabeti olanlarda yatkınlık daha yüksek ve kan şekeri yükseldikçe tablo ağırlaşıyor; Haluk Bey'in diyabetini diş hekimine söylemesi bu yüzden önemli. Sigara içenlerde kanama baskılandığı için hastalık geç fark ediliyor. Murakami ve arkadaşları gebelikteki gibi hormon değişimlerini iltihabın şiddetini değiştiren etkenler arasında sayıyor. Diş hekimine düzenli gidebilmek de bir eşitlik meselesi: maliyet, izin alabilmek ve uzaklık, hastalığın kimde erken yakalandığını belirliyor.

Ne zaman hekime?

Fırçalarken kanama artık istisna değil kuralsa, diş etlerin geri çekiliyor, dişlerin arası açılıyor ya da bir diş oynamaya başladıysa bir diş hekimi muayenesi zamanı gelmiştir. Diyabetin varsa, kan sulandırıcı bir ilaç kullanıyorsan ya da gebeysen bunu muayenede söyle; Sanz ve arkadaşlarının raporu kan sulandırıcı kullananlarda işlemlerin planlanmasını ayrıca ele alıyor. Diş eti kenarından irin geliyorsa randevuyu erteleme. Şişlik yanağa, çene altına ya da boyna yayılıyorsa, diş ağrısına ateş eşlik ediyorsa, yutkunmak zorlaşıyor ya da soluk almak güçleşiyorsa bu bir acil durumdur: 112'yi ara ya da doğrudan bir hastanenin acil servisine git.

Kendi hayatında

Diş eti hastalığı sessizliği yüzünden ertelenir; kanama "fırçayı sert tuttum" diye açıklanır. Haluk Bey'in hikâyesinden iki şey taşınabilir. Birincisi, kanamayı bir bilgi olarak okumak: pembe köpük diş etinin plağa verdiği yanıttır. İkincisi, sistemik haberlere karşı sakin kalmak. "Diş eti hastalığı kalp krizini tetikliyor" başlığını gördüğünde gözlem ve deney dersindeki soruyu sor: bu ilişki gözlemden mi, denemeden mi geliyor? Karıştırıcı değişken dersini de hatırla: sigara, yaş, diyabet ve gelir hem ağıza hem kalbe dokunuyor. Diş etine bakmak için büyük bir vaade gerek yok; dişlerini ömür boyu ağzında tutmak yeterli gerekçe.

Kapanış

1. Diş eti iltihabı plağa karşı diş etiyle sınırlı ve geri dönebilen bir yanıttır; periodontitiste iltihap destek dokulara iner, cep açılır, kemik ve bağ kaybolur ve bu kayıp kendiliğinden geri gelmez.
2. Hastalık çoğunlukla ağrısızdır; kanama erken işarettir ve sigara bu işareti bastırdığı için bırakmanın ardından kanamanın artması iltihabın görünür olmasıdır.
3. Sistemik ilişkilerde kanıtın gücü farklıdır: diyabette tedavi HbA1c'yi orta kesinlikle biraz düşürüyor; kalp-damar hastalığında ilişki var ama neden-sonuç kanıtlanmadı; gebelikte tedavi erken doğumda belirgin fark yaratmadı; Alzheimer iddiası fare ve doku çalışmalarına dayanıyor.

Beş soru

1. Diş eti iltihabını periodontitisten ayıran ölçülebilir fark nedir?
2. Sigarayı bıraktıktan sonra diş etinin daha çok kanamaya başlaması neyi gösterir ve hangi iki çalışma bunu destekliyor?
3. Simpson ve arkadaşlarının derlemesi periodontal tedavinin diyabette neyi değiştirdiğini gösterdi, neyi gösteremedi?
4. Lockhart ve arkadaşlarının bildirisi diş eti hastalığı ile kalp-damar hastalığı arasındaki ilişkiyi neden nedensellik olarak kabul etmiyor?
5. Dominy ve arkadaşlarının çalışmasının başlığındaki "neden olduğuna dair kanıt" ifadesi hangi iki açıdan temkin ister?

Yanıtlar

Diş eti iltihabında destek dokularda kayıp yoktur; periodontitiste sondayla ölçülen bağ kaybı, derinleşmiş cepler ve röntgende kemik kaybı vardır. İlki plak dağıtılınca geri döner, ikincisinde kayıp kalıcıdır.

Var olan iltihabın sigaranın baskısı kalkınca görünür hâle geldiğini gösterir. Dietrich ve arkadaşlarının büyük nüfus verisi sigaranın kanamayı doza bağlı biçimde bastırdığını, Nair ve arkadaşlarının izlemi de bırakanlarda kanayan bölgelerin yüzde 16'dan 32'ye çıktığını gösterdi.

Tedaviden üç-dört ay sonra HbA1c'nin ortalama 0,43 puan, altı ayda 0,30 puan düştüğünü orta kesinlikle gösterdi. HbA1c bir ara gösterge olduğu için düşüşün komplikasyonları azaltıp azaltmadığını gösteremedi; on iki aylık sonuç da tek çalışmaya dayanıyor.

Çünkü ilişki gözlemsel çalışmalardan geliyor ve iki hastalık sigara, yaş, diyabet gibi ortak risk etkenleri taşıyor. Bilinen karıştırıcılar hesaba katılınca ilişki sürse de neden-sonucu gösteren bir deneme yok.

Birincisi, bulgular fareden ve beyin dokusundan geliyor; bir bakterinin hasta beyninde bulunması hastalığı başlattığını göstermez. İkincisi, yazarların önemli bir kısmı sınanan molekülleri geliştiren şirketin çalışanıydı; bu çıkar ilişkisi bulguyu geçersiz kılmaz ama bağımsız doğrulama ihtiyacını artırır.

Sonraki derse köprü

Derin temizlikten çıkarken Haluk Bey'in elinde bir randevu kartı var, aklında bir soru: bundan sonra evde ne yapacak? Sıradaki 36.4 dersi Fırçalama ve diş ipi üzerine: hangi alışkanlığın arkasında sağlam kanıt var, dişlerin arasını temizlemenin yolları birbirinden nasıl ayrılıyor ve bir dönem manşetlere çıkan "diş ipi işe yaramıyor" haberi kanıtın neresinde duruyor?