Reçeteli ilaç kötüye kullanımı

Bir an

Pazar akşamı, Eskişehir'de bir apartman dairesi. Nejat Bey elli sekiz yaşında, dökümhanede kalıpçı. Beş hafta önce bel fıtığı ameliyatı oldu. Hastaneden çıkarken verilen ağrı kesicinin son şeridinde iki tablet kaldı; cerrahın kontrolü perşembe. Mutfak masasında şeridi çevirip duruyor. "Bu bitince ne yapacağım, Fatoş? Gece dönerken hâlâ sızlıyor."

Fatoş Hanım elli beş yaşında. Dört yıl önce annesini kaybettiğinde bir psikiyatrist ona "birkaç haftalığına" bir sakinleştirici başlamıştı. O hekim emekli oldu, ilaç kaldı. Fatoş Hanım her ay aile sağlığı merkezine gidip aynı cümleyi kuruyor: "Bitti, yenisini yazdırabilir miyiz?" Geçen ay bir gece içmeyi unutmuş, sabaha kadar yüreği çarpmış, elleri titremiş.

Kendi kutusunu dolaptan çıkarıp bir tableti kocasının avucuna bırakıyor. "Bunu da iç. Kasları gevşetir, ağrın azalır, mışıl mışıl uyursun."

Nejat Bey bir avucuna, bir masadaki şeride bakıyor. Hangisinin kime, ne için yazıldığını ikisi de tam hatırlamıyor.

Soru

Hekimin yazdığı bir ilaç hangi noktada kötüye kullanılmış olur; sakinleştirici benzodiazepinler ile opioid ağrı kesiciler bu sınırı nasıl aştırır ve hasta kendini ve evini korumak için ne yapabilir?

Nasıl işler

Opioidler dersi aşırı dozu ve naloksonu anlattı. Bu ders bir adım geriye bakıyor: aynı ilaçlar reçeteyle, iyi niyetle eve girdikten sonra ne olur?

Kötüye kullananların çoğu bozukluk ölçütlerini karşılamaz, ama risk taşır. Fatoş Hanım'ın uzattığı tablet, kimsenin keyif aramadığı bir evde bile kötüye kullanımın nasıl başladığını gösteriyor.

Benzodiazepinler kaygıyı yatıştıran, uykuyu kolaylaştıran, kas gerginliğini çözen ve nöbeti durduran ilaçlardır. Acil serviste, ameliyat öncesinde, şiddetli bir kaygı krizinde yerleri bellidir. Uyku ilaçları dersi bu grubun uykusuzlukta neden ilk basamak olmadığını ve yaşlıdaki düşme riskini anlattı; burada eksen bağımlılık. Lader'in 2011 derlemesine göre bu ilaçların yarar-zarar dengesi çoğu hastada ilk iki-dört haftada olumlu, sonrasında ise kanıtlanmamış. Asıl güçlük kısa kullanımın kendiliğinden uzayıp gitmesi. Lader iki tabloyu ayırıyor: düşük dozda, hekimin yazdığı biçimde yıllarca sürdürülürken gelişen "tıbbi kaynaklı" bağımlılık ve yüksek dozda, kontrolsüz kötüye kullanım. Fatoş Hanım'ın sabaha kadar çarpan yüreği, bedeni ilaca uyum sağlamış birinin bir gece ilaçsız kalmasına benziyor; ama bunun ne olduğunu ancak hekimi söyleyebilir.

Bu yüzden uzun süre kullanılmış bir benzodiazepin bir gecede kesilmez. ABD İlaç ve Gıda Dairesi 2020'de bütün grubun prospektüsüne kötüye kullanım, bağımlılık ve yoksunluk tepkileri için en sert uyarı türünü ekletti ve hastalara dozu yavaş azaltma planını hekimle konuşmadan ilacı bırakmamalarını söyledi. Psikofarmakolog Ashton'ın hastalar için yazdığı kılavuz bu alanda sık anılır; ama hangi hızla gidileceği kişiye göre değişir ve hekimle planlanır.

Opioid ağrı kesicilerde tablo benzer. Ameliyattan sonraki kısa ve şiddetli ağrıda, kanser ağrısında, yaşamın son döneminde bu ilaçlar ağrıyı gerçekten dindirir. Sorun, kısa süreli ağrı için başlanan ilacın aylara uzaması ve kronik ağrıdaki kanıtın sınırlı olması. ABD'deki opioid krizinin bir kolu da reçeteyle başladı: evlerde artan tabletler, akrabalar arasında paylaşılan kutular.

Üçüncü bir grup gabapentinoidler. Sinir ağrısı ve sara için yazılan bu ilaçların kötüye kullanımını derleyen Evoy ve arkadaşları 2017'de, kötüye kullanımın özellikle opioid kullanım öyküsü olanlarda yoğunlaştığını gösterdi. Ekibin 2026'daki ikinci güncellemesi bu ilaçların opioid ya da benzodiazepinle birlikte alındığında aşırı doz riskini artırdığına dair kanıtın güçlendiğini yazdı. Dikkat eksikliği için yazılan uyarıcı ilaçlar ise uyarıcılar dersinde, sınav gecesi başkasının folyosundan çıkan hapla birlikte ele alındı.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Han ve arkadaşlarının 2015 anketinde ABD'li yetişkinlerin yüzde 37,8'i reçeteli bir opioid kullanmış, yüzde 4,7'si kötüye kullanmış, yüzde 0,8'inde kullanım bozukluğu vardı. Kullananların yüzde 12,5'i kötüye kullanım bildirdi. Kötüye kullananların yüzde 40,8'i son seferde ilacı bir arkadaştan ya da akrabadan parasız almıştı.

Maust ve arkadaşlarının analizinde yetişkinlerin yüzde 12,6'sı son bir yılda benzodiazepin kullanmış, yüzde 2,2'si kötüye kullanmıştı; kötüye kullanım toplam kullanımın yüzde 17,2'siydi. Vowles ve arkadaşlarının 38 çalışmayı birleştiren derlemesinde kronik ağrı nedeniyle opioid alanlarda kötüye kullanım ortalama yüzde 21 ile 29, bağımlılık yüzde 8 ile 12 arasındaydı.

Ameliyat sonrası için en çarpıcı sayı Brat ve arkadaşlarından geliyor. Daha önce opioid kullanmamış 1.015.116 ameliyatlı hastada her ek reçete yenilemesi kötüye kullanım oranında yüzde 44, her ek hafta yüzde 19,9 artışla ilişkiliydi. Evoy ve arkadaşlarının 2017 derlemesinde gabapentinoid kötüye kullanımı genel nüfusta yüzde 1,6, opioid kötüye kullanan kişilerde yüzde 3 ile 68 arasındaydı. Türkiye için reçeteli ilaç kötüye kullanımına dair kaynağı açık, güncel bir ulusal sayı kolay bulunmuyor.

Herkes için aynı mı?

Yaş, kötüye kullanımın biçimini değiştiriyor. Maust ve arkadaşlarının verisinde benzodiazepini en çok on sekiz ile yirmi beş yaş arası kötüye kullanıyordu, altmış beş yaş üstü en az. Elli yaş üstündekiler ise ilacı yazılandan daha sık almaya ve uyku için kullanmaya daha yatkındı; Fatoş Hanım'ın ayda bir yenilenen kutusu bu örüntüye daha yakın. Han ve arkadaşları opioid kötüye kullanımını en sık sigortası olmayan, işsiz, düşük gelirli ve ruhsal sorunlar yaşayan yetişkinlerde buldu; yazarlar bunu kanıta dayalı ağrı tedavisine erişimin eşitsizliğiyle birlikte okuyor. Gebelikte bu ilaçlarla ilgili her karar, ilacı kesmek de dahil, hekimle birlikte verilir.

Ne zaman hekime?

Uzun süredir aldığın bir sakinleştiriciyi ya da ağrı kesiciyi bırakmak istiyorsan ilk adım kutuyu çöpe atmak değil, randevu almaktır; birden kesilen bir benzodiazepin nöbete kadar varan yoksunluk tepkileri yapabilir. Kutunun reçetedekinden erken bittiğini, ilacı kaygı ya da ağrı dışında bir şey için aradığını ya da dozu kendi kendine artırdığını fark ettiğinde aile hekimin bunu duymalı. Opioid ağrı kesici ile sakinleştiriciyi aynı gece almış biri derin uykudan uyandırılamıyorsa, nefesi seyrekleşmiş ya da hırıltıya dönmüşse 112 aranır; biri yanlışlıkla fazladan ilaç aldıysa 114 aranıp hangi adımın atılacağı öğrenilir. Dolaptaki kutular bir gece sana kendi canına kıymanın aracı gibi görünmeye başlarsa, o gece konuşulacak kişi bir sonraki randevudaki hekim değil, 112'deki görevlidir.

Kendi hayatında

Nejat Bey o gece tableti kutuya geri koydu. Perşembe cerraha gidecekleri zaman iki soru götürecekler: ağrı kesici bitince ağrı için başka ne yapılabilir ve Fatoş Hanım'ın ilacıyla birlikte almak neden sakıncalı? Fatoş Hanım'ın aile hekimine soracağı ise başka: dört yıldır süren bu ilaç hâlâ ne işe yarıyor ve bırakılacaksa nasıl bir plan gerekir? Yanıtları henüz yok.

Bir ilacın neden, ne kadar süreyle verildiğini ve nasıl biteceğini başta sormak, riskin önemli bir bölümünün önüne geçer. Türkiye'de uyuşturucu sınıfındaki ilaçlar kırmızı, psikotrop sınıfındakiler yeşil reçeteyle yazılıyor; TİTCK'ye göre 1985'ten beri kullanılan bu renkli reçete sistemi 2018'den bu yana elektronik ve İlaç Takip Sistemi'ne bağlı. Sistem eczaneden çıkışı izler; evdeki kutuyu izleyemez. Odunpazarı Belediyesi ilçedeki kırktan fazla eczaneye atık ilaç toplama kutusu dağıttı; artan ilacın oraya bırakılabileceğini eczacın söyler.

Kapanış

1. Kötüye kullanım bir davranıştır: reçetesiz, fazla, uzun ya da başkasının ilacını kullanmak. Kötüye kullananların çoğu madde kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılamaz, ama yine de risk taşır; ilacın en sık kaynağı bir arkadaş ya da akrabadır.
2. Benzodiazepinlerin yararı ilk haftalarda açık, aylar ve yıllar boyunca belirsizdir; uzun kullanımda bırakma, hekimle planlanan kademeli azaltmayla yapılır. Opioid ağrı kesicilerin kronik ağrıdaki yararı küçüktür; ameliyat sonrasında her ek hafta kötüye kullanım riskini artırır.
3. Opioid, benzodiazepin ve gabapentinoid birleşimleri solunumu baskılayarak aşırı doz riskini yükseltir. Bu ilaçların doğru endikasyonda yeri vardır; korunmanın yolu ilacı reddetmek değil, süresini, birleşimini ve bitişini hekimle konuşmaktır.

Beş soru

1. Kötüye kullanım ile madde kullanım bozukluğu arasındaki fark nedir ve Fatoş Hanım'ın kocasına uzattığı tablet hangisine girer?
2. Lader benzodiazepinlerde hangi iki bağımlılık tablosunu ayırıyor ve ilk tablonun gelişmesinde reçetenin rolü ne?
3. Busse ve arkadaşlarının meta-analizi ile SPACE denemesi kronik ağrıda opioidler hakkında hangi ortak sonuca işaret ediyor?
4. Hernandez ve arkadaşlarına göre opioid ve benzodiazepinin birlikte kullanımında aşırı doz riski zaman içinde nasıl değişti?
5. Brat ve arkadaşlarının bulgusu, ameliyattan sonra ağrı kesicinin bitmesinden korkan biri için ne düşündürür?

Yanıtlar

Kötüye kullanım, ilacı hekimin yönlendirmediği biçimde kullanmaktır ve bir davranışı anlatır; madde kullanım bozukluğu ise denetimin yitirilmesini ve zarar ortadayken devam etmeyi içeren bir tanıdır. Başkasına yazılmış bir sakinleştiriciyi almak kötüye kullanımdır, tanı gerektirmez.

Düşük dozda, hekimin yazdığı biçimde yıllarca sürdürülürken gelişen tıbbi kaynaklı bağımlılık ile yüksek dozda kontrolsüz kötüye kullanım. İlki, birkaç haftalık başlanan bir reçetenin sorgusuz yenilenmesiyle gelişir.

İkisi de opioidlerin kronik ağrıda sınırlı yarar sağladığını gösteriyor: meta-analizde iyileşme küçüktü, SPACE'te on iki ayda işlev opioid dışı ilaçlardan daha iyi olmadı ve yan etkiler daha sıktı.

Risk birlikte kullanımın ilk günlerinde en yüksekti; ilk doksan günde yaklaşık beş kata çıktı, sonraki dönemde azaldı ama sürdü.

Ağrı kesicinin süresi uzadıkça risk artıyor; her ek hafta ve yenileme kötüye kullanımla ilişkiliydi. Çözüm ilacı reddetmek değil, ağrının başka yollarını ve bitişini cerrahla konuşmaktır.

Sonraki derse köprü

Sıradaki ders hiçbir reçete gerektirmeyen, market rafından alınan ve çoğu insanın her gün içtiği bir uyarıcıya dönüyor: kafein. Ne kadarının güvenli sayıldığını ve enerji içeceklerinin gençlerde neden ayrıca konuşulduğunu soruyor.