Uyarıcılar

Bir an

Ocak, final haftasının pazartesi gecesi. Eskişehir'de bir kız öğrenci yurdunun etüt salonu, saat bir buçuk. Zeren yirmi yaşında, istatistik bölümünün ikinci sınıfında. Önünde olasılık kuramı notları, yanında üçüncü kahvesi; perşembe sabahki sınavın konularının yarısı daha açılmamış.

Karşı masadan Tuana kalkıp yanına oturuyor. Cebinden alüminyum folyoya sarılmış küçük bir şey çıkarıyor. "Kuzeninin ilacı bu, dikkat eksikliği için kullanıyor. Bir tane al, sabaha kadar başını kaldırmazsın. Geçen dönem herkes aldı, kimseye bir şey olmadı."

Zeren folyoya bakıyor. Kahveden bile kalbinin hızlandığını biliyor. Ama perşembe de yaklaşıyor. Aklına bir de geçen yazki festival geliyor: oda arkadaşının ağabeyi gece yarısı ateşler içinde acile götürülmüştü; sonra kimse ne aldığını tam söyleyememişti.

"Bunun ondan farkı ne?" diye soruyor. Tuana omuz silkiyor: "Yok canım, bu ilaç. Eczaneden çıkıyor."

Zeren folyoyu masanın kenarına koyuyor. Henüz açmıyor, geri de vermiyor.

Soru

Kokain, amfetamin türevleri, MDMA ve reçeteli uyarıcı ilaçlar bedende ortak olarak ne yapar, hangi riskler hemen, hangileri yıllar içinde ortaya çıkar ve sınav için alınan bir hap gerçekten daha iyi öğrenmeyi sağlar mı?

Nasıl işler

Esrar ve sentetik kannabinoidler dersi, aynı ad altında çok farklı maddelerin durabildiğini gösterdi. Uyarıcılar da böyle geniş bir aile: kokain, amfetamin ve metamfetamin, kısmen uyarıcı kısmen algıyı değiştiren MDMA ve kimyasal olarak amfetaminlere yakın sentetik katinonlar. Dikkat eksikliği tedavisinde kullanılan uyarıcı ilaçlar da aynı farmakolojik sınıftadır. Bu yakınlık "aynı şey" anlamına gelmez; ama Zeren'in sorusunun neden yersiz olmadığını açıklar.

Ortak nokta, sinir hücreleri arasındaki dopamin ve noradrenalin düzeyinin yükselmesidir. Dopaminin keyif taşıyan bir molekül olmadığı, Dopamin miti dersinin konusuydu; o tartışma burada yeniden açılmıyor. Önemli olan yol farkı. Kokain, salınan nörotransmitteri hücreye geri çeken taşıyıcıları tıkar; madde sinapsta birikir. Sulzer ve arkadaşlarının 2005 derlemesine göre amfetamin türevleri ise daha sıra dışı bir şey yapar: hücre içindeki depolardan nörotransmitteri boşaltır ve taşıyıcıyı ters yönde çalıştırarak dışarı pompalatır. MDMA bu düzeneği daha çok serotonin üzerinden işletir.

Noradrenalin, otonom sinir sistemi dersinde anlatılan sempatik sistemin habercisidir. Bu yüzden uyarıcıların bedendeki imzası tanıdıktır: nabız hızlanır, tansiyon yükselir, damarlar daralır, iştah ve uyku çekilir, vücut ısısı artar. Riskin büyük kısmı bu imzanın aşırı ucundan gelir.

Kısa vadede en ağır tablo kalpte görülür. Daralan koroner damar, artan kalp işi ve pıhtılaşma eğilimi birleşince, damarında belirgin daralma olmayan genç birinde bile kalp krizi gelişebilir. Kalp ritmi dersinde konuşulan ritim bozuklukları da uyarıcılarla tetiklenebilir. Beyinde aynı basınç ve damar etkisi inmeye yol açabilir; Lappin ve arkadaşlarının 2017 derlemesi metamfetaminle ilişkili inmelerin gençlerde çoğunlukla kanamalı tipte olduğunu buldu.

MDMA'nın kendine özgü iki tehlikesi var. Hall ve Henry'nin 2006 derlemesi aşırı vücut ısısını ve ardından gelen çoklu organ yetmezliğini en bilinen ağır tablo olarak anlatıyor. Homeostaz dersinde ateş ile ısı düzenleyicisinin yetişemediği hipertermi arasındaki farkı görmüştük; buradaki tablo ikincisi. Öteki tehlike tersine görünür: Campbell ve Rosner'in 2008 derlemesine göre MDMA hem idrarı tutan antidiüretik hormonu artırır hem susatır. Bol su içme önerisiyle birleşince kandaki sodyum tehlikeli biçimde sulanabilir. Su ve elektrolitler dersinde tanımlanan hiponatremi, yani bu sulanma, bu derlemede MDMA ile ilişkili ölümler arasında sayılıyor.

Zihinde ise uyarıcı psikoz denen tablo görülebilir: kuşkuculuk, takip edildiği hissi, olmayan sesleri duymak. Glasner-Edwards ve Mooney'in 2014 derlemesine göre çoğu kişide madde bırakılınca geçer, ama bir kısmında yineleyebilir ve şizofreniden ayırmak zorlaşabilir.

Kokain ile alkol birlikte alındığında karaciğer ikisinden yeni bir bileşik üretir: kokaetilen. Pennings ve arkadaşlarının 2002 derlemesi bu bileşiğin kalp üzerindeki zehirli etkiyi artırabileceğini, kombinasyonun kalp hızını tek tek etkilerin toplamından fazla yükselttiğini anlatıyor.

Uzun vadede en belirgin risk bağımlılıktır. Kullanım uzun ve yoğunlaştıkça kilo kaybı, uyku düzeninin bozulması ve diş-dişeti hastalıkları eklenir. Bilişsel etkiler konusunda ise dikkatli olmak gerekiyor; aşağıda kanıtın neden karışık olduğunu göreceksin.

Kokain yoğun bir kullanım döneminden sonra bırakıldığında alkoldeki gibi hayati tehlike taşıyan bir yoksunluk beklenmez, ama bir bozgunluk dönemi yaşanır. Brower ve arkadaşlarının 1988'de 75 kişide yaptığı çalışmada en sık bildirilenler çökkün duygu durum, uyku bozukluğu, yorgunluk ve yoğun istekti. Bu dönemin çökkünlüğü bazen ağırlaşabilir; yalnız geçirilmemelidir.

Tedavide şaşırtıcı bir boşluk var. Kampman'ın 2019 derlemesine göre uyarıcı kullanım bozukluğu için onaylanmış bir ilaç yok. En güçlü kanıt, davranışı ödüllendiren bir yöntemden geliyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Avrupa Birliği Uyuşturucu Ajansı'nın 2025 Avrupa Uyuşturucu Raporu'na göre kokain, esrardan sonra Avrupa'da en çok kullanılan yasa dışı madde. Avrupa Birliği'nde 15–34 yaşındaki yaklaşık 2,7 milyon kişi, yani bu yaş grubunun yüzde 2,7'si, son bir yılda kokain kullanmış. 2023'te gözcü hastanelerin acil servislerine madde zehirlenmesiyle yapılan başvuruların yüzde 25'inde, 1.695 başvuruda kokain vardı ve kaydedilenlerin yaklaşık yarısında alkol de alınmıştı. İlk kez tedaviye başvuran 35 bin kişi kokaini sorun maddesi olarak bildirdi; bu sayı 2018'den 2023'e yüzde 31 arttı. İlk kullanım ile ilk tedavi arasında ortalama on üç yıl var.

2025 Türkiye Uyuşturucu Raporu, 2024 yılı için 427 doğrudan madde bağlantılı ölüm bildiriyor; bunların 142'sinde metamfetamin bulunmuş, 39'unda tek neden o. Metamfetamin 2023'te en çok ölüme karışan maddeydi, 2024'te ikinci sıraya geriledi. Rapor kokain ve MDMA kaynaklı ölümlerin de arttığını yazıyor ama bunlar için ayrı sayı vermiyor.

Psikoz için tek bir kesin oran yok. Glasner-Edwards ve Mooney'in derlemesi, metamfetamin kullananların yaklaşık yüzde 40'ına varan bir kısmında psikotik belirtiler görüldüğünü bildiren güncel tahminleri aktarıyor; bu belirtilerin büyük bölümü geçici.

Herkes için aynı mı?

Risk en çok kalbi ve damarları zaten yük altında olan kişilerde büyür. Mittleman ve arkadaşlarının çalışmasında kokainle ilişkili krizler genç ve büyük çoğunluğu sigara içen erkeklerdeydi; sigara, yüksek tansiyon ya da bilinen ritim bozukluğu riski katlar. Kokain ve alkolün birlikte kullanımı Avrupa acil verilerinde sık görülüyor. Gebelikte uyarıcılar anne ile bebeğin dolaşımını birlikte etkiler. Shetty ve arkadaşlarının 571 metamfetamin kullanıcısıyla yaptığı çalışmada otuz yaş üstündekiler, yoğun kullananlar, kadınlar ve sigara içenler diş hastalığından daha çok etkileniyordu. Sıcak ve kalabalık mekânlar, uzun süre dans etmek ve ısı düzenlemesi zayıf olanlar MDMA'nın ısı riskini artırır. Psikoz öyküsü olan birinde uyarıcı psikozun eşiği daha düşük olabilir. Yardıma ulaşmak da eşit değil: suçlanma korkusu kimi kişiyi acile geç götürür.

Ne zaman hekime?

Uyarıcı bir madde aldıktan sonra göğüste baskı ya da sıkışma, sol kola veya çeneye yayılan ağrı başlıyorsa, bu kalp krizi olabilir ve madde konusunu saklamadan 112'ye haber verilmelidir. Kalbin düzensiz ve çok hızlı çarpması, yüzün bir yanında kayma, konuşmada aniden bozulma da aynı aciliyettedir. Bir festivalde ya da kalabalık bir gecede yanındaki kişi çok yüksek ateşle sıcak ve kuru tenliyse, kasılıyorsa, sana anlamsız cevaplar veriyorsa ya da uyandırılamıyorsa onu yalnız bırakma ve 112'yi çağır. Ne alındığı belirsizse 114'ü arayıp zehir danışmanına durumu anlatmak işe yarar. Kullanımı bıraktıktan sonraki günlerde çökkünlük, hayatın anlamsız geldiği düşüncelere dönüşüyorsa bunu o gün güvendiğin birine söylemek ve 112'den yardım istemek ertelenmemelidir. Uyku tutmazlığı, kuşkuculuk ya da sesler duymak sürüyorsa önce aile hekimine ya da bir psikiyatriste görünmek gerekir.

Kendi hayatında

Zeren'in elindeki folyo, bir maddenin adının yasal ya da yasa dışı olmasından çok neyle karşılaştığını bilmenin önemini gösteriyor. Tuana'nın "ilaç bu" cümlesi doğru olabilir; ama ilacı güvenli kılan şey kutusu değil, hekimin muayenesi, tanısı ve izlemidir. Bu üç şey olmadan reçeteli bir uyarıcı da sokakta satılan bir uyarıcı gibi, kim olduğunu bilmeyen bir bedene giren bir uyarıcıdır.

Sınav öncesi yorgunluğun gerçek ilaçları sıkıcıdır ama kanıtı daha sağlamdır: uyku, aralıklı tekrar ve yardım istemek. Uyku dersindeki uyku borcu kavramı burada işe yarar; sabaha kadar uyanık kalmak, ertesi günün öğrenmesini borçla öder.

Kapanış

1. Uyarıcılar sinapslarda dopamin ve noradrenalini yükseltir; nabız, tansiyon ve vücut ısısındaki artış en ağır kısa vadeli risklerin, kalp krizi, ritim bozukluğu, inme ve aşırı ısınmanın, ortak kaynağıdır.
2. MDMA'da aşırı vücut ısısı ve tehlikeli sodyum düşüklüğü, kokainle alkolde kokaetilen, metamfetaminde psikoz öne çıkar; uzun vadede bağımlılık, kilo kaybı ve diş hastalığı belirgin, bilişsel kalıcı hasar ise sanıldığından daha tartışmalıdır.
3. Uyarıcı kullanım bozukluğu için onaylı bir ilaç yoktur; en güçlü kanıt olasılık yönetimine aittir. Sağlıklı kişilerde reçeteli uyarıcıların öğrenmeye etkisi ılımlıdır.

Beş soru

1. Kokain ile amfetamin türevleri sinapsta dopamin düzeyini hangi farklı yollarla yükseltir?
2. MDMA kullanan birinde bol su içmek neden tehlikeli olabilir?
3. Mittleman ve arkadaşlarının bulduğu 23,7 katlık risk hangi zaman dilimine aittir ve bu çalışmanın en önemli sınırı nedir?
4. De Crescenzo ve arkadaşlarının ağ meta-analizinde olağan tedaviden üstün çıkan yöntem hangisiydi ve sonuç ölçütü neden güçlüdür?
5. Sağlıklı kişilerde reçeteli uyarıcıların bilişsel etkisi hakkında Ilieva ve arkadaşları hangi sonuca vardı?

Yanıtlar

Kokain, salınan dopamini hücreye geri çeken taşıyıcıları tıkar, böylece dopamin sinapsta birikir. Amfetamin türevleri ise hücre içindeki depolardan nörotransmitteri boşaltır ve taşıyıcıyı ters yönde çalıştırarak dopamini ve noradrenalini dışarı pompalatır.

MDMA hem idrarı tutan antidiüretik hormonu artırır hem de susama hissi yaratır. Bol su içilince böbrek fazla suyu atamaz, kandaki sodyum sulanır ve beyin hücreleri şişebilir. Campbell ve Rosner bu tabloyu MDMA ile ilişkili ölümler arasında sayıyor.

Risk, kokain kullanımını izleyen ilk altmış dakikaya aittir ve sonra hızla düşer. En önemli sınır, krizden önceki saatte kokain kullandığını bildiren hastanın yalnız dokuz kişi olmasıdır; bu yüzden riskin büyüklüğü kesin değil, ama yönü açıktır.

Olasılık yönetimi ile topluluk pekiştirme yaklaşımının birleşimi. Sonuç, kişinin kendi beyanına değil idrar testine dayandığı için nesneldir; körleme yapılamayan psikososyal denemelerde yanlılığı azaltan budur.

Dürtü denetimi ve kısa süreli bellekte küçük iyileşmeler buldular, ama çalışma belleği ve uzun süreli bellekteki etkiler yayın yanlılığı kuşkusu taşıyordu. Toplam etkinin büyük olasılıkla ılımlı olduğunu, kullanıcıların bilişten çok enerji ve istek arıyor olabileceğini yazdılar.

Sonraki derse köprü

Uyarıcılarda tehlike, bedeni gereğinden fazla hızlandırmaktan geliyor. Bir sonraki madde ailesi tam tersini yapıyor: beyin sapındaki solunum merkezini yavaşlatıyor. 35.4 «Opioidler» dersi aşırı dozun nasıl geliştiğini, hangi işaretlerle tanındığını ve etkisini dakikalar içinde geri çevirebilen bir ilacın neden bu kadar konuşulduğunu ele alıyor.