Esrar ve sentetik kannabinoidler

Bir an

Salı öğleden sonra, Odunpazarı'nda bir Anadolu lisesinin sağlık odası. Gülnur Hanım, elli iki yaşında, yirmi yıldır hemşire; masasının karşısında Ercan Bey oturuyor. Kırk dokuz yaşında, bir inşaat firmasında şantiye şefi. Oğlu Çağan on yedi yaşında, on birinci sınıfta.

Ercan Bey cebinden bir fotoğraf açıyor: oğlunun montunun iç cebinde bulduğu küçük, etiketsiz bir paket; üstünde yalnız bir yaprak çizimi var. "Sordum, bitkisel dedi. Zararsızmış, doğalmış. Bazı ülkelerde esrar serbest satılıyormuş, bu da onun gibi bir şeymiş."

Gülnur Hanım fotoğrafa bakıyor. "Çağan başka bir şey anlattı mı?"

"Geçen ay sınıfından Harun okul çıkışı parkta yere düşmüş, kasılmış. Ambulans gelmiş, iki gün hastanede yatmış. Çağan 'o başka bir şeydi' diyor. Ama ben aynı şey olup olmadığını bilmiyorum. Bu esrar mı, değil mi? Hangisi daha kötü?"

Gülnur Hanım masadaki not kâğıdına iki kelime yazıyor: "esrar" ve "sentetik". Aralarına bir çizgi çekiyor.

Soru

Esrarın bilinen riskleri nelerdir ve "bitkisel" diye satılan sentetik kannabinoidler neden esrarın daha güçlü bir türü sayılmamalı, ayrı ve daha tehlikeli bir madde grubu olarak ele alınmalıdır?

Nasıl işler

Bağımlılığı tek çatı altında konuşan ders, maddeleri ortak bir öğrenme düzeneğine bağladı; ama her maddenin riski kendi kimyasından gelir. Esrar kenevir bitkisinin çiçeklerinden ya da reçinesinden elde edilir. Bitkide yüzü aşkın kannabinoid adlı bileşik bulunur; iki tanesi öne çıkar.

Delta-9-tetrahidrokannabinol, kısaca THC, sarhoşluk etkisini veren bileşiktir. Beyinde ve vücutta yaygın bulunan CB1 adlı kannabinoid reseptörüne bağlanır. Bu reseptör normalde bedenin kendi ürettiği kannabinoidlerle çalışır; bellek, dikkat, hareket, iştah ve bulantı üzerinde ayar görevleri vardır. THC bu reseptörde kısmi agonisttir: ona bağlanır ve onu çalıştırır, ama tam güçte değil. Kannabidiol, kısaca CBD, ise sarhoşluk yapmaz; bazı çalışmalar THC'nin psikoz benzeri etkilerini yumuşatabileceğini düşündürüyor.

Son yarım yüzyılda bu oran THC lehine değişti. Yetiştirme yöntemleri tohumsuz, THC'si yüksek dişi bitkilere kaydı; CBD ise artmadı.

Kısa vadede THC dikkati, tepki süresini ve kısa süreli belleği bozar; araç kullanmak ve öğrenmek zorlaşır. Yüksek miktarda yoğun kaygı ve panik görülebilir. Uzun vadede üç tablo öne çıkar: bir kısım kullanıcıda kannabis kullanım bozukluğu, yatkın kişilerde psikotik bozukluk, ve uzun süre düzenli kullananlarda kannabinoid hiperemezis sendromu (cannabinoid hyperemesis syndrome) denen tekrarlayan kusma nöbetleri. Psikoz, kişinin gerçeği değerlendirme yetisinin bozulduğu; olmayan sesleri duyduğu ya da başkalarının ona zarar vereceğine sarsılmaz biçimde inandığı bir durumdur. Hiperemezis sendromunda kişi ataklar hâlinde kusar, karın ağrısı çeker ve sıcak duş almak onu rahatlatır; tablo esrar bırakılınca geçer.

Farkın çekirdeği reseptörde yatar. Bu bileşiklerin çoğu CB1'de tam agonisttir: reseptörü sonuna kadar çalıştırır ve THC'den çok daha az miktarda etki gösterebilir. Yanlarında yumuşatıcı bir CBD de yoktur. Türkiye Uyuşturucu Raporu'na göre ham madde kuru bitki parçalarına ya da kâğıda püskürtülerek emdirilir; bu yüzden ürün bitki gibi görünür ve "bitkisel" diye satılır. Aynı rapor ham maddenin başka kimyasallarla çoğaltıldığını, içine zaman zaman tarım ve haşere ilacı gibi zehirli katkılar eklendiğini de yazıyor. Bir bileşik yasaklandıkça yapısı biraz değiştirilmiş yenisi ortaya çıkar: Türkiye'de 2008–2024 arasında 446 sentetik kannabinoid türevi yasa kapsamına alındı. Castaneto ve ekibinin 2015'te yayımladığı derleme, hızlı idrar testlerinin bu değişime yetişemediğini, yeni bileşiklerin çoğunu tanımadığını gösteriyor. Sonuç olarak paketi alan kişi içinde hangi molekülün, ne kadarının olduğunu bilmez.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Etken maddedeki artış birkaç rakamla görülür. ElSohly ve arkadaşlarının ABD'de ele geçirilen 38.681 örneği inceleyen 2016 çalışmasında esrarın ortalama THC oranı 1995'te yaklaşık yüzde 4'ten 2014'te yaklaşık yüzde 12'ye çıktı; THC'nin CBD'ye oranı 14 kattan yaklaşık 80 kata yükseldi.

Psikoz verisi mutlak sayıya da çevrilebilir. Di Forti ve arkadaşları, nedensellik varsayıldığında, yüksek etkinlikli esrar hiç bulunmasaydı on bir merkezdeki ilk psikoz vakalarının yüzde 12,2'sinin önlenebileceğini hesapladı; bu oran Londra'da yüzde 30,3'e, Amsterdam'da yüzde 50,3'e çıkıyordu. Esrar kullanan beş kişiden yaklaşık biri, Leung'un derlemesine göre, kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılıyor.

Trafikte Hartman ve Huestis'in aktardığı kaza verileri esrar içtikten sonra kaza riskinin yaklaşık iki katına çıktığını gösteriyor; Rogeberg ve Elvik'in 2016'da kaza çalışmalarını yeniden analiz eden meta-analizi ise artışı düşük-orta büyüklükte buldu.

Sentetik tarafta sayılar hızla değişiyor. Türkiye Uyuşturucu Raporu'na göre sentetik kannabinoid görülen doğrudan ölümler 2023'te 300 ölümün 61'iydi; 2024'te 427 ölümün 204'üne çıktı.

Herkes için aynı mı?

Başlama yaşı en belirgin farkı yaratıyor. Leung'un derlemesinde bütün kullanıcılarda bağımlılık yüzde 13 görülürken, haftalık ya da günlük kullanan gençlerde bu risk yüzde 33'tü. Ergenlikte başlamanın kalıcı bilişsel etkisi ise tartışmalı: Meier ve arkadaşları 2012'de Yeni Zelanda'daki Dunedin doğum kohortunda, ergenlikte başlayıp yıllarca süren kullanımla 13 ile 38 yaş arasında belirgin bir bilişsel düşüş bildirdi. Rogeberg 2013'te aynı ilişkinin sosyoekonomik farklarla da açıklanabileceğini gösteren bir benzetim yayımladı. Van Amsterdam ve arkadaşları, yüksek THC'li esrarın psikoz riskinin özellikle buna yatkın kişilerde belirginleştiğini aktarıyor. Sentetik ürün zehirlenmesiyle başvuranların çoğu genç erkek; Türkiye'de 2024'teki madde bağlantılı ölümlerin yüzde 93,7'si erkekti. Gebelikte durum ayrı: Marchand ve arkadaşlarının 2022 meta-analizinde esrara maruz kalan gebeliklerde düşük doğum ağırlığı riski 2,06 kat, erken doğum riski 1,28 kat yüksekti; çalışmalar gözlemsel olduğu için esrarla birlikte görülen başka etkenler tam ayrılamıyor olabilir. Kronik hastalığı olanlarda tablo başka: Whiting ve arkadaşları kronik ağrı ve kas sertliğinde orta kalitede, kemoterapi bulantısında daha zayıf kanıt buldu. Bazı ülkelerde belirli durumlar için kannabinoid içeren reçeteli ilaçlar onaylı. Bu, hekimin izlediği ölçülü bir tedavidir; sokak ürününün güvenli olduğunu göstermez.

Ne zaman hekime?

Sentetik ürün kullandığından kuşkulanılan birinde nöbet, göğüste baskı, çok hızlı ve düzensiz kalp atışı, kendini durduramayan bir öfke ya da korku, yürürken yere yığılma acil durumdur; o anda 112 aranır ve kişi yalnız bırakılmaz. Ne alındığı bilinmiyorsa hastaneye ulaşana kadar 114'teki zehir danışma hattı yol gösterir; elde paket varsa sağlık ekibine verilir. Esrar ya da sentetik ürün sonrasında günlerce sürüp geçmeyen şüphecilik, sesler duyma ya da birinin peşinde olduğuna inanma psikiyatrik değerlendirme gerektirir. Aylardır esrar kullanan birinde tekrarlayan kusma atakları ve sıcak suyla rahatlama, sıvı kaybından önce bir hekime gösterilmelidir. Gebeysen ya da gebelik planlıyorsan kullanımı saklamadan hekime anlat. Bir genç kullanımın ardından "artık hiçbir şeyin anlamı yok" gibi cümleler kuruyorsa bunu duyan yetişkin onu yalnız bırakmamalı ve 112'yi aramaktan çekinmemelidir.

Kendi hayatında

Ercan Bey'in sorusu "hangisi daha kötü?" idi. Kanıt bu soruya tek kelimeyle cevap vermiyor ama bir sıra kuruyor: esrarın riski bilinen bir bileşiğin miktarına ve kullanım biçimine bağlı; sentetik üründe ise ne molekül ne miktar biliniyor. Bu yüzden "bitkisel" etiketi bir ölçü değil, bir soru işaretidir.

Suçlamayla başlayan konuşma çoğu zaman kapanır. Bağımlılığı anlatan derste kişiyi tanımlayan kelimelerin yardım istemeyi etkilediği konuşuldu; bu, baba ile oğul arasında da geçerli. "Sen ne yaptın" yerine "Harun'a ne oldu" sorusu konuşmayı açık tutar. Aile hekimi ve okulun rehberlik servisi yargılamadan dinleyebilecek ilk kapılardır.

Kapanış

1. Esrarın etkisini THC verir ve oranı yükseldi, CBD değişmedi. Riskler arasında araç kullanmada bozulma, kullananların yaklaşık beşte birinde kullanım bozukluğu, her gün yüksek etkinlikli ürünle belirginleşen psikoz riski ve kannabinoid hiperemezis sendromu var.
2. Ergenlikte başlamanın kalıcı bilişsel etkisi tartışmalı; buna karşın bağımlılık ve psikoz riskinin erken ve sık kullanımda arttığı daha tutarlı biçimde gösterildi.
3. Sentetik kannabinoidler esrarın güçlü bir türü değil, CB1 reseptöründe tam agonist olan, içeriği ve gücü bilinmeyen laboratuvar kimyasallarıdır; Türkiye'de 2024'teki doğrudan madde bağlantılı ölümlerin yarısına yakınında bulundular.

Beş soru

1. THC ile CBD arasındaki temel fark nedir ve son yarım yüzyılda ikisinin oranı nasıl değişti?
2. Di Forti ve arkadaşlarının çalışmasında her gün yüksek etkinlikli esrar kullanımı psikotik bozukluk olasılığını ne kadar artırdı ve bu sonucu yorumlarken neye dikkat edilmeli?
3. Scott ve arkadaşlarının meta-analizi, kullanımdan sonra 72 saatten uzun ara verilen çalışmalarda ne buldu?
4. Bir sentetik kannabinoid CB1 reseptöründe THC'den nasıl farklı davranır ve bu fark neden daha ağır zehirlenmelere yol açabilir?
5. Türkiye Uyuşturucu Raporu'na göre 2024'teki doğrudan madde bağlantılı ölümlerde sentetik kannabinoidlerin payı neydi ve bu sayının sınırı nedir?

Yanıtlar

THC sarhoşluk etkisini veren bileşiktir ve CB1 reseptörünü kısmen çalıştırır; CBD sarhoşluk yapmaz. Freeman'ın derlemesine göre THC oranı yıllar içinde düzenli arttı, CBD ise değişmedi; yani esrar hem güçlendi hem de yumuşatıcı bileşik açısından dengesizleşti.

Olasılık hiç kullanmayanlara göre 4,8 kat yüksekti; her gün kullanımda bu sayı 3,2'ydi. Çalışma vaka-kontrol tasarımında olduğu için bir ilişkiyi gösterir; önlenebilir vaka payı nedensellik varsayılarak hesaplandı.

Bu çalışmalarda kullananlarla kullanmayanlar arasındaki bilişsel fark istatistik olarak anlamlı değildi. Yazarlara göre bildirilen bozuklukların bir kısmı yakın kullanımın ya da yoksunluğun etkisi olabilir.

Çoğu sentetik kannabinoid reseptörde tam agonisttir, yani onu sonuna kadar çalıştırır ve çok az miktarda güçlü etki yapar. Ürünlerde CBD bulunmaz, püskürtme eşit dağılmaz ve bileşik sürekli değişir; kişi ne aldığını bilemez.

427 ölümün 204'ünde sentetik kannabinoid bulundu ve 87'sinde ölüm yalnız bu maddeden kaynaklandı. Sayı yalnız adli tıpça teyit edilen doğrudan ölümleri kapsar; hastanede kurtarılan zehirlenmeler ve dolaylı ölümler bu toplamın dışındadır.

Sonraki derse köprü

Gülnur Hanım'ın kâğıdındaki çizgi esrar ile sentetik ürünü ayırdı. Aynı ulusal raporda ölümlerde ikinci sırada bambaşka bir madde grubu duruyor: kalbi hızlandıran, uykuyu silen, yüksek miktarda zihni de bulandırabilen maddeler. 35.3 «Uyarıcılar» dersi bu grubun bedende ne yaptığını ve riskin nereden geldiğini ele alıyor.