Bağımlılık nedir?

Bir an

Pazar öğleni, Eskişehir'de Naciye Hanım'ın evi. Masanın ucunda Ertan oturuyor; kırk altı yaşında, Naciye Hanım'ın küçük oğlu. Üç ay süren bir tedavi programından döneli beş hafta oldu. Önündeki çay bardağını iki eliyle tutuyor, sohbete az karışıyor.

Nisa on yedi yaşında, Ertan'ın yeğeni. Tatlı tabaklarını mutfağa taşırken kapının arkasında babası Sabri'nin sesini duyuyor. "Ne tedavisi anne? Adam kendi seçti, kendi içine düştü. İradesi zayıf, başka bir şey değil." Naciye Hanım fısıltıyla karşılık veriyor: "Ben de bilmiyorum oğlum. Hastane hasta diyor, sen başka diyorsun."

Nisa tabakları tezgâha bırakıyor. Biyoloji dersinde öğretmeni beynin ödül sistemini anlatırken "bağımlılık bir hastalıktır" demişti. Telefonunda ise geçen hafta izlediği bir videonun başlığı duruyor: "Bağımlılık hastalık değil, bir seçimdir."

Salona döndüğünde Ertan ona bakıp gülümsüyor. "Ödevin nasıl gidiyor?" Nisa bir an duraksıyor. Amcasına mutfakta duyduklarını sormak istiyor, ama hangi kelimeyle başlayacağını bilmiyor.

Soru

Bağımlılık bir irade zayıflığı mı, bir beyin hastalığı mı; bedenin bir maddeye alışması bağımlılık sayılır mı ve tedaviden sonra yeniden başlamak tedavinin boşa gittiğini mi gösterir?

Nasıl işler

Bir yakının içmesi ailede neyi değiştirir sorusuyla alkol modülü kapandı. Bu modül aynı soruyu maddeden bağımsız soruyor: bir insanı, zarar gördüğü hâlde bir maddeye geri döndüren nedir?

Tanımın çekirdeğinde üç parça var. Birincisi zorlayıcı kullanım: kişinin aklı başka yerdeyken bile davranışın kendiliğinden yeniden başlaması. İkincisi kontrol kaybı: planlanandan fazla, planlanandan uzun kullanmak, bırakma ya da azaltma denemelerinin tutmaması. Üçüncüsü zarara rağmen sürdürmek: iş, aile, sağlık kaybedilirken kullanımın devam etmesi. Amerikan Psikiyatri Birliği'nin DSM-5 sınıflaması bu tabloya başka bir ad veriyor.

Kelimenin kendisi neden değişti? O'Brien'ın 2011 tarihli yazısına göre "bağımlılık" (dependence) sözcüğü yıllarca iki farklı şeyi anlattı. Biri kontrolsüz madde arayışıydı. Öteki, merkezi sinir sistemine etki eden bir ilaç düzenli alındığında bedenin ona uyum sağlaması, ilaç birden kesildiğinde de geri tepme belirtileri vermesiydi. İlkinde davranış bozulur; ikincisi beklenen bir fizyolojik uyumdur. Örneğin ameliyattan sonra haftalarca güçlü bir opioid ağrı kesici kullanan biri aynı etkiyi almak için daha fazlasına ihtiyaç duyabilir; buna tolerans denir. İlacı birden bırakırsa terleme ve huzursuzluk yaşayabilir; buna yoksunluk denir. Ama ilacı reçete edildiği gibi alıyor, ağrısı geçince bırakmak istiyor ve hayatı ilacın etrafında dönmüyorsa, bu tablo bir madde kullanım bozukluğu değildir. O'Brien'ın aktardığı DSM-5 önerisine göre ağrı, depresyon ya da kaygı için uygun bir tıbbi tedavi sırasında görülen tolerans ve yoksunluk tanı için sayılmaz; bu kişiler ancak zorlayıcı madde arayışını gösteren başka belirtiler varsa tanı alabilir.

Bağımlılık beynin hangi düzeneğini kullanır? Volkow, Koob ve McLellan'ın 2016'da New England Journal of Medicine'de yayımladığı derleme, döngüyü üç yinelenen evreye ayırır. Tıkınırcasına kullanım ve sarhoşluk evresinde bütün bağımlılık yapıcı maddeler ödül bölgelerinde keskin dopamin artışları yaratır. Dopaminin haz değil, beklenti ile sonuç arasındaki farkı taşıdığını konuştuğumuz derste anlatılan öğrenme sistemi burada devreye girer: maddenin kullanıldığı yer, birlikte kullanılan kişiler, kullanmadan önceki ruh hâli zamanla kendi başına dopamin dalgası tetikleyen ipuçlarına dönüşür. Yoksunluk ve olumsuz duygu evresinde ödül devreleri körelir, gündelik hayattan keyif almak zorlaşır ve stres sistemi güçlenir. Saplantı ve özlem evresinde ise karar verme ve dürtü denetiminden sorumlu ön beyin bölgeleri zayıflar; yazarlara göre kişi maddeye duyduğu güçlü isteği, bırakma niyetiyle dengeleyemez.

Bu "beyin hastalığı modeli"nin eleştirmenleri de var. Marc Lewis'in 2018'de aynı dergide yayımlanan "Brain Change in Addiction as Learning, Not Disease" başlıklı yazısı, bağımlılıktaki beyin değişikliğini hastalık değil öğrenme olarak okumayı öneriyor. Beyin plastisitesi dersindeki çerçeveyle düşünürsek bu itiraz şunu soruyor: her tekrarlanan deneyim sinapsları değiştiriyorsa, beyindeki değişim tek başına hastalık kanıtı sayılabilir mi? Heilig ve arkadaşlarının 2021 tarihli yanıtı eleştirileri tek tek sayıyor: model belirlenimci bulunuyor, kendiliğinden iyileşmeyi açıklayamamakla eleştiriliyor, zorlayıcılığı abartıyor ve bağımlılığa özgü bir beyin işareti henüz bulunmadı. Yazarlar bu eleştirilerin bir kısmının haklı olduğunu kabul ediyor, ama bağımlılığın nörobiyolojik bir temeli olduğu önermesinin sağlam olduğunu savunuyor; onlara göre hem bağımlılık hem de davranışı değiştirme kapasitesi aynı beyinde doğuyor.

Heilig ve arkadaşlarına göre on bir ölçütten ikisi tanıya yettiği için aynı etiket, kronikleşmesi beklenmeyen hafif tablolarla sık nüks eden ağır tabloları birlikte kapsıyor; kronik ve yineleyen hastalık tanımı en çok ağır uca uyuyor.

Kanıt

McLellan ve arkadaşlarına göre bu dört hastalıkta ilaç tedavisine uyum ve nüks oranları birbirine benzer; yazarlar bağımlılığın akut bir rahatsızlık gibi kısa süreli değil, öteki kronik hastalıklar gibi uzun süreli izlemle tedavi edilmesini öneriyor.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Bir maddeyi denemek ile ona bağımlı olmak arasındaki mesafe maddeye göre çok değişiyor. ABD'de 2001–2002'de 43.093 yetişkinle başlayan ulusal NESARC araştırmasının verisinde, Lopez-Quintero ve arkadaşları ömür boyu bağımlılığa geçiş olasılığını nikotin kullananlarda yüzde 67,5, alkol kullananlarda yüzde 22,7, kokain kullananlarda yüzde 20,9, esrar kullananlarda yüzde 8,9 olarak hesapladı.

Aynı ekibin aynı veri setinden yaptığı ikinci analizde, ömür boyu bağımlılık tanısı almış kişilerin hayatları boyunca iyileşme olasılığı nikotinde yüzde 83,7, alkolde yüzde 90,6, esrarda yüzde 97,2, kokainde yüzde 99,2 çıktı. Vakaların yarısı nikotinde yaklaşık 26, alkolde 14, esrarda 6, kokainde 5 yıl içinde iyileşmişti. Heyman'ın 2013 derlemesi de ulusal araştırmalarda her yıl, bağımlılığı süren kişilerin sabit bir oranının iyileştiğini aktarıyor. Bu sayıların sınırı açık: iyileşme, bağımlılık belirtilerinin bir daha hiç tekrarlamaması diye tanımlandı ve kişilerin geriye dönük anlatımına dayanıyor.

Volkow ve arkadaşlarına göre ABD'de 12 yaş üstü nüfusun yüzde 8 ile 10'u, yani 20 ile 22 milyon kişi alkol ya da başka bir maddeye bağımlı; bağımlılığın en ağır biçimi bağımlılık yapıcı maddelerle karşılaşan kişilerin yaklaşık yüzde 10'unda gelişiyor.

Herkes için aynı mı?

Yaş önemli bir fark yaratıyor. Volkow ve arkadaşlarına göre ergenlik, bağımlılığa en açık dönemlerden biri: duyguları dengeleyen ön beyin ağları henüz olgunlaşmamışken maddeyle karşılaşmak riski artırıyor. Lopez-Quintero ve arkadaşlarının iyileşme analizinde erkeklerin, siyahi Amerikalıların, kişilik bozukluğu tanısı olanların ve birden çok madde kullanım bozukluğu yaşayanların en az iki maddede iyileşme olasılığı daha düşüktü. Sosyal çevre de belirleyici: Volkow ve arkadaşları maddeye kolay ulaşılan, ailesel ve sosyal desteğin zayıf, başka seçeneklerin kısıtlı olduğu ortamları risk etkeni sayıyor. Gebelikte ise madde kullanımı iki kişiyi ilgilendirir; bırakma planı hekimle birlikte kurulmalıdır.

Ne zaman hekime?

Bırakmaya karar veren biri şunu bilmeli: alkolde, benzodiazepinlerde ve opioid ağrı kesicilerde birden kesmek tehlikeli olabilir, bu yüzden bırakma planı hekim gözetiminde yapılmalıdır. Bırakmanın ilk günlerinde ellerde belirgin titreme, bol terleme, nerede olduğunu karıştırma, görmediği şeyleri görme ya da nöbet geçirme gibi işaretler acil değerlendirme gerektirir. Bir yakının uyandırılamıyorsa, nefesi belirgin biçimde yavaşlamışsa ya da dudakları morarmışsa 112 aranır; bir zehirlenmeden kuşkulanıyorsan Ulusal Zehir Danışma Merkezi'ni 114'ten arayıp ne yapacağını sorabilirsin. Kullanımın kontrolden çıktığını fark ettiğinde aile hekimi ya da psikiyatri polikliniği ilk kapıdır. Yeniden kullanmanın utancı insanı kendi canına kıyma fikrine sürüklüyorsa, bir tedavi randevusunu beklemek yerine o an 112'yle konuşmak gerekir.

Kendi hayatında

Nisa'nın mutfakta duyduğu iki cümle, bağımlılık üzerine sık duyulan iki uca denk düşüyor: "iradesi zayıf" ve "hastalık, elinde değil". Kanıtlar ikisinin arasında bir yer gösteriyor. Yatkınlık gerçek ve büyük ölçüde kişinin seçmediği şeylerden geliyor; ama iyileşmede kişinin kendi kararları, tedaviye katılımı ve çevresinin desteği de rol oynuyor. "Ahlaki zayıflık değil" demek sorumluluğu silmez; suçlamanın yerine tedaviyi koyar.

Kelimelerin bu dengede payı var. Kelly ve Westerhoff'un deneyinde tek bir kelime, deneyimli klinisyenlerin yargısını değiştirdi. Bir yakının tedaviden döndüğünde onu tanımlayan kelime, onun yeniden yardım isteyip istemeyeceğini etkileyebilir.

Kapanış

1. Bağımlılığın çekirdeği zorlayıcı kullanım, denetimini yitirme ve zarar ortadayken sürdürmedir; tolerans ve yoksunluk tek başına bağımlılık değildir.
2. Beyin hastalığı modeli bağımlılığı ödül, stres ve öz denetim devrelerindeki değişimlerle açıklar; eleştirmenler değişimi öğrenme olarak okur, modelin savunucuları da onun en çok ağır ve yineleyen tablolara uyduğunu kabul eder.
3. Maddeyi deneyenlerin çoğu bağımlı olmaz, ABD verisinde bağımlı olanların çoğu bir noktada iyileşir; nüks tedavinin başarısızlığı değil, kronik hastalıklarda olduğu gibi tedaviyi yeniden düzenleme işaretidir.

Beş soru

1. O'Brien'a göre "bağımlılık" sözcüğünün taşıdığı iki anlam nedir ve bu karışıklık ağrı tedavisini nasıl etkiledi?
2. Volkow ve arkadaşlarının tarif ettiği üç evreden hangisi ön beyin bölgelerinin zayıflamasıyla ilişkilidir ve bu evre nüksü nasıl açıklar?
3. Heilig ve arkadaşları kendiliğinden iyileşmenin beyin hastalığı modelini neden geçersiz kılmadığını savunuyor?
4. NESARC verisine göre alkol kullananların ne kadarı bağımlılık ölçütlerine ulaştı ve bu sayıdan hangi sonuç çıkarılabilir?
5. Kelly ve Westerhoff'un deneyinde iki grubu birbirinden ayıran tek şey neydi ve sonuç neden önemli?

Yanıtlar

Bir anlamı kontrolsüz madde arayışı, öteki ise sinir sistemine etki eden bir ilacın düzenli alındığında bedenin ona uyum sağlaması ve ilaç birden kesilince geri tepme belirtileri vermesidir. İkisi karışınca hekimler opioid reçete ederken bağımlılık yaratmaktan korktu ve bazı hastaların ağrısı yetersiz tedavi edildi.

Saplantı ve özlem evresi. Karar verme ve dürtü denetimi zayıfladığında kişi maddeye duyduğu güçlü isteği bırakma niyetiyle dengeleyemez; bu da yeniden kullanmayı tetikler ve döngüyü baştan başlatır.

Yazarlara göre iyileşme gerçekten olabilir, ama hafif tanıların bir kısmı zaten kararsızdır ve yeniden değerlendirildiğinde tutmayabilir. Tanı için on bir ölçütten ikisi yettiği için aynı etiket hem kendiliğinden geçen hafif tabloları hem de sık nüks eden ağır tabloları kapsar.

Ömür boyu geçiş olasılığı yaklaşık yüzde 22,7 çıktı. Bu, alkolü deneyenlerin çoğunun bağımlılığa ilerlemediğini gösterir, ama kimin ilerleyeceğini tek başına söylemez; yatkınlığı kalıtım, başlama yaşı ve çevre belirler.

İki grup aynı vakayı okudu; yalnız kişiyi tanımlayan ifade farklıydı. "Madde istismarcısı" diye okuyanlar kişiyi daha çok suçladı ve cezalandırıcı önlemleri daha çok destekledi. Bunun deneyimli ruh sağlığı uzmanlarında bile görülmesi, dilin tedavi kararlarına sızabileceğini düşündürüyor.

Sonraki derse köprü

Akşam Nisa amcasının yanına oturuyor ve soruyu sonunda kendi kelimeleriyle soruyor. Ama bu ders maddeleri tek bir çatı altında topladı; her maddenin riski ise ayrıdır. Bitki olarak yetiştirilen esrar ile laboratuvarda üretilen sentetik kannabinoidler sık sık aynı adla anılıyor. 35.2 bu ikisini ayırıyor: risklerin nerede örtüştüğünü ve sentetik ürünlerin neden ayrı bir tehlike taşıdığını soruyor.