Alkol kullanım bozukluğu

Bir an

Salı sabahı, Eskişehir'deki devlet hastanesinde psikiyatri polikliniğinin önü. Orhan Bey elli bir yaşında, sanayi sitesinde yirmi yıldır lastikçi dükkânı işletiyor. Yanında ablası Nilgün Hanım oturuyor; randevuyu o almış.

Aile hekimi geçen ay Orhan Bey'e tansiyon kontrolünde on soruluk bir form doldurtmuş, sonra bu polikliniğe sevk yazmış.

"Ben alkolik değilim abla," diyor alçak sesle. "Sokakta yatan mı var? Dükkânı açıyorum, işimi yapıyorum. İstediğim zaman bırakırım."

Nilgün Hanım çantasından üç haftadır tuttuğu notları çıkarıyor. Geçen kış hekim tansiyon yüzünden kesmesini söyleyince Orhan Bey iki hafta dayanıp bir düğün akşamı yeniden başlamış, kızının mezuniyet yemeğine gelmemiş; bir sabah arabada bir şişe durmuş.

"O şişe ellerim titremesin diye," diyor Orhan Bey. "Hem bugünden sonra keserim, bıçak gibi. Doktora ne gerek var?"

Ekranda bir numara yanıyor. Orhan Bey'inki bir sonraki.

Soru

Alkol kullanım bozukluğunun tanısı hangi ölçütlerle ve kim tarafından konur, şiddeti nasıl derecelenir ve bugün hangi tedavi yolları kanıtla destekleniyor?

Nasıl işler

Riskli içme dersinde AUDIT'in bir tarama testi olduğunu, yüksek puanın bir teşhis değil bir konuşmaya davet olduğunu gördün. Orhan Bey'in formu da bir tarama. Tanıyı ise psikiyatrist ya da başka bir uzman koyar; bu, kişiyle ve çoğu zaman yakınlarıyla konuşarak belirli ölçütleri belirli bir sürede arayan klinik bir değerlendirmedir.

On bir ölçüt dört alanda toplanır. Birinci alan kontrol kaybıdır: niyet edilenden fazla ya da uzun içmek, azaltmak isteyip başaramamak, içmeye, içki bulmaya ve ardından toparlanmaya çok zaman harcamak, içkiye karşı güçlü bir istek duymak. İkinci alan gündelik hayattaki bozulmadır: işte, okulda ya da evde sorumlulukları aksatmak, ilişkilerde sorun çıkardığı hâlde sürdürmek, eskiden önemsenen işleri ve uğraşları bırakmak. Üçüncü alan riskli kullanımdır: araç kullanmak gibi bedensel tehlike taşıyan durumlarda içmek, bir sağlık sorununu kötüleştirdiğini bilerek devam etmek. Dördüncü alan bedenin uyumudur: aynı etki için daha çok içmek gereken tolerans ve içki azalınca ya da kesilince ortaya çıkan yoksunluk.

Ölçüt sayısı şiddeti belirler. İki ya da üç ölçüt hafif, dört ya da beş orta, altı ve üstü ağır bozukluk demektir. Bu yapı 2013'te DSM-5 ile geldi; önceki DSM-IV iki ayrı tanı tutuyordu: "alkol kötüye kullanımı" ve "alkol bağımlılığı". Kötüye kullanım için dört ölçütten biri yetiyordu. DSM-5 çalışma grubu bu ikiliği kaldırdı, yasal sorunları ölçütlerden çıkardı ve içme isteğini ölçüt olarak ekledi.

Dünya Sağlık Örgütü'nün sınıflaması ICD-11 ise iki tanıyı ayrı tuttu. ICD-11'de alkol bağımlılığının özünde içmeye karşı güçlü bir iç dürtü vardır; kontrol kaybı, içkinin öteki uğraşların önüne geçmesi ve zarara rağmen sürmesiyle görünür, tolerans ve yoksunluk eşlik edebilir. Bu özellikler genellikle en az on iki ay boyunca görülür; içme her gün ya da hemen her gün sürüyorsa üç ay yeterli sayılır. Bağımlılık yoksa ama içme kişinin bedensel ya da ruhsal sağlığına zarar vermişse ya da başkalarının sağlığına zarar veren davranışlara yol açmışsa tanı "zararlı alkol kullanım örüntüsü"dür.

Yoksunluk bu dersin en acil bilgisidir. Uzun süre her gün çok içen birinin beyni alkolün yatıştırıcı etkisine göre ayarlanmıştır; alkol birden çekilince bu ayar boşa döner. Belirtiler son içkiden yaklaşık altı saat sonra başlar. Nöbetler son içkiden sonraki 6 ile 48 saat arasında görülebilir. Bilincin bulanıklaştığı, kişinin yeri ve zamanı karıştırdığı, olmayan şeyleri gördüğü deliryum ise genellikle 48 ile 72 saat arasında başlar ve iki haftaya kadar sürebilir. Orhan Bey'in "bıçak gibi keserim" sözünün tehlikesi buradadır. Tıbbi gözetimde arındırma (medically supervised withdrawal, halk dilinde detoks), yoksunluğu hekimin izlediği ve gerektiğinde ilaçla yönettiği bir süreçtir; karaciğer detoksu dersinde ele alınan çay ve kür satışlarıyla adından başka ortak yanı yoktur.

Arındırma tedavinin başlangıcıdır, kendisi değildir. Asıl tedavi iki ayak üzerinde durur. Birincisi psikososyal yaklaşımlardır: kişinin kendi değişim nedenlerini güçlendiren motivasyonel görüşme (motivational interviewing), tetikleyici durumlara karşı beceri kazandıran bilişsel davranışçı terapi (cognitive behavioural therapy) ve Adsız Alkolikler gibi karşılıklı yardım grupları. İkincisi ilaçlardır; kanıtı en güçlü gruplar alkolü bıraktıktan sonra yeniden içmeye dönüşü önlemeye yardım eden ilaçlar, alkol isteğini ve ağır içmeye dönüşü azaltan reçeteli ilaçlar ve alkolle birlikte alınınca rahatsız edici bir tepki yaratarak caydıran ilaçlar. Hangisinin uygun olduğuna karaciğer ve böbrek durumuna, öteki ilaçlara ve kişinin hedefine bakarak hekim karar verir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Grant ve arkadaşlarının ABD araştırmasında yetişkinlerin yüzde 13,9'u son on iki ayda, yüzde 29,1'i hayatlarının bir döneminde alkol kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılıyordu. Son on iki aydaki bozukluğun yüzde 7,3'lük kısmı hafif, yüzde 3,2'si orta, yüzde 3,4'ü ağırdı; yani bozukluğu olanların yarısından fazlası hafif basamaktaydı. Son on iki ayda bozukluğu olanların yalnız yüzde 7,7'si tedavi ya da yardım aramıştı. Oran şiddetle artıyordu: hafifte yüzde 2,7, ortada yüzde 4,9, ağırda yüzde 21,3.

İlaçta açık daha büyük: Kranzler ve Soyka, kanıtlı ilaçların yarar görmesi muhtemel hastaların yüzde 9'undan azına yazıldığını aktarıyor.

Hangi sınıflamanın kullanıldığı da sayıyı değiştirir. Lundin ve arkadaşlarının İsveç'te Göteborg'daki 1.614 kadınla yaptığı izlemde, yaşam boyu bağımlılık oranı ICD-11 ölçütleriyle yüzde 10,6, ICD-10 ile yüzde 4,0 çıktı; DSM-5'e göre alkol kullanım bozukluğu oranı yüzde 14,3'tü. DSM-5 ölçütleriyle yapılmış ulusal bir Türkiye araştırması kolay bulunmuyor; bu yüzden Türkiye sayısı verilmiyor.

Herkes için aynı mı?

Bozukluğun dağılımı eşit değil. Grant ve arkadaşlarının verisinde son on iki aydaki oran erkeklerde yüzde 17,6, 18–29 yaş grubunda yüzde 26,7 idi; ağır bozukluk gençlerde daha erken başlıyordu. Ağır bozukluk düşük gelirlilerde daha sıktı. Yazarlar Asya kökenlilerdeki düşük oranları kısmen alkolün yıkımındaki genetik farklara bağlıyor; alkolün bedendeki yolculuğunu anlatan dersteki yüz kızarması bu farkın bir işaretiydi. Gebelikte, karaciğer ya da böbrek hastalığında ve birden çok ilaç kullanan yaşlılarda arındırma da ilaç seçimi de ayrı dikkat ister. Grant'in ekibi tedavi açığını sigortasızlıktan çok damga korkusuna ve "tedavi işe yaramaz" inancına bağlıyor.

Ne zaman hekime?

Sabahları elleri yatıştırmak ya da mideyi düzeltmek için içiyorsan, azaltmaya her denediğinde terleme, çarpıntı ve uykusuzlukla karşılaşıyorsan bırakma kararını kendi başına uygulama; yoksunluğun nasıl izleneceğini aile hekiminle ya da bir psikiyatristle birlikte planla. Daha önce içkiyi kestiğinde nöbet geçirdiysen bunu ilk cümlede söyle; plan buna göre değişir. İçmeyi kesmenin ikinci, üçüncü gününde bir yakının bulunduğu yeri ya da günü karıştırıyor, odada olmayan şeylerden söz ediyor ya da kasılarak bilincini kaybediyorsa 112'yi ara. İçki masasında ya da ertesi sabah biri hayatına son vermekten bahsederse bunu sarhoş sözü diye geçiştirme; o an da 112'nin konusudur.

Kendi hayatında

Tanıyı kimse kendine ya da yakınına koymaz; senin işin gözlemi düzenli tutmak ve kapıyı açık bırakmaktır. Türkiye'de ilk adım aile hekimi ya da Merkezi Hekim Randevu Sistemi'nden alınan bir psikiyatri randevusudur; alkol ve madde bağımlılığı tedavisi için kurulmuş uzman birimler AMATEM (Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezi) adını taşır. Bir yakına eşlik ediyorsan Nilgün Hanım'ın kâğıdı iyi bir örnek: suçlama değil, tarih ve olay. "Alkolik" yerine "içmen beni endişelendiriyor" demek konuşmayı açık tutar. Hedef her zaman tam bırakma olmak zorunda değil, azaltma da kazanç olabilir; ama hangi hedefin güvenli olduğunu hekim söyler.

Kapanış

1. DSM-5-TR'de tanı son on iki ayda on bir ölçütten en az ikisini gerektirir ve ölçüt sayısı şiddeti belirler. ICD-11 ise alkol bağımlılığını ve zararlı kullanım örüntüsünü ayrı tanılar olarak tutar.
2. Tarama puanı tanı değildir; tanıyı hekim ya da ruh sağlığı uzmanı koyar. Her gün çok içen birinde ani bırakma nöbet ve deliryum riski taşır; arındırma hekim gözetiminde yapılır.
3. Psikososyal tedavilerin, on iki adım programlarının ve üç ilaç grubunun kanıtı var, ama ABD'de bozukluğu olanların yalnız beşte biri hayatı boyunca tedavi aramıştır. Tekrar içmek sürecin parçası olabilir; tedaviden sonra içenlerde bile belirgin azalma görülür.

Beş soru

1. DSM-5-TR'deki on bir ölçüt hangi dört alanda toplanabilir ve şiddet basamakları kaç ölçütle belirlenir?
2. DSM-5, DSM-IV'teki iki tanıda neyi değiştirdi?
3. ICD-11'de alkol bağımlılığı ile zararlı alkol kullanım örüntüsü nasıl ayrılır?
4. Yoksunlukta nöbet ve deliryum son içkiden ne kadar sonra beklenir ve Orhan Bey'in planı neden riskli?
5. Miller ve arkadaşlarının derlemesi tedaviden bir yıl sonraki durumu nasıl gösterdi ve bu bulgu nüks konusundaki bakışı nasıl değiştirir?

Yanıtlar

Kontrol kaybı, gündelik hayattaki bozulma, riskli kullanım ve bedenin uyumu, yani tolerans ile yoksunluk. Şiddet son on iki aydaki ölçüt sayısıyla belirlenir: iki-üç hafif, dört-beş orta, altı ve üstü ağır.

DSM-IV "kötüye kullanım" ve "bağımlılık" diye iki ayrı tanı tutuyordu. DSM-5 bunları tek bir alkol kullanım bozukluğunda birleştirdi, yasal sorunları ölçütlerden çıkardı ve içme isteğini ekledi.

Bağımlılıkta içmeye karşı güçlü bir iç dürtü, kontrol kaybı ve zarara rağmen süren içme vardır. Zararlı kullanım örüntüsünde bağımlılık yoktur, ama içme kişinin bedensel ya da ruhsal sağlığına ya da başkalarının sağlığına zarar vermiştir.

Belirtiler yaklaşık altıncı saatte başlar, nöbetler 6 ile 48 saat arasında, deliryum genellikle 48 ile 72 saat arasında görülür. Sabah ellerinin titremesi için içtiğini söyleyen biri, kimse izlemeden bir gecede keserse bu pencereye korumasız girer.

Bir yılda her dört kişiden biri hiç içmedi, her on kişiden biri sorunsuz ve ölçülü içti; geri kalanlar da içtikleri alkolü ortalama yüzde 87 azalttı. Sonucu "başardı ya da nüks etti" diye okumak bu iyileşmeyi kaybettirir; tek bir içme tedavinin boşa gittiğini göstermez.

Sonraki derse köprü

Yoksunluğun saatleri bir acil durumu anlattı; bir gecede çok içen birinde hangi işaretler acildir, sahte içkide gizlenen tehlike nedir? 34.6 "Alkol zehirlenmesi ve metanol" dersi bu iki acil durumu ayırmayı anlatıyor.