Riskli içme

Bir an

Cuma akşamı, Tepebaşı'nda bir apartman mutfağı. Sevda Hanım, elli beş yaşında, su idaresinin abone bürosunda memur. Tezgâhta kızı Ilgın'ın kek için çıkardığı dereceli ölçü kabı duruyor. Ilgın hemşirelik ikinci sınıfta; halk sağlığı dersinde birinci basamakta kullanılan on soruluk bir alkol tarama formunu öğrenmişler, hocaları da "evde birine uygulayın, formu doldurmadan önce bardağı ölçün" demiş.

"Anne, sen kaç kadeh içiyorsun?"

"Ben az içerim. Akşam yemekte iki kadeh şarap, o kadar. Cumartesi ara sıra üç."

Ilgın annesinin her akşam kullandığı geniş ağızlı kadehi alıyor, Sevda Hanım'ın her zaman doldurduğu yere kadar suyla dolduruyor, sonra suyu ölçü kabına boşaltıyor. Çizgi iki yüz otuzun üstünde duruyor.

Sevda Hanım kaba bakıyor. "Bu kadeh mi bu kadar alıyor?"

Formun ilk soruları içme sıklığını ve bir seferde ne kadar içildiğini soruyor; cevap kutularında "kadeh" değil "standart içki" yazıyor. Sevda Hanım kalemi eline alıyor, ama hangi kutuyu işaretleyeceğini bilmiyor.

Soru

"Bir kadeh" ne kadar alkoldür, hangi içme düzeyi ve biçimi riskli sayılır ve on soruluk bir tarama testi bu riski nasıl görünür kılar?

Nasıl işler

Alkol ve kanser dersinde riskin içilen miktarla ilişkisini konuşmak bir soruyu ortada bıraktı: miktar neyle ölçülür? Bardak sayısı kötü bir ölçüdür, çünkü bardaklar aynı değildir; içkilerin alkol oranları da aynı değildir. Bu yüzden sağlık araştırmaları ve tarama testleri içkiyi saf alkol miktarına çevirir.

Hesap üç sayıyla yapılır: içkinin hacmi mililitre olarak, etiketteki alkol oranı ve bir mililitre alkolün ağırlığı. Etanol sudan hafiftir; bir mililitresi yaklaşık 0,79 gramdır, pratikte 0,8 diye yuvarlanır. Hacmi alkol oranıyla, sonra 0,8 ile çarparsan sonuç gram cinsinden saf alkoldür. Onu da ona bölersen DSÖ ölçüsüyle standart içki sayısına ulaşırsın.

Örneğin etiketinde yüzde beş yazan 330 mililitrelik bir kutu biranın içinde yaklaşık 13 gram alkol vardır; aynı biranın yarım litresi yaklaşık 20 gramdır, yani iki standart içki. Yüzde on üçlük şarabın 100 mililitresi yaklaşık 10 gram, tam bir standart içkidir. Etiketinde yüzde kırk beş yazan bir rakıdan kadehe 50 mililitre konursa içinde yaklaşık 18 gram alkol olur; üstüne eklenen su ve buz kadehi büyütür, alkolü değiştirmez. Alkolün bedende emilip yıkılmasını anlatan derste kan alkol düzeyini konuşmuştuk; o düzeyi yükselten şey bardağın boyu değil, içindeki bu gramdır.

Riskli içme iki ayrı yoldan tanımlanır. Birincisi düzenli ve yüksek miktar: haftalık toplamın ülkelerin düşük risk rehberlerindeki sınırları aşması. İkincisi tek seferde çok içmek. DSÖ'nün kullandığı tanımda ağır epizodik içme, son otuz gün içinde en az bir kez tek oturumda 60 gram ya da daha fazla saf alkol içmektir; bu, altı DSÖ standart içkisi demektir. Haftalık ortalaması düşük biri de ayda bir gecelik çok içmeyle bu ikinci tanıma girebilir.

DSÖ kılavuzu toplam puanı dört bölgeye ayırır. 0–7 düşük risk bölgesidir ve alkol hakkında bilgi verilmesi önerilir. 8–15 arası düşük risk sınırlarını aşan içmeyi düşündürür; önerilen adım kısa ve basit bir öğüttür. 16–19 arası basit öğüde kısa danışmanlık ve izlem eklenmesini gerektirir. 20 ve üstünde kişinin tanısal değerlendirme için uzmana yönlendirilmesi önerilir. Kılavuz bu eşiklerin ülkenin içme alışkanlıklarına ve standart içkinin boyuna göre biraz kayabileceğini açıkça yazar.

Testin ilk üç sorusu yalnız içme miktarını ve sıklığını sorar. Bu üç soruya AUDIT-C, yani testin tüketim bölümü denir ve tek başına kısa bir tarama olarak kullanılır. Tarama ile tanı arasındaki fark duyarlılık ve özgüllük dersinde, sonra ruh sağlığında yardım aramayı konuştuğumuz derste iki maddelik depresyon ölçeği üzerinden ele alındı; burada da aynı mantık geçerli. Yüksek bir AUDIT puanı bir teşhis değil, bir sağlık çalışanıyla konuşmaya davettir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Sevda Hanım'ın kadehine geri dön. 230 mililitre, yüzde on üçlük şarap, 0,8 ile çarpılınca yaklaşık 24 gram eder; iki kadeh, 48 gram, yani DSÖ ölçüsüyle yaklaşık beş standart içki. Haftada beş akşam böyle içerse toplam 240 grama ulaşır. Bu, İngiltere'nin 2016'da kadın ve erkek için ortak koyduğu haftada 14 birimlik, yani 112 gramlık sınırın iki katından fazladır; İngiltere'de bir birim 8 gramdır. Kanada'nın 2023 rehberi düşük risk sınırını haftada iki standart içkiye indirdi; Kanada'nın standart içkisi on üç buçuk grama yakındır.

Rehberler arasındaki fark aynı kişileri farklı yerlere koyuyor. Belisario ve arkadaşlarının Ontario'daki 1.502 kişilik izleminde katılımcıların ortalama yüzde 52'si yeni Kanada eşiğini aşıyordu; eski Kanada rehberine göre bu oran yüzde 11'di. Aynı kişiler ABD rehberine göre yüzde 16, İngiltere'ye göre yüzde 20, DSÖ'ye göre yüzde 29 oranında sınırı aşıyordu. Katılımcıların yüzde 77'si haftada iki içkiyi geçmenin az ya da hiç risk taşımadığını düşünüyordu.

Tek seferde çok içme yaygın. Manthey ve arkadaşlarının modellemesine göre 2017'de dünyadaki yetişkinlerin yüzde 20'si ağır epizodik içiciydi. Sayılan içkiyle gerçek alkol arasında da fark var: Bond ve arkadaşlarının 220 kişilik 28 günlük günlük çalışmasında içilen bardaklar boy ve güçleriyle düzeltildiğinde alkol miktarı ortalama yüzde 22 daha yüksek çıktı.

Herkes için aynı mı?

Aynı miktar herkeste aynı riski taşımıyor ve testlerin kanıtı da herkes için eşit değil. DSÖ kılavuzu kadınlarda ve 65 yaş üstündekilerde AUDIT eşiğini bir puan indirmeyi önerir; kadınlardaki kanıtın görece sınırlı olduğunu ve yaşlılarda bir çalışmada duyarlılığın düşük kaldığını da not eder. Bush ve arkadaşlarının kısa test çalışması yalnız erkek gazilerle yapıldı. Gebelikte, gebelik planlanırken, araç ya da makine kullanırken ve bazı ilaçlarla birlikte kılavuz içmemeyi önerir; bu durumlarda "düşük risk" sınırı uygulanmaz. Belisario'nun örneğinde yeni eşiği erkekler ve 50 yaş üstündekiler daha sık aşıyordu. Bond'un çalışmasında geliri düşük olanların bardakları daha büyük ya da içkileri daha güçlüydü; yani bardak saymak bu kişilerde alkolü daha çok küçültüyor.

Ne zaman hekime?

Tarama puanı yüksek çıktıysa ya da kendi hesabın haftalık toplamın sandığından çok fazla olduğunu gösterdiyse aile hekiminle konuşmak iyi bir ilk adımdır; DSÖ kılavuzunun tarif ettiği kısa müdahale tam bu görüşmedir. Sabahları içme ihtiyacı, azaltmaya karar verip yapamamak, içkiden sonra olanları hatırlamamak ya da yakınlarının içmenden endişe etmesi de görüşme gerekçesidir. Uzun süredir her gün yüksek miktarda içen birinin birden kesmeye karar vermesi halinde terleme, titreme, nöbet ve bilinç karışıklığı görülebilir; bu yüzden ani bırakma bir hekimin gözetiminde planlanır. Bırakmaya çalışırken nöbet geçiren ya da gerçekle bağı kopan biri için zaman kaybetmeden 112 aranır.

Kendi hayatında

Sevda Hanım'ın yaptığını yapmak için laboratuvar gerekmez: mutfaktaki ölçü kabı ve içkinin etiketi yeter. Alkolün enerjisini konuşan derste sıvı kalorinin neden gözden kaçtığını görmüştük; alkolün gramı da aynı nedenle görünmez kalır.

Bu hesap sana bir içme miktarı önermiyor. Rehberler arasındaki fark, "güvenli sınır" diye tek bir sayı olmadığını gösteriyor. Hesabın işe yaradığı yer, kendi alışkanlığını gerçek bir sayıyla görmek ve hekimle konuşurken "iki kadeh" yerine gram söyleyebilmektir.

Kapanış

1. Kadeh bir ölçü değildir; içilen alkol hacim, alkol oranı ve 0,8 çarpanıyla gram olarak hesaplanır. DSÖ standart içkisi yaklaşık 10 gram saf alkoldür, ama ülkelerin tanımları 8 ile 20 gram arasında değişir.
2. Riskli içmenin iki yüzü vardır: düzenli yüksek haftalık miktar ve tek oturumda 60 gram ve üstüyle tanımlanan ağır epizodik içme. Ülkelerin düşük risk rehberleri birbirinden belirgin biçimde ayrılır.
3. AUDIT on soruluk, üç alanı yoklayan bir tarama testidir; 8 ve üstü puan kısa bir görüşmeye davettir, teşhis değildir. Birinci basamakta kısa müdahale bir yıl sonra haftalık içilen alkolü ortalama 20 gram azalttı.

Beş soru

1. Etiketinde yüzde beş yazan yarım litre bira kaç gram saf alkol içerir ve DSÖ ölçüsüyle kaç standart içki eder?
2. Ağır epizodik içme DSÖ'nün kullandığı tanımda nasıl ölçülür?
3. AUDIT'in soruları hangi üç alanı yoklar ve testin üç soruluk kısa bölümüne neden AUDIT-C denir?
4. Belisario ve arkadaşlarının Ontario izleminde aynı kişilerin eşiği aşma oranı rehbere göre nasıl değişti?
5. Kaner ve arkadaşlarının derlemesinde kısa müdahale içmeyi ne kadar değiştirdi ve neyi pek değiştirmedi?

Yanıtlar

500 mililitre, yüzde beşle çarpılınca 25 mililitre saf alkol eder; 0,8 ile çarpılınca yaklaşık 20 gram çıkar. DSÖ'nün on gramlık ölçüsüyle bu iki standart içkidir.

Son otuz gün içinde en az bir kez, tek oturumda 60 gram ya da daha fazla saf alkol içmek; yani altı DSÖ standart içkisi.

Sorular içilen miktar ve sıklığı, bağımlılık belirtilerini ve alkolle ilişkili zararları yoklar. İlk üç soru yalnız tüketimi (consumption) sorduğu için kısa sürümün adı bu sözcüğün baş harfini taşır: AUDIT-C.

Ortalama olarak yeni Kanada eşiğini katılımcıların yüzde 52'si aşarken eski Kanada rehberine göre yüzde 11'i aşıyordu; ABD, İngiltere ve DSÖ rehberlerine göre bu oran yüzde 16, 20 ve 29'du. Aynı içme, hangi rehberle bakıldığına göre farklı sınıflanıyor.

Bir yıl sonra haftada ortalama 20 gram daha az alkol içildi, yani yaklaşık iki DSÖ standart içkisi. Daha uzun danışmanlık belirgin bir ek yarar getirmedi; tek seferde çok içme sıklığı ise pek değişmedi.

Sonraki derse köprü

Sevda Hanım'ın elindeki form puan veriyor; puan bir tarama sonucudur ve bir tanı değildir. Tanının hangi ölçütlerle konduğu, hafif ile ağır arasındaki farkın nasıl belirlendiği ve hangi tedavi yollarının bulunduğu 34.5 "Alkol kullanım bozukluğu" dersinin konusu.