Elektronik sigara ve ısıtılmış tütün

Bir an

Salı akşamüstü, dershanenin arka bahçesi. Deneme sınavının ikinci oturumuna on dakika var. Gülşen'in sıra arkadaşı Nazlı çantasından ruj büyüklüğünde, pembe bir cihaz çıkarıyor, bir nefes çekip havaya tatlı kokulu beyaz bir bulut bırakıyor. "Karpuz," diyor. "Sigara değil bu, buhar. İçinde zararlı bir şey yok, sınav stresine birebir. Bir dene istersen."

Gülşen denemiyor ama aklı orada kalıyor. Akşam çarşıya, annesinin terzi dükkânına uğruyor. Yan dükkânın önünde kunduracı Tayfun Bey oturuyor; elinde siyah, şarj kablolu bir cihaz, tezgâhın üstünde de açık bir sigara paketi. "Bıraktım sayılır kızım," diyor gülerek. "Sabahları bununla idare ediyorum. Akşam çayın yanında bir tane yakıyorum, o kadar."

Serpil ikisini de dinliyor. Gülşen'e "Sakın," diyor, ama nedenini tam söyleyemiyor. Tayfun Bey'e ise ne diyeceğini bilmiyor: adam otuz yıldır içiyor, şimdi azaltmış. Bu iyi bir şey mi, değil mi? Aynı cihaz bir gencin elinde tehlike, yaşlı bir içicinin elinde fırsat olabilir mi?

Soru

Elektronik sigara ve ısıtılmış tütün hakkında bugün ne kesin olarak biliniyor, ne hâlâ bilinmiyor ve bu ürünler Türkiye'de yasal olarak nerede duruyor?

Nasıl işler

Nargile dersinde suyun dumanı "süzdüğü" inancı sınanmıştı; orada da sorun tütünün yanmasından doğan maddelerdi. Elektronik sigara ile ısıtılmış tütün bu yanmayı ortadan kaldırmayı ya da azaltmayı vaat eder. İkisi aynı şey değildir.

Çıkan bulut "buhar" diye anılır ama su buharı değildir. Taşıyıcı sıvının, aromaların ve nikotinin ince damlacıklardan oluşan bir aerosolüdür; Olmedo ve arkadaşları kullanıcılardan topladıkları 56 cihazda ısıtıcı bobinden aerosole metal geçtiğini ölçtü. Kartuşlu cihazlarda nikotin sık sık "nikotin tuzu" biçiminde bulunur: asitle birleştirilmiş bu hâlin boğazı daha az tahriş ettiği ve yüksek yoğunlukta nikotini solumayı kolaylaştırdığı bildirilir, ama düşük yoğunlukta bu farkı bulmayan deneyler de var. Nazlı'nın cihazındaki tatlı kokunun nikotin içerip içermediğini dışarıdan anlamanın yolu yok.

Damarın iç yüzü dersinde Kemal Bey'in kahve önünde kullandığı ve "dumanı yok, zararı yok" dediği cihaz bu ikinci türdendi. Orada sorulan soru buradakiyle aynı: yanmanın azalması, zararın ortadan kalkması demek mi?

Bu ayrımın içinde iki ayrı soru saklı. Birincisi, sigara içen bir yetişkin tamamen geçerse ne olur? İkincisi, hiç içmeyen biri, özellikle bir genç, başlarsa ne olur? Kanıt bu iki soruya farklı cevaplar veriyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Cochrane derlemesinin en güncel sürümünde nikotinli elektronik sigara ile nikotin replasmanını karşılaştıran 11 deneme, 4.114 katılımcı var. Göreli risk 1,61. Mutlak sayıya çevrildiğinde bu, yüz kişide yaklaşık dört kişinin daha bırakması demek; güven aralığı birden yediye uzanıyor. Hiç destek almayanlarla ya da yalnız davranışsal destek alanlarla karşılaştırmada da fark elektronik sigara lehine, ama bu kanıt yanlılık riski yüzünden daha zayıf.

Soneji ve arkadaşlarının meta-analizinde elektronik sigara denemiş gençlerin izlemde sigaraya başlama oranı yüzde 30,4, denememiş olanlarınki yüzde 7,9'du. Bilinen risk etkenleri düzeltildikten sonra olasılık oranı 3,62 çıktı. Makale yayımlandıktan sonra veri girişi hataları için düzeltme yayımladı; bu sayılar PubMed'deki güncel özetten.

ABD'deki akciğer hasarı salgınında 18 Şubat 2020 itibarıyla 2.807 hastaneye yatış ya da ölüm, 68 ölüm bildirildi. Krishnasamy ve arkadaşlarının ara raporunda hastaların ortanca yaşı 24'tü; yüzde 82'si THC içeren bir ürün kullandığını, yüzde 14'ü yalnız nikotinli ürün kullandığını bildirmişti.

Rossheim ve arkadaşlarının tahminine göre ABD'de 2015–2019 arasında patlama ve yanık nedeniyle yaklaşık 3.369 acil başvurusu oldu; 2018–2019'da beş yaş altı yaklaşık 1.550 çocuk elektronik sigara sıvısı yuttu. Govindarajan ve arkadaşlarının zehir danışma merkezi verisinde de bu çocukların çoğu üç yaşın altındaydı.

Uzun dönem akciğer ve kalp hastalığı için karşılaştırılabilir bir sayı yok. Bu ürünlerin yaygınlaşması yakın zamanda oldu; sigaranın zararı ise onlarca yıllık izlemle görüldü. Cochrane yazarlarının da yazdığı gibi, güvenliği tam değerlendirmek için daha uzun ve daha büyük çalışmalar gerekiyor.

Herkes için aynı mı?

Cevap, kimin elinde olduğuna göre tersine dönüyor. Sigarayı bırakamamış bir yetişkin için tamamen geçiş, maruz kaldığı zehirli madde miktarını belirgin düşürür; İngiltere'nin sağlık servisi NHS, elektronik sigaranın riskin "küçük bir kesri" olduğunu, ama tamamen risksiz olmadığını ve uzun dönem risklerin henüz net olmadığını yazar. Dünya Sağlık Örgütü ise Ocak 2024 tarihli soru-cevap sayfasında bu ürünlerin "sağlığa zararlı ve güvenli olmadığını", tüketici ürünü olarak nüfus düzeyinde bırakmaya etkisinin kanıtlanmadığını söyler ve bırakma için bilinen yolları önerir. İki kurum aynı denemeleri görüyor; ayrıştıkları yer, bireydeki faydayı mı yoksa gençlerdeki yayılmayı mı daha ağır tarttıkları. Bu bir bilimsel ve politik tartışma; ikisi de "içmeyen başlamasın" konusunda birleşir.

Gençlerde durum farklıdır. Ergenlik beynin ödül sisteminin hâlâ geliştiği dönemdir ve nikotin bağımlılığı dersinde erken başlamanın riski konuşuldu. Gebelikte herhangi bir nikotin ürünü kullanmak ayrı bir karardır ve hekimle konuşulmadan verilmemelidir. Astımı ya da kalp hastalığı olan biri için kararı hekimle birlikte vermek gerekir. Gelir de bir fark yaratır: denetimsiz pazarda ucuz, etiketi belirsiz ürüne yönelen kişi içeriği en az bilinen sıvıyı soluyor olabilir.

Ne zaman hekime?

Bir çocuk elektronik sigara sıvısını yuttuysa, ağzına aldıysa ya da cildine döktüyse belirtileri beklemeden 114 Ulusal Zehir Danışma Merkezi'ni ara, şişeyi yanında tut. Çocuk kusuyor, uyuşuyor, nöbet geçiriyor ya da bilinci bulanıyorsa telefon 112 olmalı. Cebinde ya da şarjda ısınan bir cihaz patladıysa yanığı soğuk akan suyun altına tut ve yüzde, ellerde ya da geniş alanda yanık varsa acile git. Elektronik sigara, özellikle kaynağı belirsiz bir sıvı kullanan biri birkaç gün içinde giderek ağırlaşan nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ateşle karşılaşıyorsa ve dinlenmekle geçmiyorsa, kullandığı ürünü de anlatarak bekletmeden muayene olmalı. Bırakmak isteyen ama tek başına yapamayan yetişkin için aile hekimi ve ALO 171 Sigara Bırakma Danışma Hattı başlangıç noktasıdır.

Kendi hayatında

Türkiye'de hukuki tablo nettir. Ergüder'in özetine göre 2013'teki 4207 sayılı Kanun değişikliği elektronik sigarayı ve ısıtılmış tütünü tütün ürünü kapsamına aldı: kapalı alanda kullanım, reklam, on sekiz yaş altına ve internetten satış yasakları bunlara da uygulanıyor. 4733 sayılı Kanun'a göre tütün mamullerinin üretimi ve satışı Tarım ve Orman Bakanlığı'nın iznine bağlı; Ergüder bu izin olmadan elektronik sigara, ısıtılmış tütün ve tek kullanımlık cihazların üretiminin, dağıtımının ve satışının yasak olduğunu yazar. 25 Şubat 2020'de Resmî Gazete'de yayımlanan Cumhurbaşkanı kararıyla da elektronik sigaranın, ısıtılmış tütünün, cihazlarının ve sıvılarının ithalatı yasaklandı; yolcu beraberinde kişisel kullanım için sınırlı miktara izin veriliyor. Yani dükkânda ya da internette satılan ürünlerin hepsi kaçak; Nazlı'nın cihazının içinde ne olduğu da, Tayfun Bey'in sıvısının nikotin miktarı da hiçbir kurumun denetiminden geçmedi.

Bu bilgiyle iki farklı konuşma kurulabilir. Gülşen'e "zararsız değil, içeriği belirsiz ve on yedi yaşında başlamak bağımlılığı kolaylaştırır" demek, "sakın"dan daha çok şey anlatır. Tayfun Bey'e ise suçlamadan, akşam sigarasının asıl yükün kaynağı olduğunu söylemek gerekir.

Kapanış

1. Elektronik sigara tütünü değil nikotinli ya da nikotinsiz bir sıvıyı, ısıtılmış tütün ise gerçek tütünü yakmadan ısıtır; ikisi de sigaraya göre daha az zararlı madde verir ama hiçbiri zararsız değildir ve uzun dönem akciğer ile kalp etkileri bilinmiyor.
2. Bırakmaya çalışan yetişkinde nikotinli elektronik sigara, nikotin replasmanına göre bırakmayı yüksek kesinlikle artırıyor; fayda sigarayı tamamen bırakınca gelir, ikili kullanımda büyük ölçüde kaybolur. İçmeyen ve genç biri için ise tek güvenli seçenek başlamamaktır.
3. Türkiye'de bu ürünlerin satışı ve ithalatı yasak; piyasadaki her ürün kaçak ve içeriği denetimsizdir. 2019 salgını bu tür denetimsiz, THC içeren sıvılarla ilişkilendirildi.

Beş soru

1. Elektronik sigara ile ısıtılmış tütün ürünü arasındaki temel fark nedir?
2. Cochrane derlemesinin en güncel sürümüne göre nikotinli elektronik sigara, nikotin replasmanıyla karşılaştırıldığında yüz kişide kaç kişinin daha bırakmasıyla ilişkili ve bu kanıt hangi ürünleri kapsamaz?
3. Soneji ve arkadaşlarının bulduğu ilişki neden "elektronik sigara sigaraya başlatır" cümlesini tek başına kanıtlamaz?
4. 2019'daki akciğer hasarı salgını hangi madde ve ürün türüyle ilişkilendirildi ve bu Türkiye'deki okur için neden önemli?
5. Simonavicius ve arkadaşlarının derlemesi ısıtılmış tütün araştırmalarının kim tarafından yapıldığı hakkında ne buldu?

Yanıtlar

Elektronik sigara tütün içermeyen bir sıvıyı ısıtıp aerosole çevirir; ısıtılmış tütün ürünü ise gerçek tütünden yapılmış bir çubuğu yanma sıcaklığının altında ısıtır. İkisinde de nikotin olabilir, ikisi de sigaraya göre daha az yanma ürünü verir.

Yaklaşık dört kişi; güven aralığı birden yediye. Sonuç denetlenen, nikotinli ürünlerle yapılan denemelerden geliyor; kaçak ürünler ve THC gibi başka maddeler içeren sıvılar kapsamda değil.

Çalışmalar gözlemseldi. Bilinen etkenler düzeltilse de risk almaya yatkınlık, arkadaş çevresi gibi iki ürünü birden kolaylaştıran ortak etkenler tam ayıklanamaz. İlişki güçlü ve tutarlı, ama nedensel payın büyüklüğü tartışmalı.

Hastaların büyük çoğunluğunda akciğer sıvısında E vitamini asetat bulundu ve çoğu THC içeren, kaçak kaynaktan gelen ürün kullanmıştı. Türkiye'de piyasadaki bütün ürünler kaçak olduğu için içerik denetimi yok; ne içildiği bilinmez.

31 çalışmanın 20'si tütün endüstrisiyle bağlantılıydı. Kim finanse etti? dersinde konuşulan çıkar çatışması burada somut: bulgular bağımsız çalışmalarla büyük ölçüde benzer çıksa da kanıt tabanı büyük ölçüde üreticilerin elinden geçti.

Sonraki derse köprü

Tayfun Bey akşam sigarasını da bırakırsa bedeninde neyin, ne zaman değişeceğini merak ediyor. Bırakmanın faydası ilk günlerden yıllara uzanan bir zaman çizelgesiyle ölçülüyor; sıradaki ders o çizelgenin hangi basamağının kohort verisiyle sağlam, hangisinin abartılı olduğunu ayırıyor.