Pasif içicilik

Bir an

Cumartesi öğleden sonra, Ankara. Gizem'in kayınpederi Şevket Bey Duru'yu kreş gösterisinden almış, eve bırakmaya gelmiş; kırk yıllık sigara içicisi, altmış dört yaşında emekli bir inşaat ustası. Kapıdan girer girmez balkona yöneliyor, sürgülü kapıyı arkasından özenle kapatıyor. Yarım saat sonra içeri dönüyor, ellerini mutfakta yıkıyor ve halının üstünde emekleyen Ada'yı kucağına alıyor. Ada dedesinin hırkasının yakasını avuçluyor, sonra yumruğunu ağzına sokuyor.

Duru burnunu kırıştırıyor: "Dede, sen yine balkon kokuyorsun."

Gizem bir şey söylemek istiyor, nasıl söyleyeceğini bilmiyor. Akşam Serkan'a anlatıyor. Serkan omuz silkiyor: "Babam bebeğin yanında hiç içmedi ki. Balkona çıkıyor, kapıyı kapatıyor, elini yıkıyor. Daha ne yapsın? Kırk yıldır içiyor, kızdırırsak bir daha gelmez."

Gizem telefonunda "sigara kokusu bebeğe zarar verir mi" diye arıyor. Bir sayfa "üçüncü el duman" diyor, bir başkası bunun abartı olduğunu yazıyor. Kimseyi kırmadan ne isteyebileceğini, isteyeceği şeyin de gerçekten bir fark yaratıp yaratmayacağını bilmiyor.

Soru

Başkasının içtiği sigaranın dumanı ve geride bıraktığı kalıntı içmeyen bir yetişkine, bir çocuğa ya da bebeğe ne kadar zarar verir ve balkon, açık pencere ya da havalandırma bu zararı ne ölçüde azaltır?

Nasıl işler

Nikotin bağımlılığı dersi, sabahın ilk sigarasının neden ertelenemediğini ve bırakınca yoksunluğun neden başladığını anlattı. Buradaki soru başka: aynı sigaranın içmeyene ulaşan payı. O pay iki yoldan gelir.

Sigara yanarken iki ayrı duman akımı oluşur. Ana akım (mainstream), içen kişinin filtreden çekip ciğerine aldığı, sonra dışarı verdiği dumandır. Yan akım (sidestream), sigaranın yanan ucundan iki nefes arasında doğrudan havaya yükselen dumandır ve bileşimi ana akımdan farklıdır. ABD Genel Cerrahının 2006 raporu, birçok kanser yapıcı ve zehirli kimyasalın ortamdaki dumanda, içicinin soluduğu dumandakinden daha yüksek yoğunlukta bulunduğunu yazar.

Duman kapalı bir ortamda dağılırken ince parçacıkları ve gazları havada kalır, bir kısmı da yüzeylere çöker. Nikotin ve başka bileşikler halıya, perdeye, koltuk kumaşına, duvar boyasına, toza, saça ve giysiye tutunur. Sigara söndükten saatler, hatta aylar sonra bu kalıntı yeniden havaya karışabilir ya da elle temas yoluyla bedene geçebilir.

Bu kalıntının en çok konuşulan dönüşümü nitrozaminlerle ilgilidir. Sleiman ve arkadaşlarının 2010 laboratuvar çalışmasına göre yüzeye yapışmış nikotin, ev içi havasında doğal olarak bulunan nitröz asitle tepkimeye girip tütüne özgü nitrozaminler oluşturabilir; bu grubun bazı üyeleri güçlü kanser yapıcılar arasında sayılır. Aynı çalışma bu bileşikleri bir sigara içicisinin arabasının iç yüzeylerinde de ölçtü. Burada bir ayrım önemli: ikinci el dumanın zararı yıllarca insanlarda izlenmiş hastalıklarla gösterildi; üçüncü el dumanla ilgili kanıtın çoğu ise henüz ölçüm, maruziyet ve laboratuvar düzeyindedir.

Genetik risk dersinde de bir pencere vardı: Rıza'nın dışarı üflediği sigarayı Sevgül "içeride içmiyor" saymış, Defne saymamıştı. Şevket Bey'in balkonu da aynı soruyu taşıyor: duman nereye gider? Kapı açılıp kapanır, rüzgâr dumanı içeri iter, apartmanda bir dairenin dumanı merdiven boşluğuna ve komşuya sızabilir. Geriye giysideki ve saçtaki kalıntı kalır. Elektronik sigaranın buharının çevredekilere etkisi ise elektronik sigara dersinin konusu.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Öberg ve arkadaşlarının hesabına göre 2004'te dünyada çocukların yüzde 40'ı, içmeyen erkeklerin yüzde 33'ü ve içmeyen kadınların yüzde 35'i ikinci el dumana maruz kalıyordu. Tahmin edilen 603.000 ölüm dünyadaki tüm ölümlerin yaklaşık yüzde 1'iydi: 379.000'i iskemik kalp hastalığından, 165.000'i alt solunum yolu enfeksiyonlarından, 36.900'ü astımdan, 21.400'ü akciğer kanserinden. Bu ölümlerin yüzde 47'si kadınlarda, yüzde 28'i çocuklarda görüldü; kaybedilen sağlıklı yaşam yıllarının yüzde 61'i çocuklara aitti.

Jones ve arkadaşlarının meta-analizinde evde herhangi birinin içmesi orta kulak hastalığı olasılığını 1,37 kat, annenin doğumdan sonra içmesi 1,62 kat artırdı. Cerrahi gerektiren hastalıkta annenin içmesiyle oran 1,86, babanın içmesiyle 1,83'tü.

Semple ve arkadaşları on yedi katılımcının 104 araba yolculuğunu ölçtü. Sigara içilen yolculuklarda arka koltukta ince partikül ortalaması metreküpte 85 mikrogramdı, içilmeyenlerde 7,4. Zirve değerlerin ortalaması 385'ti; DSÖ'nün iç ortam rehber değeri 25.

Türkiye'den bir örnek: Yıldız ve arkadaşları Kocaeli'de 2010'un ilk altı ayını, lokanta ve kahvehane yasağından önceki 2009'un ilk altı ayıyla karşılaştırdı. Sigarayla ilişkili hastalıklar için acil başvuruları 83.089'dan 64.314'e, yüzde 22,6 azaldı. Düşüş bronşit ve alt solunum yolu enfeksiyonlarında anlamlıydı; kalp krizi başvuruları azaldı ama fark istatistiksel olarak kesinleşmedi. Kontrol grubu olmayan tek ilin verisi olduğu için bu düşüşün tamamı yasaya bağlanamaz.

Herkes için aynı mı?

Bebekler ve küçük çocuklar en açık risk grubudur. Genel Cerrah raporu dumana maruz kalan çocuklarda ani bebek ölümü sendromu, akut solunum yolu enfeksiyonları, kulak sorunları ve daha ağır astım riskinin arttığını, ebeveynin içmesinin çocuğun akciğer gelişimini yavaşlattığını yazar. Üçüncü el dumanda da çocukların durumu farklıdır: yere yakın emeklerler, halıda ve oyuncakta oynarlar, ellerini ve tutabildikleri her şeyi ağızlarına götürürler. Ada'nın hırka yakasını ağzına götürmesi tam da bu yoldur.

Astımı, kalp hastalığı ya da kronik akciğer hastalığı olan yetişkinler kısa süreli maruziyetten bile etkilenebilir; rapor kısa sürede bile trombositlerin yapışkanlaştığını ve damar iç yüzünün zarar gördüğünü yazar. Gebelikte annenin kendisinin içmesi ise bu dersin konusu değil; burada söz konusu olan, içmeyen birinin başkasının dumanına maruz kalması.

Maruziyet sosyal olarak da eşit dağılmaz. Öberg ve arkadaşlarının hesabında ölümlerin neredeyse yarısı kadınlardaydı; birçok ülkede içen erkek, maruz kalan ise evdeki kadın ve çocuktur. Apartmanda yaşayanlar komşunun dumanından kaçamayabilir: King ve arkadaşlarının bir ABD kentindeki ölçümlerinde dumansız on dört dairenin ikisinde ve sekiz koridorun altısında, sigara içilen dairelerden sızan duman saptandı. Lokantada, kahvehanede, bakım evinde çalışanlar ise yasağın istisna tanıdığı alanlarda işleri gereği dumanın içindedir.

Ne zaman hekime?

Dumanlı bir ortamda kalan bebeğin solurken kaburgaları arası içe çekiliyorsa, soluk alıp verişi belirgin hızlandıysa, beslenemeyecek kadar yorgunsa ya da dudak çevresi morarıyorsa 112'yi aramak gerekir. Çocuk kulağını çekiştirip ağlıyor, ateşleniyor ya da kulağından akıntı geliyorsa aile hekimi görmeli. Astımı olan bir çocuğun ya da yetişkinin atakları sıklaşıyorsa evde ya da arabada duman olup olmadığını muayenede söylemek, tedavinin bir parçasıdır. İçmeyen biri olarak yıllardır dumanlı bir işyerinde çalıştıysan ve geçmeyen öksürük ya da göğüs sıkışması varsa bunu aile hekimine maruziyet öyküsüyle birlikte anlat.

Kendi hayatında

Konu Gizem'in evinde olduğu gibi çoğunlukla bir aile konuşmasıdır ve içen kişiyi suçlamak işe yaramaz; Şevket Bey bebeği korumak için elinden geleni yaptığını düşünüyor. Konuşmayı "sen zararlısın" yerine "duman nereye gidiyor" sorusu üzerinden kurmak daha kolaydır. Evde dumansız kural, sigaranın evin ve arabanın içinde hiç içilmemesi demektir; balkon ya da pencere bunun yerini tutmaz.

Kanunun neyi kapsadığını bilmek de konuşmaya zemin olur. 4207 sayılı Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun, kamu binalarının ve birden çok kişinin girebildiği özel binaların kapalı alanlarında tütün ürünü tüketimini yasaklar; lokanta ve kahvehaneleri kapsayan bent 19 Temmuz 2009'da yürürlüğe girdi. Hususi araçlarda yasak yalnız sürücü koltuğu içindir ve ikamete mahsus konutlar kapsam dışındadır. Yani ev ve arabadaki yolcular için koruma yasadan değil, ailenin kendi kuralından gelir.

Kapanış

1. İkinci el duman yan akım dumanı ile içicinin dışarı verdiği dumanın karışımıdır; güvenli bir düzeyi yoktur ve yetişkinde kalp hastalığı ile akciğer kanseri, çocukta orta kulak hastalığı, solunum yolu enfeksiyonları, astım atakları ve ani bebek ölümü riskiyle ilişkilidir.
2. Balkonda, pencerede ya da havalandırmalı odada içmek maruziyeti azaltır ama ortadan kaldırmaz; arabada açık cama rağmen partikül düzeyi rehber değerin çok üstüne çıkabilir. Ulusal kapalı alan yasaklarının ardından kalp kaynaklı yatışlardaki düşüş bu korumanın ölçülebilir karşılığıdır.
3. Üçüncü el duman yüzeylerde, tozda ve kumaşta aylarca kalabilen kalıntıdır; varlığı ve bedene geçtiği gösterildi, sağlık etkisinin büyüklüğü ise hâlâ araştırılıyor. Çocuklar elini ağza götürdüğü için bu kalıntıya en açık gruptur.

Beş soru

1. Ana akım ve yan akım duman arasındaki fark nedir ve ikinci el duman bunlardan nasıl oluşur?
2. Matt ve arkadaşlarının 2004 çalışması dışarıda içen ebeveynlerin evleri hakkında ne buldu?
3. Öberg ve arkadaşlarının hesabında ikinci el dumana bağlı ölümlerin en büyük payı hangi hastalıklardan geliyordu ve bu sayıların sınırı nedir?
4. Frazer ve arkadaşlarının derlemesine göre kapalı alan yasaklarının en açık etkisi hangi sonuçta görüldü?
5. Üçüncü el dumanla ilgili kanıt neden ikinci el dumanınkinden daha zayıf sayılıyor?

Yanıtlar

Ana akım, içicinin filtreden çekip soluduğu ve dışarı verdiği dumandır; yan akım ise sigaranın yanan ucundan iki nefes arasında havaya yükselen dumandır. İkinci el duman, yan akım ile dışarı verilen ana akımın odada karışmasıyla oluşur.

Bebeğini korumak için dışarıda içen ebeveynlerin evlerinde tozdaki ve yüzeylerdeki nikotin ile bebeğin maruziyeti, içmeyen evlere göre 5–7 kat yüksekti. Dışarıda içmek içeride içmeye göre maruziyeti azalttı ama sıfırlamadı.

Ölümlerde en büyük pay yetişkinlerde iskemik kalp hastalığının, onu izleyen pay alt solunum yolu enfeksiyonlarınındı; kaybedilen sağlıklı yaşam yıllarında ise beş yaş altı çocuklardaki alt solunum yolu enfeksiyonları başı çekiyordu. Sayılar doğrudan sayılmış ölümler değil, maruziyet oranları ile risk tahminlerinden kurulan bir modelin sonucudur.

En açık etki akut koroner sendrom nedeniyle hastaneye yatışlarda görülen azalmaydı. Solunum ve doğum sonuçlarındaki etki daha az tutarlıydı.

Kalıntının evlerde aylarca kaldığı ve içmeyenlerin parmaklarına geçtiği ölçüldü; nitrozamin oluşumu laboratuvarda gösterildi. Bu düzeydeki maruziyetin insanlarda hangi hastalığı ne kadar artırdığını gösteren uzun izlem çalışmaları ise henüz yok.

Sonraki derse köprü

Gizem'in arama sonuçları arasında bir başlık daha vardı: kafelerde arkadaş sohbetiyle saatlerce içilen nargile. Dumanın sudan geçtiği için temizlendiği, sigaradan hafif olduğu sık duyulur. Sıradaki ders bu inancı sınıyor: bir nargile oturumunda içen kişi ve masadakiler neyi soluyor?