Nikotin bağımlılığı

Bir an

Kasımın ilk pazartesisi, sabah altıyı yirmi geçiyor. Odunpazarı'nda, Mahmut Bey'in kiraladığı dairenin sokağının başında küçük bir kahvehane var; ocaktaki ilk demlik yeni kaynamış. Mahmut Bey'in önünde ince belli bir bardak, parmaklarının arasında günün ikinci sigarası. Birincisini evde içti: gözünü açar açmaz, terliklerini giymeden, Gülizar Hanım uyanmadan balkona çıktı.

Yan masada Kemal Bey oturuyor. Emekli, sabahları buraya gelir, o da içer. Mahmut Bey telefonunu ona uzatıyor. Kızı Rabia dün gece bir internet sitesindeki "bağımlılık testi"nin bağlantısını göndermiş. İlk soru, uyandıktan ne kadar sonra ilk sigarayı yaktığını soruyor. Mahmut Bey en kısa seçeneği işaretlemiş; sonuç sayfasında iri harflerle "yüksek bağımlılık" yazıyor. Rabia'nın notu altında: "Baba, ALO 171'i arayalım mı?"

"Yirmi yıl içmedim, Kemal Bey," diyor Mahmut Bey. "Yirmi yıl. Deprem kışı çadırda biri uzattı, 'bir tane iç, açılırsın' dedi. İki hafta sonra paket cebimdeydi. Demek ki iradem yokmuş."

Kemal Bey gülüyor. "Ben kırk yıldır içiyorum, bir gün bile bırakmayı denemedim. Sen yirmi yıl bırakmışsın. Hangimizin iradesi yok?"

Mahmut Bey bardağa bakıyor. "Çay gelince elim kendiliğinden gidiyor. Antakya'da dükkânda da böyleydi." Göğsündeki sıkışma için randevu konusu da hâlâ açık; Rabia'ya henüz cevap yazmadı.

Soru

Yirmi yıl içmeyen biri birkaç haftada eski düzenine nasıl dönebilir; nikotin beyinde neyi değiştirir, bırakınca gelen huzursuzluk nereden çıkar ve ne kadar sürer?

Nasıl işler

Tütünün neden öldürdüğünü sorduğumuz derste zararın hesabı yapıldı. Bu ders başka bir soruya bakıyor: insanı o dumana her gün geri getiren nedir? Benowitz'in derlemesine göre cevap nikotindir, ama tek başına değil: ilacın etkisi, öğrenilmiş ipuçları, genetik ve sosyal çevre birlikte çalışır.

Solunan dumandaki nikotin akciğerden hızla kana geçer ve birkaç saniye içinde beyne ulaşır. Beyinde nöronların bir kısmı asetilkolin adlı nörotransmitterle haberleşir; bu sinyali alan kapılardan birine nikotinik asetilkolin reseptörü denir. Nikotin bu reseptöre asetilkolin gibi bağlanır. Sonuçta başka nörotransmitterlerle birlikte dopamin salınır. Dopamin miti dersinde dopaminin bir "haz molekülü" olmadığını, öğrenme ve güdülenmede iş gördüğünü konuştuk; nikotin bu öğrenme sistemine kısa yoldan sinyal gönderir. Benowitz'e göre etkinin bu kadar hızlı gelmesi, yani nefesle beyin arasındaki birkaç saniye, pekiştirmeyi güçlendiren şeyin ta kendisidir.

Sonra beyin uyum sağlar. Sürekli nikotinle karşılaşan reseptörlerin bir kısmı duyarsızlaşır, kapı kapanır ve yanıt vermez olur. Beyin buna bağlanma yerlerinin sayısını artırarak karşılık verir. Gün boyunca vücutta nikotin birikir, her sigaranın etkisi biraz azalır. Gece uykusu ise reseptörlere dinlenme fırsatı verir; sabah duyarlılıkları büyük ölçüde geri dönmüştür. Benowitz'in anlattığı günlük döngüde günün ilk sigarası bu yüzden en belirgin etkiyi verir.

Bağımlılığın bir yüzü keyif, öbür yüzü kaçıştır. Nikotin düzeyi düştüğünde reseptörler yeniden duyarlı hâle gelir, dopamin ve öbür nörotransmitterler azalır ve kişi bir boşluk hisseder. Benowitz'e göre yoksunluk aynı zamanda beynin stres sistemini harekete geçirir; kaygı ve gerginlik de yeniden yakmak için güçlü bir itki olur. Düzenli içen biri bir noktadan sonra keyif için değil, bu boşluğu kapatmak için içer.

Mahmut Bey'in asıl sorusu yoksunlukla açıklanmaz; yirmi yıl sonra beyninde nikotin kalmamıştı. Burada üçüncü parça devreye girer. Sürdürmek dersinde alışkanlığı, bir bağlam ipucuyla tekrar tekrar eşleştiği için kendiliğinden başlayan eylem diye tanımlamıştık. Sigara bunun en güçlü örneklerinden biridir: her gün yakılan sigaralar yıllar boyunca binlerce kez aynı anlara bağlanır. Sabah çayı, yemek sonrası, arabaya binmek, telefonla konuşmak, stresli bir haber. Benowitz bu bağın, yoksunluk belirtileri geçtikten çok sonra da sürdüğünü ve bırakmış birini yeniden başlatan şeyin çoğunlukla bu ipuçları olduğunu yazıyor; aynı derlemeye göre stres de özlemi tetikleyenler arasında. Deprem kışı ve uzatılan bir paket, sessiz kalmış bir bağı yeniden kurmaya elverişliydi. Yirmi yıllık bir aradan sonra ne kaldığını ölçen bir çalışma yok; bilinen, bu bağın yoksunluktan çok daha uzun yaşadığıdır.

Bağımlılığın ölçülmesi de bu sabah döngüsünden yararlanır. Heatherton ve arkadaşları 1991'de eski bir anketi yeniden düzenleyerek Fagerström Nikotin Bağımlılığı Testi'ni oluşturdu; ölçeği güçlendiren iki maddenin, uyanınca ilk sigaraya kadar geçen süre ile günde içilen sigara sayısı olduğunu buldular. Rabia'nın gönderdiği testin ilk sorusu bu yüzden o. Bir internet testi teşhis koymaz; ama sabah ilk sigaranın ne kadar erken geldiği, bağımlılığın ne kadar yerleştiğine dair kaba ve işe yarar bir işarettir.

On beşinci kromozomdaki nikotinik reseptör genleri, özellikle CHRNA5 bölgesindeki yaygın bir varyant, daha çok sigara içmek ve bağımlılıkla ilişkili bulundu. Kader değil, olasılık dersindeki ayrım burada da geçerli: bu bir yatkınlıktır, hüküm değildir. Bırakmanın yöntemleri ve tedaviler ise ayrı bir dersin konusu.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Yoksunluğun zamanlaması birkaç kaynakta benzer çıkıyor. McLaughlin ve arkadaşlarının 2015 derlemesine göre belirtiler bırakmadan 4 ila 24 saat sonra başlıyor, yaklaşık üçüncü gün en yükseğe çıkıyor ve sonraki 3 ila 4 haftada azalıyor. Hughes'un aynı yıl yayımlanan ikinci derlemesine göre bırakmayı deneyenlerin en az yarısı belirgin yoksunluk yaşıyor ve belirtiler arasında yeniden başlamayı ileriye dönük öngördüğü gösterilen tek belirti, bırakmanın ardından artan çökkünlük.

İpuçlarının gücünü ölçmek için Carter ve Tiffany 1999'da 41 çalışmayı birleştirdi: maddeyle ilgili görüntü ve nesneler, nötr olanlara göre özlemi belirgin artırdı, genel etki büyüklüğü +0,92; alkol dışındaki gruplarda, sigara içenler de dahil, bu değer 1,18 ile 1,29 arasındaydı.

Başlama yaşı için Benowitz'in aktardığı Amerikan verisinde sigara içenlerin yüzde 80'i 18 yaşından önce başlıyor; gençlerin üçte ikisi sigarayı deniyor ama yüzde 20 ila 25'i bağımlı günlük içiciye dönüşüyor. İkiz çalışmalarında sigara içmenin kalıtılabilirliği yüzde 50 ve üzerinde. Sabah işaretinin ergenlerde de işe yaradığı görülüyor: Mercincavage ve arkadaşlarının 1.167 genç sigara içicisiyle yaptığı çalışmada, ilk sigarayı uyandıktan 30 dakikadan sonra yakanların program sonunda bırakmış olma olasılığı iki kat yüksekti.

Herkes için aynı mı?

Ergenlik, nikotine en açık dönemdir. Yuan ve arkadaşlarının derlemesine göre bu yaşta beynin ödül, dikkat ve duygu düzenleme ağları yeniden düzenleniyor ve nikotinik reseptörler bu olgunlaşmanın düzenleyicileri arasında; Benowitz de erken başlayanlarda bağımlılık riskinin arttığını, nikotine maruz kalan genç sıçanlarda beyin değişikliklerinin yetişkinlerden büyük olduğunu aktarıyor. Cinsiyet farkı da var: Benowitz'e göre kadınlar nikotini ortalamada daha hızlı yıkıyor, sigaraları daha çok duygu durumuna ve ipuçlarına bağlı ve bırakmak onlar için daha zor olabiliyor. Ruhsal hastalığı ya da başka bir madde kullanımı olanlarda tütün bağımlılığı daha yaygın. Bir de hayat: Mahmut Bey'in yeniden başladığı kış evini, dükkânını ve gündelik düzenini kaybettiği kıştı. Yoksulluk, yerinden edilme ve sürekli stres, bırakmayı bireysel bir sınav olmaktan çıkarıp koşullara bağlı bir işe dönüştürür. Gebelikte bırakmanın yolları ayrıca planlanmalı ve bu plan hekimle yapılmalıdır.

Ne zaman hekime?

Bazı işaretler beklemeye gelmez. Bırakmanın ardından ruh hâlin günler geçtikçe düzelmek yerine dibe vuruyorsa, dördüncü haftayı aşıp hâlâ hiçbir şeyden keyif alamıyorsan ve uykun düzelmiyorsa, bunu aile hekimine anlat; Hughes'un yoksunluğun nedenlerini ve önemini ele alan ikinci derlemesi de bırakmanın ardından artan çökkünlüğün yeniden başlamayı öngördüğünü aktarıyor. Daha önce depresyon geçirdiysen ya da düzenli psikiyatrik ilaç kullanıyorsan, bırakma tarihini belirlemeden önce hekimini haberdar et. Bırakma haftalarında içinden kendine zarar vermek geçerse bunu beklemeden 112'ye söyle. Göğüs sıkışması yoksunluğun belirtileri arasında sayılmaz; Mahmut Bey'inki gibi tekrarlayan bir sıkışma, sigaradan bağımsız olarak muayeneyi hak eder, oturunca dinmeyen ya da sol kola, boyna vuran bir ağrıda 112 aranır. Bırakmak için destek istiyorsan ALO 171 Sigara Bırakma Danışma Hattı'nı arayabilirsin.

Kendi hayatında

Sigara içiyorsan bağımlılığını iki parçaya ayırarak bakmak işini kolaylaştırır. Birinci parça beynin nikotine uyumudur: sabah ilk sigarayı ne kadar erken yaktığın, gün içinde nikotin düşünce gelen huzursuzluk. İkinci parça ipuçlarıdır: çay, kahve, yemek sonrası, araba, telefon, gergin bir konuşma. Birincisi bırakınca birkaç haftada söner; ikincisi daha uzun yaşar ve her ipucuyla yeniden karşılaştıkça zayıflar. İçen bir yakının varsa, bu ayrım onunla konuşurken "irade" kelimesini bırakmak için iyi bir gerekçe. Yirmi yıl sonra yeniden başlamış biri sana bir başarısızlık değil, ipucu bağının ne kadar uzun yaşadığını gösteriyor.

Kapanış

1. Nikotin birkaç saniyede beyne ulaşır, nikotinik asetilkolin reseptörlerine bağlanır ve dopamin salınımını artırır; etkinin bu hızı, davranışın öğrenilmesini güçlendirir.
2. Sürekli kullanımda reseptörler duyarsızlaşır ve sayıca artar; bırakınca gelen yoksunluk birkaç saat içinde başlar, ilk haftada zirve yapar ve iki ila dört haftada söner, ama ipuçlarının tetiklediği özlem çok daha uzun yaşar.
3. Uyanınca ilk sigaraya kadar geçen süre bağımlılığın kaba bir işaretidir; başarılı bırakma çoğu kişide birçok deneme gerektirir ve her deneme bir başarısızlık değil, ipucu bağını zayıflatan bir adımdır.

Beş soru

1. Nikotinin akciğerden beyne birkaç saniyede ulaşması bağımlılık açısından neden önemlidir?
2. Günün ilk sigarası neden en belirgin etkiyi verir ve bu, reseptörlerin geceki durumuyla nasıl ilişkilidir?
3. Staley ve arkadaşları yaklaşık bir haftadır içmeyen kişilerin beyninde neyi ölçtü, bu ölçüm neyi kanıtlamaz?
4. Hughes'un derlemesine göre geçerli yoksunluk belirtileri hangileridir ve ne kadar sürer?
5. Chaiton ve arkadaşlarının bulduğu deneme sayısı neden tek bir sayı olarak aktarılamaz?

Yanıtlar

Benowitz'e göre solunan nikotinin birkaç saniye içinde beyne girmesi güçlü bir etki yaratır ve pekiştirmeyi artırır.

Gün boyunca biriken nikotin reseptörleri duyarsızlaştırır ve her sigaranın etkisi azalır. Gece uykusunda nikotin düşer ve reseptörler duyarlılıklarını büyük ölçüde geri kazanır. Sabah ilk sigara bu yeniden duyarlı reseptörlere çarpar; aynı zamanda gece başlayan özlemi de bastırır.

Nikotinin bağlandığı başlıca reseptör alt tipinin düzeyi, hiç içmeyenlere göre beyin kabuğunda yüzde 26 ile 36, derin bir çekirdekte yüzde 27 daha yüksekti ve içme isteğiyle ilişkiliydi. Bu, bırakmanın ilk haftasındaki bir anlık görüntüdür; reseptörlerin ne kadar sürede normale döndüğünü göstermez.

Öfke, kaygı, çökkünlük, odaklanma güçlüğü, sabırsızlık, uykusuzluk ve huzursuzluk. Bu belirtiler ilk hafta içinde zirve yapar ve iki ila dört hafta sürer. Uyuşukluk ve yorgunluk yoksunluk etkisi sayılmaz; özlem ve açlık ise derlemenin kapsamı dışında bırakılmıştır.

Çünkü sonuç hesaplamada kullanılan varsayıma göre 6,1'den 142'ye kadar değişiyor; en az yanlılık beklenen yöntem 29,6 veriyor. Veri Kanada'da tek bir kohorttan geliyor. Aktarılabilecek sağlam sonuç, birçok kişinin otuz ya da daha fazla deneme gerektirebileceği ve önceki tahminlerin bunu küçük gösterdiğidir.

Sonraki derse köprü

Mahmut Bey sabahın ilk sigarasını balkonda içiyor, çünkü içeride Gülizar Hanım uyuyor; Rabia akşamları aynı dairede oturuyor. Bu derste dumanı çeken kişinin beynine baktık. Sıradaki ders pasif içicilik: balkon kapısını kapatmak içeridekileri ne kadar korur, havadaki duman ile kumaşa sinen kalıntı nasıl ayrılır?