Tütün neden öldürür?

Bir an

Formun ilk satırı kolay: yaş, elli dokuz. Berk ikinci satırda kalemi bekletiyor. Seçmeli halk sağlığı dersinin hocası sigara içen bir yakınla görüşme istemiş; Berk görüşmeyi pazar akşamı, babasının salonda çay içtiği saate denk getirmiş. Sigara paketi masanın köşesinde, kapalı duruyor.

"Kaç yaşında başladın?"

"Askerden dönünce. Yirmi dört, yirmi beş."

"Günde kaç tane?"

"On beş kadar. Otobüs yıllarında daha çok, bayramda daha az."

Berk telefonunda bir çarpma yapıyor. Formun üçüncü satırında kalın harflerle bir kutu var, adı "paket-yıl". Kutuya 26 yazıyor. Rıza kaşlarını kaldırıyor: "O ne demek şimdi?"

"Toplamda ne kadar içtiğin. Hoca, bu sayıyı bilmeyenin hekime derdini tam anlatamayacağını söyledi."

Formun ikinci sayfasında bir insan silüeti var. Hoca, görüşülen kişiye "Sigara bedeninde nereye dokunur?" diye sorulmasını ve cevabın silüete işaretlenmesini istemiş. Rıza parmağını silüetin göğsüne koyuyor. "Ciğer. Bir de kalp, onu herkes bilir." Sonra omuz silkiyor. "Gerisi abartı. Duman ağızdan girer, ciğere gider, çıkar. Mesaneyle, gözle ne alakası var?"

Berk iki işaret koyuyor. Sayfanın altındaki not: "Silüeti kaynaklara bakarak kendin tamamla."

Soru

Duman ağızdan girip akciğere gidiyorsa mesaneye, göze, kemiğe ve anne karnındaki bebeğe nasıl ulaşır; tütünün zararı organ organ ne kadar geniştir ve günde birkaç sigara bu hesabı ne kadar değiştirir?

Nasıl işler

Stres modülünde sigara birkaç kez, gerginlikle baş etmenin bir yolu gibi görünerek sahneye girdi. Şimdi dumanın kendisine bakma sırası.

Önce ölçü birimi. Rıza'nın "on beş kadar" cevabı tek başına eksik kalır, çünkü zarar yıllar içinde birikir.

Sonra dumanın içi. Tütün yandığında yaprakta olmayan pek çok madde de oluşur. Genel Cerrah'ın 2010 raporu, araştırmacıların sigara dumanında 7.357 kimyasal bileşik saydığını aktarıyor; 2014 raporu aynı karışımı "7.000'i aşkın bileşik" diye özetliyor. Hecht'in 2012 derlemesi ise 5.000'i aşkın bileşikten söz ediyor ve bunlardan 73'ünün Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı tarafından hayvanlarda ya da insanlarda kanser yapıcı, yani kanserojen sayıldığını, 20'den fazlasının akciğerde kanser oluşturduğunun bilindiğini yazıyor. Sayıların farkı, neyin nasıl sayıldığından gelir.

Aynı derlemede gözden kaçan bir cümle var: nikotinin kendisi kanserojen değildir. Kanserin yükünü yanma ürünleri taşır.

Duman bedene üç kapıdan yayılır. Birincisi temas ettiği yüzeyler: ağız, boğaz, gırtlak, yemek borusu ve hava yolları. Solunumun korunması dersinde hava yollarını temizleyen silyaların sigara içenlerde kısaldığını görmüştük; temizlik yavaşladıkça maddeler yüzeyde daha uzun kalır. İkincisi kan: akciğerden kana geçen maddeler her organa taşınır. Üçüncüsü vücudun kendi temizlik işi. Hecht'e göre ilaçları da işleyen enzimler bu kimyasalları suda çözünür hâle getirip atmaya çalışır; ama bu dönüşüm sırasında DNA'ya yapışabilen tepkin ara ürünler oluşur. DNA, gen ve protein dersinde anlatılan genetik harflere tutunan bu ürünler kopyalama sırasında hatalara, büyümeyi denetleyen genlerde mutasyonlara yol açabilir. Atılan maddelerin bir kısmı idrarla mesanede bekler. 2010 raporu, sigara içenlerin idrarının mutasyon yapıcı etkisinin 1977'de gösterildiğini ve mesane hücrelerinde dumandan gelen kanserojenlerin DNA'ya tutunmuş izlerinin ölçüldüğünü aktarıyor. Rıza'nın "mesaneyle ne alakası var" sorusunun cevabı bu yolda.

Kalp ve damar tarafında 2010 raporu iki yol sayıyor. Dumandaki yükseltgen maddeler ve nikotin damarın iç yüzünü bozar; damarın iç yüzünü anlatan derste bu bozukluğun belirti vermediği konuşuldu. Duman ayrıca kanı pıhtılaşmaya yatkın kılar. Bir de karbonmonoksit var: hemoglobine sıkıca bağlanır, oksijen taşıyabilecek hemoglobini azaltır ve dokulara oksijen bırakılmasını zorlaştırır.

2004 raporu sigaranın vücudun neredeyse her organına zarar verdiği sonucuna vardı. Akciğer, gırtlak, ağız, yutak, yemek borusu ve mesane kanserlerinin yanına mide, rahim ağzı, pankreas ve böbrek kanserleriyle akut miyeloid lösemiyi ekledi. Aynı rapor inmeyi, KOAH'ı (kronik obstrüktif akciğer hastalığı), katarakt türlerinden birini, menopoz sonrası kadında düşük kemik yoğunluğunu ve kalça kırığını, gebelikte bebeğin düşük doğum ağırlığını da nedensel olarak bağladı. 2014 raporu karaciğer ve kalın bağırsak kanserini, sarı nokta hastalığını (yaşa bağlı makula dejenerasyonu), tip 2 diyabeti, erkekte erektil işlev bozukluğunu, dış gebeliği, bebekte dudak ve damak yarığını, romatoid artriti ve bağışıklık işlevinin bozulmasını listeye ekledi. Berk'in silüetinde boş kalan yer pek yok.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Jha ve arkadaşlarının verisinde 25 yaşından 79 yaşına ulaşma olasılığı kadınlarda hiç içmeyenlerde yüzde 70, içenlerde yüzde 38'di; erkeklerde yüzde 61'e karşı yüzde 26. Kohort ve vaka-kontrol dersindeki İngiliz hekimlerinin sonucu, kadınları da kapsayan bu örneklemde yeniden çıktı.

Genel Cerrah'ın 2014 raporuna göre ABD'de 1964'ten bu yana yirmi milyonu aşkın kişi sigaraya bağlı nedenlerle erken öldü; 2005–2009 döneminde bu sayı yılda 480.000'in üzerindeydi. Akciğer kanseri ölümlerinin yüzde 87'den fazlası, koroner kalp hastalığı ölümlerinin yüzde 32'si sigaraya ve dumana maruziyete bağlandı.

Karbonmonoksit için 2010 raporunun aktardığı değerler şöyle: hemoglobinin karbonmonoksitle dolu kısmı içmeyenlerde, trafik egzozuna göre yüzde 0,5 ile 2 arasında, düzenli içicilerde ortalama yüzde 5 civarında, çok içenlerde yüzde 10 ya da daha fazla. Bu yükseklik gün boyu sürer.

Türkiye'de TÜİK'in Türkiye Sağlık Araştırması sonuçlarını yıllara göre inceleyen Özkan ve arkadaşlarının 2026 tarihli bildirisine göre, 15 yaş ve üstünde her gün tütün kullananların oranı 2010'da yüzde 25,4 iken 2022'de yüzde 28,3'e çıktı: erkeklerde yüzde 41,3, kadınlarda yüzde 15,5.

Herkes için aynı mı?

Aynı dumanın kadın ve erkekte bıraktığı iz farklı. Hackshaw'un meta-analizinde göreli riskler kadınlarda genellikle erkeklerden yüksekti; 2014 raporuna göre 1964'ten bu yana içenlerin ölüm hızının içmeyenlerinkine oranı erkeklerde iki katından, kadınlarda üç katından fazla arttı; sigara içen kadınlar artık sigaraya bağlı birçok hastalıktan erkekler kadar sık ölüyor ve koroner kalp hastalığında göreli riskleri erkeklerinkini geçti. Menopoz sonrası kadında kemik yoğunluğu düşüşü, erkekte erektil işlev bozukluğu listeye cinsiyete özgü kalemler ekler.

Gebelik ayrı bir başlık: düşük doğum ağırlığı, dış gebelik ve bebekte dudak-damak yarığı annenin değil iki kişinin hesabına yazılır. 2014 raporuna göre nikotinin kendisi de gebelikte erken doğum ve ölü doğuma katkıda bulunur; dumansız nikotin seçenekleri de gebelikte hekimle konuşulur.

Diyabette sigara iki kez sayılır: riski artırır, diyabeti olan içicilerde de böbrek hastalığı, körlük ve dolaşım sorunları daha sıktır. Türkiye'de erkeklerde günlük kullanım kadınlardakinin neredeyse üç katı. Jha'nın sonuçları eğitim düzeyi, kilo ve alkol hesaba katıldıktan sonra da sürdüğü için zarar yalnız yaşam koşullarının bir gölgesi değil.

Ne zaman hekime?

Sigara içen ya da içmiş biri için bazı yakınmalar bekletilmemeli. İngiltere'nin kanser şüphesi kılavuzu NICE NG12, kırk yaş ve üstünde açıklanamayan kanlı balgamı doğrudan ileri incelemeye yönlendiriyor. Sigara öyküsü olan kırk yaş üstü birinde açıklanamayan öksürük, yorgunluk, göğüs ağrısı, kilo ya da iştah kaybından yalnız biri bile kılavuzda iki hafta içinde akciğer filmi istemek için yeterli. Kırk beş yaşından sonra geçmeyen ses kısıklığı, idrarda gözle görülen kan, ağızda üç haftayı aşıp iyileşmeyen yara ve yutarken lokmanın takılması da aile hekimine götürülecek değişiklikler. Göğüste ezici ağrıda, yüzün bir yanında kaymada ya da kolda ani güç kaybında 112 aranır. Bırakmak için destek istersen ALO 171 Sigara Bırakma Danışma Hattı ve aile sağlığı merkezi ilk adres.

Kendi hayatında

"Sigara içiyorum" demek ile "yaklaşık yirmi altı paket-yıl" demek hekime aynı bilgiyi vermez. Akciğer kanseri taraması gibi kararlarda ölçüt bu sayıdır: ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü 2021'de yıllık düşük doz tomografi taramasını 50–80 yaş arasında, en az 20 paket-yıl öyküsü olan ve hâlâ içen ya da son 15 yılda bırakmış kişiler için önerdi. Türkiye'de kendi durumun için kararı aile hekiminle verirsin.

İkinci kullanım, haritayı tamamlamak. Berk'in silüetindeki on beşi aşkın işaret bir korku listesi değil; hekimin sigara öyküsünü göz, şeker ya da gebelik konuşmasında da neden sorduğunun açıklaması.

Kapanış

1. Tütün yanınca 7.000'i aşkın bileşik oluşur; onlarcası kanserojendir, karbonmonoksit hemoglobine bağlanır ve nikotin kanserojen değildir ama insanı dumana geri getirir.
2. Duman yüzeylerden, kandan ve idrarla atılım yolundan bütün organlara ulaşır; Genel Cerrah raporları ağızdan mesaneye, kalpten göze, kemikten gebeliğe uzanan nedensel bir liste çıkarır.
3. Az içmek ya da hafif sigara güvenli bir ara yol değildir: günde bir sigara kalp hastalığında yirmi sigaranın fazla riskinin yaklaşık yarısını taşır; birikmiş maruziyet paket-yılla ölçülür.

Beş soru

1. Otuz yıl boyunca günde on sigara, sonraki on yıl günde bir paket içen birinin paket-yılı kaçtır?
2. Hecht'e göre dumandaki kanserojenler vücudun onları atma çabası sırasında nasıl zararlı hâle gelir ve bu süreç mesaneyle nasıl ilişkilidir?
3. Karbonmonoksit kanda ne yapar ve 2010 raporunun aktardığı değerler içen ile içmeyen arasında nasıl bir fark gösterir?
4. Hackshaw ve arkadaşlarının sonucu "günde birkaç tane" yaklaşımı hakkında ne söyler ve bu sonuç akciğer kanserindeki tablodan neden farklıdır?
5. Doksanına kadar içip yaşayan bir dede, Jha'nın verisi ışığında neden sigaranın zararsız olduğunu göstermez?

Yanıtlar

Yarım paket çarpı otuz yıl 15, bir paket çarpı on yıl 10 eder; toplam 25 paket-yıl.

İlaçları da işleyen enzimler kanserojenleri suda çözünür hâle getirip atmaya çalışırken DNA'ya bağlanabilen tepkin ara ürünler oluşur; bunlar genlerde kopyalama hatalarına yol açabilir. Atılan maddeler idrarla mesanede bekler; sigara içenlerin idrarının mutasyon yapıcı olduğu ve mesane hücrelerinde kanserojenlerin DNA'ya tutunmuş izleri ölçüldü.

Hemoglobine bağlanıp oksijen taşıma ve bırakmayı zorlaştırır. Karbonmonoksitle dolu hemoglobin içmeyenlerde yüzde 0,5–2, düzenli içicilerde ortalama yüzde 5, çok içenlerde yüzde 10 ya da daha fazladır.

Günde tek sigara, koroner kalp hastalığında günde yirmi sigaranın fazla riskinin erkekte yüzde 46'sını, kadında yüzde 31'ini taşıdı. Risk miktarla düz bir çizgide artsaydı bu oran yüzde 5 civarında olurdu. Akciğer kanserinde ilişki daha doğrusaldır, kalp ve damarda ise düşük düzeyde bile keskin bir yükseliş vardır.

Erkek içicilerin yaklaşık dörtte biri 79 yaşına ulaştı, hiç içmeyenlerde bu oran yüzde 61'di. Dedeyi görürüz, erken ölenleri görmeyiz; bu hayatta kalan yanlılığıdır.

Sonraki derse köprü

Rıza formu imzalayıp Berk'e geri uzatırken paketi alıp balkona çıkıyor. Berk'in formunun son satırı başka bir soru soruyor: "Bugüne kadar kaç kez bırakmayı denediniz?" Zararın büyük kısmı yanma ürünlerinden geliyorsa, insanı her sabah o dumana geri çağıran şey ne? Sıradaki ders nikotin bağımlılığı: beynin bu maddeye nasıl uyum sağladığı ve bırakınca neyin eksildiği.