Ne zaman yardım?

Bir an

Çarşamba gecesi, on biri çeyrek geçe. Ebru balkonda. Elinde telefon, ekranda Merkezi Hekim Randevu Sistemi açık: aile hekiminin perşembe sabahı için tek bir boş saati görünüyor. Parmağı "randevu al" düğmesinin üstünde duruyor, basmıyor.

Pazar akşamı mutfakta tükenmişlik haberini okuduğu günden bu yana beş hafta geçti. İnsan kaynaklarının hediye ettiği uygulamadaki nefes çalışmasını üç haftadır her akşam yapıyor; on dakika boyunca gerçekten hafifliyor, sonra her şey yerine dönüyor. Gece dörtte uyanıyor ve bir daha uyuyamıyor. Eskiden yalnız cumartesi akşamları içtiği bir kadeh şarap artık her akşamın parçası. Geçen hafta kızı resim defterini göstermek istediğinde "sonra bakarım" demiş, sonra hiç bakmamış. Pazar günü kardeşi Özlem kahvaltıya çağırdı; Ebru başı ağrıyor diye gitmedi, oysa başı ağrımıyordu.

Özlem'in mesajı ekranın üstünde duruyor: "Randevuyu aldın mı?" Ebru'nun kafasındaki cevap başka: "Ne diyeceğim ki? Herkes yorgun. Psikiyatriye yollarsa ne olacak, işte duyulursa?"

Soru

Herkesin yaşadığı stres hangi noktada bir ruh sağlığı sorununun işaretine dönüşür; bunu ayırmaya yarayan ölçütler nelerdir, tarama araçları ne söyler ve Türkiye'de ilk kapı hangisidir?

Nasıl işler

Stres tepkisi bu modül boyunca bir uyum aracı olarak anlatıldı: tehdit gelir, beden seferber olur, tehdit geçince tepki söner. Dünya Sağlık Örgütü'nün sınıflandırması (ICD-11) bu çizgiyi açıkça çiziyor. Çok ağır bir olayın hemen ardından gelen akut stres tepkisi artık bir ruhsal bozukluk sayılmıyor; aşırı bir stres etkenine verilen olağan tepki olarak, sınıflamada hastalıklar dışındaki başvuru nedenleri arasında yer alıyor. Titremek, ağlamak, birkaç gece kötü uyumak tek başına bir bozukluk işareti sayılmaz.

Çizgiyi aşmanın işaretleri dört yönde aranır. Birincisi süre: tepki olayın ardından sönüyor mu, yoksa haftalarca sürüyor mu? İkincisi şiddet: sıkıntı olayın ağırlığıyla orantılı mı? Üçüncüsü işlev: ICD-11'in pek çok tanımında tekrar eden ölçüt, belirtilerin kişisel, ailevi, sosyal, eğitim ya da iş hayatında belirgin bir bozulmaya yol açmasıdır. Dördüncüsü, tanı ölçütü olmayan ama pratik bir pusula: kişi kendi olağanından ne kadar koptu?

Uyum bozukluğu, "olay belli, ama tepki beni işimden ve hayatımdan koparıyor" durumunun adıdır. Bazen tablo başka bir yöne evrilir. Depresyonda ICD-11'in giriş kapısı, en az iki hafta boyunca neredeyse her gün süren çökkün ruh hâli ya da etkinliklere ilginin belirgin biçimde azalmasıdır; yorgunluk tek başına bu kapıdan geçirmez, umutsuzluk ise belirtiler arasına eklenmiştir. Yaygın kaygı bozukluğunda belirleyici olan, belli bir şeye bağlı olmayan, her konuya yayılan bir tedirginlik ve endişedir.

Travma sonrası stres bozukluğu daha dar tanımlanır: olayı yalnız hatırlamak değil, onu şu anda yeniden yaşıyormuş gibi olmak; olayı hatırlatan her şeyden bilinçli kaçınmak; tehlikenin hâlâ sürdüğü duygusu. Üçü birlikte bulunmalı ve belirgin bir işlev kaybına yol açmalıdır. Kaza, saldırı ya da deprem yaşamış biri için bu üçlü, "geçer" diye beklemenin ne zaman bırakılacağını gösterir.

Bir de sessiz yollar var. Stres her zaman "üzgünüm" diye konuşmaz; baş, sırt, mide ağrısıyla, halsizlikle hekime gelir. İçki, sigara ya da uyku ilacına giden el de bir dil olabilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kroenke ve arkadaşları iki maddelik ölçeği 6.000 hastaya uyguladı ve 580'ini bağımsız uzman görüşmesiyle karşılaştırdı. 3 ve üzeri puan, majör depresyonu olanların yüzde 83'ünü yakaladı, olmayanların yüzde 92'sini doğru ayırdı. Düşün: aralarında 10 depresyonlu kişi bulunan 100 kişilik bir grupta ölçek yaklaşık 8'ini yakalar, ama depresyonu olmayan 90 kişinin de yaklaşık 7'sini pozitif gösterir. Pozitif çıkanların neredeyse yarısı yanlış alarmdır; hesap varsayımsal bir yaygınlığa dayanır, ama taramanın neden tanı olmadığını gösterir.

Spitzer ve arkadaşlarının yedi maddelik kaygı ölçeğinde seçilen eşikte duyarlılık yüzde 89, özgüllük yüzde 82 idi. Simon ve arkadaşlarının çalışmasında 14 ülkede 25.916 hasta taranmış, 1.146'sında majör depresyon saptanmıştı. Bunların yüzde 69'u hekime yalnız bedensel yakınmalarla gelmişti ve doğrudan sorulduğunda yüzde 11'i ruhsal belirtileri inkâr etti. Clement ve arkadaşlarının derlemesi 144 çalışmayı ve 90.189 katılımcıyı kapsıyordu; damga, yardım aramanın önündeki engeller arasında dördüncü sıradaydı.

Herkes için aynı mı?

Damga herkesi aynı ölçüde durdurmuyor. Clement ve arkadaşlarının derlemesinde etnik azınlıklar, gençler, erkekler, askerler ve sağlık çalışanları damga yüzünden yardım aramaktan orantısız biçimde geri durdu. Stresin yükü de eşit dağılmıyor: Keyes ve arkadaşları boşanma ve iş kaybı gibi yaşam stresinin alkol kullanım bozukluğu riskini artırdığını, ayrımcılığa uğrayan azınlıklarda alkol kullanımıyla ilişkili olduğunu aktarıyor. Bedensel başvuru Simon'ın çalışmasında, kişinin sürekli bir aile hekimiyle ilişkisi olmayan merkezlerde daha sıktı; yani sorun yalnız kültürde değil, sistemde de. Görev Gücü gebelik ve doğum sonrasındaki kadınları taramaya açıkça dahil etti; aynı yılki bildirisinde ise yaşlılarda kaygı taraması için kanıtı yetersiz saydı. Bakım veren ya da güvencesiz çalışan biri için "dinlen" tavsiyesi çoğu zaman uygulanamaz.

Ne zaman hekime?

Keyifsizlik ya da sevdiğin şeylere ilgisizlik iki haftayı geçtiyse, uyku ya da iştah değiştiyse, işini, çocuğunu ya da arkadaşlarını aksatmaya başladıysa aile hekimi doğru başlangıç noktasıdır. İçkinin, sigaranın ya da uyku ilacının giderek arttığını fark etmek de bir gerekçedir. Bir kaza, saldırı ya da depremin üzerinden haftalar geçtiği hâlde o anı tekrar tekrar yaşamak, gidemediğin yerlerin çoğalması da öyle. Kendine zarar vermeyi ya da ölmeyi düşünmeye başladıysan, başkasına zarar verme düşüncesi aklından çıkmıyorsa ya da sen veya yakının seslerin, düşüncelerin gerçekle bağını yitirdiği bir hâl yaşıyorsa randevu bekleme, 112'ye haber ver ve o gece yanında birinin kalmasını iste.

Kendi hayatında

Türkiye'de ilk kapı genellikle aile hekimidir: muayene eder, kansızlık, tiroid ya da uyku sorunları gibi bedensel nedenlere bakar, kısa tarama soruları sorabilir, gerekirse psikiyatriye ya da psikolojik desteğe yönlendirir. Devlet ve şehir hastanelerinde psikiyatri poliklinikleri randevuyla çalışır. Klinik psikolog psikoterapi ve değerlendirme yapar; ilaç yazmaz. Toplum ruh sağlığı merkezleri ise Sağlık Bakanlığı'nın 2014 yönergesine göre şizofreni, ağır duygudurum bozuklukları gibi ağır ruhsal bozukluğu olan kişilerin yaşadığı yerde izlenmesi için kuruldu; sevk şartı yok, ama stresle ilk başvuru yeri değil.

Ebru'yu durduran "ne diyeceğim" sorusu ve damga korkusu. Ağırlık damgası dersinde kişinin damgayı kendine yöneltmesinin nasıl iz bıraktığını görmüştün; ruh sağlığında da en çok bu iç ses durduruyor. İnternette belirti aramak dersindeki sağlık kaygısında endişe insanı muayeneye iterdi; burada iş tersine işler: endişe büyütmez, erteletir. Bir yakının için endişeleniyorsan "Yakınına nasıl yaklaşılır?" dersindeki yaklaşım bu konuya da uyar: suçlamadan, gözlemini söyleyerek, birlikte gitmeyi önererek.

Kapanış

Bu modül stresi bir soru zinciriyle izledi. Stres tepkisi, alarmın işlevini ve sönmesinin önemini sordu. Kronik stres ve beden, sönmeyen alarmın biriktirdiği aşınmayı allostatik yük kavramıyla tarttı. Stres ve kalp, psikososyal etkenlerin kalp-damar riskindeki payını ölçtü. Tükenmişlik, iş bağlamına ait bir olgunun neden hastalık sayılmadığını sordu. Kanıtlı stres yönetimi, hareketin, uykunun, sosyal desteğin ve bilişsel yöntemlerin kanıtını sıraladı. Meditasyon ve nefes, bu iki yolun kanıt düzeyini tarttı. Son ders, stresin ne zaman bir ruh sağlığı sorununa dönüştüğünü sordu.

1. Akut stres tepkisi olağandır; çizgi süre, şiddet, işlevde belirgin bozulma ve kişinin kendi olağanından kopmasıyla aşılır. Uyum bozukluğu, belli bir olaya verilen ve hayatı aksatan tepkinin adıdır; depresyonda giriş kapısı en az iki hafta süren çökkünlük ya da ilgi kaybıdır.
2. İki maddelik ve yedi maddelik ölçekler tarama araçlarıdır: hasta olanların çoğunu yakalarlar ama yanlış alarm da verirler. Pozitif sonuç bir tanı değil, görüşmeye davettir; stres çoğu zaman bedensel yakınmalarla ve artan içkiyle de konuşur.
3. Damga yardım aramayı geciktirir; Türkiye'de ilk kapı aile hekimidir, psikiyatri ve klinik psikolog sonraki basamaklardır. Kendine ya da başkasına zarar verme düşüncesi ve gerçeklikten kopma acil durumdur ve 112'yle karşılanır.

Beş soru

1. ICD-11 akut stres tepkisini nereye koyuyor ve bu tercih "olağan" ile "bozukluk" arasındaki çizgi hakkında ne söylüyor?
2. Uyum bozukluğunun çekirdeğini oluşturan iki özellik nedir ve olağan seyri nasıl tarif edilir?
3. İki maddelik ölçekte pozitif çıkanların neden önemli bir kısmı yanlış alarmdır?
4. Simon ve arkadaşlarının çalışması, depresyonun hekime nasıl geldiği hakkında ne gösterdi?
5. Clement ve arkadaşlarının derlemesine göre damganın hangi biçimi yardım aramayı en çok engelliyor ve bu Ebru'nun tereddüdünde nasıl görünüyor?

Yanıtlar

ICD-11 akut stres tepkisini olağan bir tepki olarak, hastalık sayılmayan başvuru nedenlerinin bölümüne koyuyor. Ağır bir olayın ardından sarsılmak tek başına hastalık değildir; çizgi tepkinin süresi, şiddeti ve işleve etkisiyle aşılır.

Biri stres etkeniyle ya da sonuçlarıyla zihnin meşgul kalmasıdır: aşırı endişe, tekrarlayan sıkıntılı düşünceler, durmadan geviş getirme. Öteki uyum sağlayamamadır; dikkat, uyku, iş ve ilişkiler aksar. Genellikle etkenden sonraki bir ay içinde başlar, etken sürmüyorsa altı ay içinde geçme eğilimindedir.

Özgüllük yüzde 92 olsa da depresyonu olmayanlar grubun büyük kısmını oluşturur; onların küçük bir yüzdesi bile, yakalanan gerçek vakalara yakın sayıda pozitif sonuç üretir. Bu yüzden pozitif tarama görüşmeye çağrıdır.

Depresyonu olan hastaların yüzde 69'u hekime yalnız bedensel yakınmalarla geldi; yarısı birden çok açıklanamayan bedensel belirti bildirdi.

En çok kendine yöneltilen damga ve tedaviye yapışan damga engel oldu; en sık kaygı, durumun başkalarına açılmasıydı. Ebru'nun "işte duyulursa" sorusu bu açılma kaygısıdır.

Sonraki derse köprü

Ebru'nun her akşamki kadehi, stresin bedene giden kısa yollarından biriydi; pek çok insan için o yol bir sigaradır. Tütün ve Nikotin modülü bu yolu kendi başına ele alıyor: 33.1 "Tütün neden öldürür?", dumanın akciğerden damarlara organ organ ne yaptığını izleyerek açılıyor. Ruh sağlığı ile beden sağlığının iki yönlü ilişkisi ise 64.1 "Ruh sağlığı da sağlıktır" dersinde kendi modülünün merkezine yerleşecek.