Tükenmişlik

Bir an

Pazar akşamı, saat dokuzu geçiyor. Ebru Eskişehir'deki evinin mutfağında, önünde soğumuş bir çay. Otuz sekiz yaşında; bir doğalgaz dağıtım şirketinin müşteri hattında yedi yıl çağrı karşıladı, iki yıldır on dört kişilik bir ekibin lideri. Yarın sabah sekizde ekrandaki tabloyu yine açacak: bekleyen çağrı sayısı, ortalama görüşme süresi, ekibin "çözüm oranı". Ekip iki kişi eksik, yerlerine kimse alınmadı; hedefler aynı kaldı.

Telefonunda iki şey açık. Birincisi insan kaynaklarından cuma günü gelen bir e-posta: "Kendine iyi bak! Tüm çalışanlarımıza üç aylık meditasyon uygulaması hediye." İkincisi kız kardeşi Özlem'in gönderdiği bir haber bağlantısı, başlığı iri harflerle: "Dünya Sağlık Örgütü tükenmişliği hastalık olarak tanıdı." Altına Özlem yazmış: "Artık resmî bir hastalık. Git rapor al, bir ay dinlen."

Ebru akşam bir internet sitesinde on soruluk bir test çözmüş, sonuç kırmızı harflerle çıkmış: "Ağır tükenmişlik." Sorulara verdiği cevapları düşünüyor: sabahları servise binerken midesi düğümleniyor; arayan abonelerin adını artık duymuyor, yalnız süreyi görüyor; ekibindeki genç bir temsilcinin ağladığı gün "molan bitti" dediğini hatırlıyor ve bundan utanıyor. Bir şey daha var, testte sorulmamış: bugün kızıyla parka gittiler ve Ebru salıncağın yanında da aynı yorgunluğu taşıdı. Eskiden pazarlar başka geçerdi.

Soru

Dünya Sağlık Örgütü tükenmişliği nasıl tanımlıyor, neden hastalık değil de "mesleki olgu" sayıyor ve bu tanım, Ebru'nun yorgunluğunu anlamakta neyi açıklıyor, neyi açıkta bırakıyor?

Nasıl işler

Stresin kalbe ve damarlara yükünü tartarken soru bedenin içindeydi: süren gerilim hangi riski büyütüyor? Tükenmişlik kavramı aynı uzun süreli yükü başka bir yerden okur. Tanım bedenin içine değil, kişi ile işi arasındaki ilişkiye bakar.

"Kronik iş stresi" ifadesi kaynağı işe bağlar: tek bir kötü hafta değil, aylarca süren bir yük. "Başarıyla yönetilememiş" ifadesi ise sıkça yanlış okunur. Kimin yönetemediğini söylemez; işyerinin iş yükünü yönetemediği bir durum da bu tanımın içindedir. Üç boyut Ebru'nun cümlelerinde tek tek görünüyor: servisteki düğüm bitkinliğe, abonenin adını duymamak zihinsel mesafeye, ekibinin işini artık iyi yapamadığı duygusu da etkinlikteki azalmaya denk düşüyor.

Sınıflandırmadaki yeri de önemli. Kod QD85, "Sağlık durumunu ya da sağlık hizmetleriyle temasını etkileyen etkenler" bölümünde duruyor. Bu bölüm, insanların sağlık hizmetine başvurma nedenlerini toplar, ama hastalık ya da sağlık durumu sayılmayan nedenleri. Dünya Sağlık Örgütü'nün 2019'daki duyurusu bunu açıkça yazdı: tükenmişlik tıbbi bir durum olarak sınıflanmıyor. Duyuru bir şeyi daha hatırlatıyordu: Tükenmişlik ICD-10'da da aynı bölümde yer alıyordu, yeni olan yalnız tanımın ayrıntılanmasıydı. Özlem'in gönderdiği başlık, o yıl pek çok yerde çıkan bir yanlış okumanın tekrarı.

Tuğçe'nin «tükenmiş böbrek üstü bezi» paketi, stres hormonlarının anlatıldığı derste ele alınmıştı; orada çürütülen, yorgunluğu bir hormon deposunun boşalmasına bağlayan açıklamaydı. Tükenmişlik kavramı başka bir yerden gelir. 1974'te psikolog Herbert Freudenberger, gönüllü sağlık kliniklerinde çalışan, işine kendini adamış insanlarda gördüğü bedensel ve davranışsal işaretleri "staff burn-out" adıyla anlattı. Christina Maslach ve arkadaşları sonraki yıllarda insanlarla yüz yüze çalışan mesleklerde görüşmelerle üç boyutu ayırdı ve bunları ölçen Maslach Tükenmişlik Envanteri'ni (Maslach Burnout Inventory) geliştirdi.

Maslach ve Leiter'in modeli tükenmişliğin kaynağını kişinin iç dünyasında değil, kişi ile iş arasındaki uyumsuzlukta arar ve altı alan sayar: iş yükü, denetim (işin nasıl yapılacağı üzerinde söz hakkı), ödül, topluluk, adalet ve değerler. Ebru'nun masasında bunların en az dördü görünüyor: iki kişi eksik ekip aynı hedefle çalışıyor (iş yükü), hedefleri o koymuyor (denetim), genç temsilciye söylediği cümle aboneye yardım etme isteğiyle çatışıyor (değerler), kararlar kimseye sorulmadan alınıyor (adalet).

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Rotenstein ve arkadaşlarının derlemesi 1991 ile 2018 arasında yayımlanmış 182 çalışmayı, 45 ülkeden 109.628 hekimi kapsıyordu. Çalışmaların yüzde 85,7'si Maslach Tükenmişlik Envanteri'nin bir sürümünü kullanmıştı; buna rağmen genel tükenmişliği tanımlamanın en az 142 farklı yolu vardı. Görülme sıklığı yüzde sıfır ile yüzde 80,5 arasında değişti ve tanımlar bu kadar farklı olduğu için tükenmişliğin cinsiyet, yaş, uzmanlık ya da depresif belirtilerle ilişkisi güvenilir biçimde belirlenemedi. "Çalışanların yarısı tükenmiş" diyen bir haber okuduğunda ilk soru, hangi eşiğin kullanıldığı olmalı.

Panagioti ve arkadaşlarının meta-analizi 19 çalışmadan 20 karşılaştırmayı, 1.550 hekimi içeriyordu. Ortalama etki, envanterin duygusal tükenme bölümünde kontrol grubundaki değişimin üstünde yaklaşık 3 puanlık bir düşüşe denk geliyordu. Standart ortalama fark kurumsal müdahalelerde eksi 0,45, hekime yönelik müdahalelerde eksi 0,18 idi.

West ve arkadaşlarının meta-analizinde 716 hekimli 15 randomize deneme ve 2.914 hekimli 37 kohort çalışması vardı. Genel tükenmişlik yüzde 54'ten yüzde 44'e, yüksek duygusal tükenme yüzde 38'den yüzde 24'e indi. İki meta-analiz birlikte okununca resim şu: bireysel yöntemler bir şey yapıyor, iş düzenine dokunmak daha fazlasını yapıyor.

Herkes için aynı mı?

Kavram insanlarla yüz yüze çalışan mesleklerde doğdu ve araştırmaların büyük kısmı hâlâ sağlık ve insan hizmetleri çalışanlarından geliyor; yukarıdaki meta-analizlerin hepsi hekimlerde yapıldı. Çağrı merkezi temsilcisi, kasiyer ya da kurye için kanıt çok daha ince. Maslach ve Leiter, tükenmişliği bir tanı gibi kullanma eğiliminin Kuzey Avrupa'da, özellikle İsveç ve Hollanda'da yaygınlaştığını anlatıyor; İsveç 1997'de "işe bağlı nevrasteni" adıyla bir tanı kodu kullanmaya başlamış. Tanımın kendisi de bir eşitsizlik taşıyor: yalnız iş bağlamı için kullanıldığından, ücretsiz bakım emeğini taşıyanların, örneğin yaşlı bir anneye ya da engelli bir çocuğa bakanların bitkinliği bu adın dışında kalıyor. İşini kaybetme korkusu yaşayan, kayıt dışı çalışan ya da ayrımcılığa uğrayan biri için Dünya Sağlık Örgütü'nün saydığı risklerin birkaçı aynı anda bulunur ve bu insanlar işyerinde söz hakkına en az sahip olanlardır.

Ne zaman hekime?

Tükenmişlik bir hastalık değil, ama arkasında bir hastalık olabilir ve bunu muayene ayırır. Ebru'nun hikâyesindeki ipucu pazar günkü parktı: yorgunluk ve keyifsizlik iş saatlerinin dışına, sevdiğin şeylere de taştıysa, iki haftadan uzun sürdüyse, uyku ve iştah belirgin biçimde değiştiyse aile hekimine git ve bunu açıkça anlat. Aile hekimi kansızlık, tiroid işlevi ya da uyku apnesi gibi bedensel nedenlere de bakar, gerekirse psikiyatriye yönlendirir. Sabahları işe gitmek yerine ölmeyi düşündüğün, kendine zarar vermeyi tasarladığın anlar varsa o gün yanında biri olsun, 112 aransın; bu, iş yükü konuşulmadan önce ele alınacak bir durumdur. İş dönüşü direksiyonda dalıp gitmek ya da işte daha önce yapmadığın ciddi hataları yapmaya başlamak da işyeri hekimine ertelemeden anlatılacak işaretlerdir.

Kendi hayatında

"Kendine iyi bak" cümlesi iyi niyetlidir, ama Ebru'nun e-postasında bir şeyi yer değiştiriyor: sorunu ekibin iki kişi eksik çalıştığı tablodan alıp Ebru'nun akşam yapacağı nefes egzersizine taşıyor. Meditasyonun yeri var; hekim çalışmalarında bireysel yöntemler de bir miktar işe yaradı. Ama aynı kanıt, iş düzenine dokunan değişikliklerin daha büyük fark yarattığını söylüyor. Ebru'nun asıl sorusu "yeterince dayanıklı mıyım?" değil, "bu iş düzeni kimin için sürdürülebilir?" sorusudur.

Türkiye'de bunu konuşabileceğin kapılar var. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu işvereni işyeri hekimi görevlendirmekle yükümlü tutuyor ve risklerden korunma ilkeleri arasında iş organizasyonunu, çalışma şartlarını ve sosyal ilişkileri kapsayan bir önleme politikası geliştirmeyi, tekdüze çalışma ve üretim temposunun sağlığa olumsuz etkilerini önlemeyi sayıyor. İş temposunun sağlığa etkisini konuşmak için işyeri hekimi de doğru kişidir. Aile hekimi muayene eder, gerekirse psikolojik destek ya da psikiyatriye yönlendirir. İstirahat raporu bir muayeneye dayanan hekim kararıdır; internette çözülen bir testin sonucuyla verilmez.

Kapanış

1. ICD-11 tükenmişliği, başarıyla yönetilememiş kronik iş stresinden doğan ve üç boyutla tanımlanan bir sendrom olarak tarif eder (bitkinlik, işe zihinsel mesafe ya da kinizm, mesleki etkinlikte azalma); kodu QD85'tir, yalnız iş bağlamında kullanılır ve tıbbi bir hastalık değil, mesleki bir olgu olarak sınıflanır.
2. Ölçüm dağınıktır: aynı envanterle bile yüzden fazla tanım kullanıldığı için yaygınlık tahminleri sıfırla seksen arasında oynar. Depresyonla sınırı da tartışmalıdır; "tükenmişlik" etiketi gerçek bir depresyonu gizleyebilir.
3. Hekim çalışmalarında hem bireysel hem kurumsal müdahaleler tükenmişliği azaltıyor, ama iş düzenini değiştiren müdahalelerin etkisi daha büyük. Bu yüzden "kendine iyi bak" tek başına bir çözüm değildir; iş yükü, denetim ve adalet konuşulmadan kalıcı bir düzelme beklemek zordur.

Beş soru

1. ICD-11'deki tükenmişlik tanımının üç boyutu nedir ve tanım hangi bağlamla sınırlıdır?
2. Tükenmişliğin sınıflandırmada durduğu bölüm, onun hastalık olmadığını nasıl gösterir ve 2019'da gerçekte ne değişti?
3. Rotenstein ve arkadaşlarının derlemesinde yaygınlık tahminleri neden birleştirilemedi?
4. Panagioti ve arkadaşları ile West ve arkadaşlarının meta-analizleri bireysel ve kurumsal müdahaleler hakkında birlikte ne söylüyor?
5. Bianchi ve arkadaşlarının eleştirisi göz önüne alınınca, Ebru'nun pazar günkü parkta da süren yorgunluğu neden bir muayene gerekçesidir?

Yanıtlar

Üç boyut enerjinin tükenmesi ya da bitkinlik, işe karşı artan zihinsel mesafe ya da işle ilgili olumsuzluk ve kinizm, bir de mesleki etkinlikte azalmadır. Tanım yalnız iş bağlamındaki deneyimler için kullanılır; hayatın başka alanlarındaki yorgunluğa uygulanmaması istenir.

Tükenmişlik, insanların sağlık hizmetine başvurma nedenlerini toplayan ama bunları hastalık ya da sağlık durumu saymayan bölümde yer alıyor. ICD-10'da da aynı bölümdeydi; 2019'da değişen, tanımın daha ayrıntılı yazılmasıydı, sınıflandırmadaki yeri değil.

Çalışmaların çoğu aynı envanteri kullansa da genel tükenmişliği tanımlamak için en az 142 farklı yol, farklı eşik puanları ve örneklem dilimleri kullanılmıştı. Tasarımlar ve sonuçlar bu kadar farklı olunca yazarlar sayıları birleştirmeyi uygun bulmadı ve tahminler sıfırla yüzde 80,5 arasında kaldı.

West ve arkadaşları hem bireysel hem yapısal stratejilerin anlamlı azalma sağlayabildiğini buldu. Panagioti ve arkadaşları ise kontrollü çalışmalarda kurumsal müdahalelerin etkisinin, hekime yönelik müdahalelerin etkisinin iki katından fazla olduğunu gösterdi.

Derleme, tükenmişliğin son evresinin klinik depresyondan nasıl ayrıldığının belirsiz olduğunu gösteriyor. Tanım iş bağlamıyla sınırlı; keyifsizlik ve bitkinlik iş dışındaki, sevilen anlara da yayılmışsa tablo bu sınırı aşıyor olabilir. Bunu bir test ya da etiket değil, aile hekiminin ya da psikiyatristin muayenesi ayırabilir.

Sonraki derse köprü

Ebru'nun önünde iki ayrı iş var: iş düzeni üzerine yöneticisiyle ve işyeri hekimiyle yapacağı konuşma ve kendi gününde gerçekten fark yaratan alışkanlıklar. Meditasyon uygulaması bunlardan biri mi? Hareket, uyku, yakın ilişkiler ve düşünceyi yeniden çerçevelemek gibi yolların hangisinin arkasında ne kadar kanıt durduğunu, hangisinin abartıldığını stres yönetimi üzerine yapılmış derlemelerle sıradaki derste tartacağız.