Stres ve kalp

Bir an

Ekim akşamı, Odunpazarı'nda üçüncü katta kiralık bir daire. Mahmut Bey elli sekiz yaşında; Antakya'da otuz yıl elektrik ustalığı yaptı. Şubat 2023'te evi de dükkânı da yıkıldı. Eşi Gülizar Hanım ve kızları Rabia'yla Eskişehir'e geldiler. Yirmi yıl önce bıraktığı sigaraya o kış yeniden başladı.

Televizyonda başka bir ilde hafif bir sarsıntı haberi geçiyor. Mahmut Bey kumandayı bırakıyor, avucuyla göğsünün ortasını ovuyor. Yirmi altı yaşındaki Rabia babasının bu hareketini bu ay üçüncü kez görüyor. İlki ev sahibi kira artışını söylediğinde, ikincisi sitenin merdivenlerinde bir motoru yukarı taşırken olmuş.

"Baba, randevu alayım mı?"

"Stres bu kızım, kalp değil. Depremi yaşayan herkesin göğsü sıkışır."

Gülizar Hanım mutfaktan sesleniyor: "Stresse daha kötü ya! Deprem sabahı enkazdan sağ çıkan komşumuz iki saat sonra kalpten gitti."

Rabia ikisinin arasında kalıyor: biri "yalnız stres", öteki "stres öldürür" diyor.

Soru

Stres bir kalp krizini tetikleyebilir mi, yıllar içinde riskini artırabilir mi; artırıyorsa bu payın büyüklüğü sigara ve tansiyon gibi bilinen etkenlerin yanında nerede durur?

Nasıl işler

Allostatik yük kavramı uzun süren zorluğun birçok sistemi aynı anda sınıra ittiğini anlatıyordu. Kalp ve damarlar bu yükün en çok ölçülen hedefi. Steptoe ve Kivimäki'nin 2012 derlemesi stresle kalp arasındaki bağı iki zaman ölçeğinde kurar: yıllara yayılan bir zemin ve dakikalar içinde çalışan bir tetikleyici.

Zemin, ateroskleroz dersindeki plağın yavaş büyümesidir. Kronik stres buna iki yoldan katılır. Biri biyolojik: tansiyonun, inflamasyonun ve pıhtılaşma eğiliminin uzun süre yüksek kalması; bunlar kronik stres ve beden dersinde anlatıldı. Öteki davranış yoludur ve çoğu zaman daha büyük görünür. Nyberg ve arkadaşlarının 47.045 çalışanı birleştiren analizinde işinde gerilim yaşayanlarda diyabet, sigara, hareketsizlik ve obezite daha sıktı; muayenede ölçülen tansiyon ve kan yağlarında ise fark yoktu. Mahmut Bey'in yeniden yaktığı sigara bu yolun kendisi.

Araştırmalarda ölçülen iş gerilimi tek bir duygu değil, yüksek talep ile düşük söz hakkının birleşimidir; Kivimäki ve Kawachi'ye göre bu birleşim, bileşenlerinin her birinden daha büyük bir risk taşıyor.

Tetikleyici ise başka çalışır. Stres tepkisi dersindeki hızlı kol nabzı ve tansiyonu dakikalar içinde yükseltir, kanı pıhtılaşmaya yatkınlaştırır. Sağlıklı damarda bu geçer; Steptoe ve Kivimäki'ye göre damarları çoktan daralmış birinde aynı kısa sarsıntı bir kalp olayını başlatabilir. Sıfırdan başlamak dersinde ani ve ağır eforun da benzer kısa bir pencere açtığını görmüştük. Tetikleyici plağı yaratmaz; var olan plağın üstüne biner.

Stresin kalbe doğrudan dokunduğu bir tablo da vardır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Rosengren ve arkadaşlarının verisinde, hâlâ çalışan kalp krizi hastalarının yüzde 10,0'ı geçen yıl sürekli iş stresi bildirdi; eşleşmiş kontrollerde bu oran yüzde 5,0'tı ve olasılık oranı 2,14 hesaplandı. Ciddi parasal sıkıntı yüzde 14,6'ya karşı 12,2, depresyon yüzde 24,0'a karşı 17,6'ydı. Yusuf ve arkadaşları psikososyal etkenlerin toplam payını yüzde 32,5 buldu; aynı hesapta sigaranın payı yüzde 35,7, yüksek tansiyon öyküsününki yüzde 17,9'du. Bu payın nasıl hesaplandığı hareketsizlik dersinde anlatılmıştı: hem etkenin ne kadar yaygın olduğuna hem de riski ne kadar artırdığına bağlıdır. Çok yaygın ve kabaca sorulan bir etken büyük bir pay alabilir.

Kivimäki ve arkadaşlarının 197.473 çalışanının yüzde 15'i iş gerilimi bildirdi; ortalama 7,5 yıllık izlemde 2.358 koroner olay görüldü. Risk oranı 1,23'tü; yayımlanmış çalışmalarda 1,43, yayımlanmamışlarda 1,16. İş geriliminin toplumdaki payı yüzde 3,4'tü. Kivimäki'nin 2015 analizinde haftada 55 saat ve üstü çalışmak inmede 1,33, koroner hastalıkta 1,13 kat riskle birlikteydi.

Northridge'de deprem günü ani kalp ölümü sayısı önceki haftanın günlük ortalaması olan 4,6'dan 24'e çıktı; ölenlerin 16'sında belirtiler, çoğunlukla göğüs ağrısı, ya da ölümün kendisi ilk sarsıntıdan sonraki bir saat içindeydi. Münih'te Alman takımının maç günlerinde kalp acilleri 2,66 kat arttı. Antakya'daki hastanede depremden sonraki beş ayda 248, bir önceki yılın aynı aylarında 209 hasta yattı. Valtorta'nın analizinde zayıf sosyal ilişkiler koroner hastalıkta yüzde 29, inmede yüzde 32 artışla birlikteydi.

Herkes için aynı mı?

Kadınlarla erkekler arasındaki fark tabloya göre yön değiştiriyor. Takotsubo kardiyomiyopatisinde Templin'in hastalarının yüzde 89,8'i kadındı ve ortalama yaş 66,8'di. Maç stresinde ise tablo tersineydi: Münih'te artış erkeklerde 3,26, kadınlarda 1,82 kattı. Kalp hastalığı zaten olanlar tetikleyiciye daha açık: Münih'te maç günü olay yaşayanların yüzde 47'sinin bilinen koroner hastalığı vardı, kontrol döneminde bu oran yüzde 29,1'di. Koşullar da eşit dağılmıyor. Parasal sıkıntı, güvencesiz iş, uzun mesai ve yerinden edilmek düşük gelirli insanlarda yoğunlaşır; depremden sonra kira, iş ve sağlık hizmetiyle bağını yeniden kurmak zorunda kalan bir aile bunu bir arada yaşar. Kivimäki'nin verisinde iş gerilimiyle ilişki her sosyoekonomik katmanda sürüyordu.

Ne zaman hekime?

Mahmut Bey'in sıkışması bir kez duygusal, bir kez bedensel bir yükün altında geldi. Zorlanınca ya da heyecanlanınca tekrarlayan, dinlenince azalan bir göğüs baskısı stres diye geçiştirilecek bir şey değildir; aile hekimine o hafta içinde gidilir ve sıkışmanın ne zaman, ne yaparken geldiği anlatılır. Acil olan, oturunca da geçmeyen göğüs ağırlığı ya da yanmadır; ağrı kola, sırta, çeneye ya da mideye yayılabilir, yanına soğuk ter, bulantı ya da soluk darlığı eklenebilir. Van Oosterhout ve arkadaşlarının meta-analizine göre göğüs ağrısı iki cinsiyette de en sık belirtiydi; kadınlar ise kürek kemiklerinin arasında ağrı, bulantı ve kusma, soluk darlığıyla daha sık başvurdu. Bu tabloda arabaya binmeden 112 aranır. Deprem anısı uykuyu ve günlük işleri haftalardır bozuyorsa aile hekimi ve psikiyatri bunun da kapısıdır; kendine zarar verme düşüncesi varsa 112'yi ara.

Kendi hayatında

Stres kalbin risk haritasında gerçek bir yer tutuyor, ama haritanın kendisi değil. Kivimäki ve arkadaşlarının 2012 yorumuna göre iş stresini önlemek, sigara gibi bilinen etkenlerle uğraşmaktan daha küçük bir kazanç getirir. Stres çoğu zaman öbür etkenler üzerinden çalışır: sigarayı yaktırır, yürüyüşü, ölçümü erteletir. Kalp krizinden sonra depresyon gidişi ayrıca kötüleştiriyor. Kronik hastalıkta egzersiz dersinde Tahsin Bey'e önerilen kardiyak rehabilitasyonun psikolojik desteği de içermesi bu yüzden; onun kararı hâlâ açık.

Rabia o gece babasını ikna etmeye çalışmak yerine aile hekimine götürecekleri bir kâğıt hazırlıyor. Mahmut Bey kâğıda bakıyor ama randevuya henüz evet demiyor.

Kapanış

1. Stres kalbe iki zaman ölçeğinde ulaşır: yıllar içinde biyolojik yollarla ve sigara, hareketsizlik gibi davranışlarla plağı besler; dakikalar içinde öfke, deprem ya da heyecanlı bir maçla yatkın bir kalpte olayı tetikleyebilir.
2. INTERHEART'ın yüzde 32,5'lik psikososyal payı geriye dönük sorulan bir vaka-kontrol verisinden gelir; ileriye dönük kohortlarda iş gerilimi için pay yüzde 3,4'tü. Stres gerçek ama ılımlı bir etken.
3. Takotsubo kardiyomiyopatisi çoğunlukla kadınlarda görülür, tetikleyicisi her zaman duygusal değildir ve kalp krizi kadar ağır seyredebilir; göğüs sıkışmasının kaynağını stres diye kendi başına ayırmak mümkün değildir.

Beş soru

1. Rosengren ve arkadaşlarının psikososyal stresi nasıl ölçtüğü, bulgunun güvenilirliği hakkında ne söyler?
2. Kivimäki ve arkadaşlarının analizinde yayımlanmış ve yayımlanmamış çalışmaların risk oranı neden farklı çıkmış olabilir?
3. Northridge depreminden sonraki altı günde ani kalp ölümlerinin olağan düzeyin altına inmesi neyi düşündürüyor?
4. Templin ve arkadaşlarının kaydı "kırık kalp" adının neyi eksik anlattığını gösteriyor?
5. Nyberg ve arkadaşlarının bulgusu, iş geriliminin kalbe hangi yoldan ulaştığı konusunda ne ipucu veriyor?

Yanıtlar

Stres krizden sonra dört basit soruyla geriye dönük soruldu. Kriz geçirmiş biri geçen yılı daha olumsuz hatırlayabilir; bu, ilişkiyi büyütebilecek bir yanlılık kaynağıdır.

Yayımlanmış çalışmalarda risk oranı 1,43, yayımlanmamışlarda 1,16'ydı. Güçlü sonuç bulan çalışmaların yayımlanma olasılığı daha yüksektir; yayımlanmamış veriyi katmak bu yayın yanlılığını düzeltti ve tahmini küçülttü.

Ölenlerin bir kısmı zaten yatkın kişilerdi ve sarsıntı ölümlerini birkaç gün öne çekmiş olabilir; yazarlar da stresin yatkın insanlarda olayı başlatabileceği sonucuna vardı.

Adı tablonun her zaman duygusal bir acıdan sonra geldiğini ima ediyor. Oysa kayıtta bedensel tetikleyiciler duygusal olanlardan sıktı, yaklaşık dörtte birinde tetikleyici yoktu ve hastanedeki ağır komplikasyonlar kalp kriziyle benzerdi.

İş gerilimi yaşayanlarda diyabet, sigara, hareketsizlik ve obezite daha sıktı, muayenede ölçülen tansiyon ve kan yağları ise farklı değildi. Bu, yolun önemli bir kısmının davranışlar ve metabolizma üzerinden geçtiğini düşündürüyor.

Sonraki derse köprü

İş gerilimi burada kalp risk etkeni olarak ölçüldü. Aynı yük kalpten önce kişinin işiyle ilişkisini aşındırabilir: bitkinlik, işe karşı mesafe, yetersizlik duygusu. Buna verilen ad tükenmişlik. Sıradaki derste bunun bir hastalık mı, yoksa bir iş koşulunun adı mı olduğunu ve uluslararası sınıflamanın onu nereye koyduğunu konuşacağız.