Kronik stres ve beden

Bir an

Salı sabahı, aile sağlığı merkezi. Nurhan kırk sekiz yaşında; iki yıl önce annesi Gülsüm Hanım'ın sağ tarafı inmeyle tutmaz olunca tekstil atölyesindeki işinden ayrıldı. O günden beri annesinin odasında, yatağın yanına kurduğu çekyatta uyuyor. Gece iki kez kalkıp annesini çeviriyor, sabah altıda ilaçlarını hazırlıyor. Ağabeyi İstanbul'da; pazarları telefon ediyor.

Dr. Aylin ekrandaki sonuçlara bakıp başını kaldırıyor. "Tansiyonunuz biraz yukarıda. Üç aylık şeker ortalamanız sınırda. Kolesterol de, bel çevresi de geçen yıla göre artmış. İnflamasyon belirteci hafif yüksek." Bir an duruyor. "Hiçbiri tek başına bir hastalık adı almıyor. Ama bütün tahlilleriniz biraz sınırda."

Nurhan güler gibi yapıyor. "Hepsi birden mi bozuldu? İki yıl önce bunların hiçbiri yoktu."

Dr. Aylin üç ay sonra yeniden ölçmek istediğini söylüyor. Nurhan çantasını toplarken kâğıda bir daha bakıyor: Altı ayrı satır, altısı da çizginin hemen üstünde. Aklında bir soru kalıyor. Bunlar altı ayrı sorun mu, yoksa aynı yükün altı ayrı izi mi?

Soru

Uzun süren stres bedende tek tek hastalıklardan önce nasıl bir iz bırakır; bilim bu izi ölçmeye çalışırken hangi araçları kullanır ve bu araçlar ne kadar güvenilirdir?

Nasıl işler

Stres tepkisi dersindeki tablo birkaç dakikada başlayıp bir saatte sönen bir yanıttı. Nurhan'ın durumunda tepki her gece yeniden başlıyor ve hiçbir zaman tam kapanmıyor.

Homeostaz dersinde bedenin iç değerleri bir ayar noktası çevresinde tuttuğunu konuştuk. Ama bazı değerler sabit kalmaz, ihtiyaca göre bilerek kaydırılır: Sabah kalkarken tansiyon yükselir, zor bir işte kan şekeri artar. McEwen'in 1998 tarihli derlemesi bu kaydırmayı Sterling ve Eyer'in 1988'de bir el kitabı bölümünde önerdiği adla anar: değişerek denge kurmak.

Allostaz kısa vadede korur. Sorun, ayarlamanın sürekli hâle geldiği yerde başlar. McEwen ve Stellar 1993'te bunun bedeli için yeni bir ad önerdiler.

McEwen'in derlemelerinde bu yükün dört biçimi çizilir. İlki sık tetiklenmedir: Tepki doğru çalışır, ama gün içinde defalarca başlar. İkincisi uyum sağlayamamadır: Aynı zorluk her gün tekrarlandığı hâlde beden ona alışmaz, her seferinde ilk günkü gibi yanıt verir. Üçüncüsü kapanamamadır: Zorluk geçer, ama tepki sönmez; tansiyon ve hormonlar uzun süre yüksek kalır. Dördüncüsü yetersiz yanıttır: Bir sistem gerektiği kadar çalışmaz ve onun frenlediği başka bir sistem fazla çalışmaya başlar. Derlemedeki örnekte yeterince salınmayan kortizolün bastıramadığı inflamatuvar sinyaller yükselir.

Nurhan'ın gecelerinde ilk üç biçimin izlerini ayırt etmek kolay: Her gece iki kez kalkılan bir uyku, her sabah aynı yoğunlukta başlayan bir iş ve hiç tatil gelmeyen bir düzen.

Kronik stres bedene iki yoldan ulaşır. Biri biyolojik yoldur: stres ekseninin hormonlarının, sempatik sinirlerin ve inflamasyon dersindeki düşük düzeyli yanıtın uzun süre açık kalması. Öteki davranış yoludur. McEwen'in 2006 tarihli yazısı, yükü büyütenin yalnız çarpıcı olaylar değil, gündelik hayatın uykuyu bölen, aşırı yemeye ve sağlığa zararlı alışkanlıklara iten sıradan zorlukları olduğunu yazıyor. Uyuyamayan, yürüyüşe çıkacak yarım saati bulamayan, gece yarısı mutfakta ayakta bir şeyler atıştıran, sigarayı ya da akşam kadehini tek mola sayan biri bunu bir zayıflık yüzünden değil, koşullarının ona bıraktığı alan yüzünden yapar. Uyku borcu ve duygusal yeme kendi derslerinde işlendi; burada önemli olan, iki yolun aynı sonuçlarda buluşmasıdır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Seeman ve arkadaşlarının 2001 izleminde 1.189 kişi vardı, hepsi başlangıçta 70 ile 79 yaş arasındaydı ve yedi yıl izlendi. Ölçü on bileşenliydi: Dördü stres hormonları gibi birincil aracılar, altısı tansiyon, bel-kalça oranı, kolesterol ve üç aylık şeker ortalaması gibi metabolik ikincil aracılar.

Felitti ve arkadaşları anketi 13.494 yetişkine gönderdi; 9.508'i, yani yüzde 70,5'i yanıt verdi. Yanıtlayanların yarısından fazlası en az bir, dörtte biri en az iki olumsuz deneyim türü bildirdi. Dört ya da daha fazla tür bildirenlerde alkol bağımlılığı, depresyon ve intihar girişimi gibi sorunlar hiç bildirmeyenlere göre 4 ile 12 kat arasında daha sıktı.

Geronimus ve arkadaşlarının taramasında siyah bir yetişkinin yüksek puan alma ihtimali (odds), beyaz yaşıtına göre 18–24 yaşta 1,49 kat, 55–64 yaşta 2,31 kattı. Ölçü yükü toplarken tansiyon, beden kitle indeksi, üç aylık şeker ortalaması, kolesterol, trigliserit, CRP, albümin, homosistein ve böbrek işlevini kullandı.

Ölçümün standart olmaması da sayılarla görülüyor. Johnson ve arkadaşlarının 26 çalışmasının hepsi en az bir kalp-damar ve metabolizma belirteci kullandı, ama ancak yarısı HPA ekseninden, üçte biri kadarı bağışıklıktan bir belirteç kattı. Misiak ve arkadaşlarının 27 çalışmalık 2022 derlemesinde ise örtüşen örneklemler dışında aynı belirteç setini kullanan iki çalışma yoktu.

Herkes için aynı mı?

Yükün en belirgin farkı yaşam koşullarından geliyor. Johnson ve arkadaşlarının derlemesinde düşük sosyoekonomik konum hemen her çalışmada daha yüksek yükle birlikteydi. Obezitenin nedenleri dersinde gıda güvencesizliği ile kilo arasındaki ilişkiyi konuşmuştuk; aynı sınırlı imkânlar uykuyu, dinlenmeyi ve sağlık hizmetine ulaşmayı da daraltır. Geronimus'un yıpranma (weathering) kavramı, ayrımcılığa ve ekonomik zorluğa yıllarca yüksek çabayla göğüs germenin bedeni yaşından erken eskittiği düşüncesidir; bulgu ABD'den geliyor ve Türkiye'deki eşitsizliklere birebir aktarılamaz. Cinsiyet ve yaş da hesaba giriyor: Geronimus'un taramasında en yüksek puan olasılığı, yoksul olsun olmasın siyah kadınlardaydı ve farklar yaş ilerledikçe açıldı; yük, birden çok dezavantajın kesiştiği yerde büyüyebiliyor. Erken yaşamda Misiak ve arkadaşları olumsuz çocukluk deneyimlerinin incelendiği 19 çalışmanın 14'ünde yetişkinlikte daha yüksek yük buldu; ama eğitim, sosyal destek ve sağlık davranışları bu ilişkiyi değiştiriyordu. Kronik hastalığı olan birinde yükün bileşenleri zaten hastalığın parçasıdır; puanı yorumlamak daha zordur.

Ne zaman hekime?

Nurhan'ın sınırda değerleri acil değil, izlenecek değerlerdir. Birkaç değerin birden kaydığını görüyorsan tekrar ölçümün takvimini aile hekiminle konuş. Haftalardır sabahları yataktan çıkmak zor geliyorsa, eskiden sevdiğin şeyler artık hiçbir şey hissettirmiyorsa ya da bakım verdiğin yakınına karşı kendini korkutan bir öfke biriktiriyorsan, bu da muayenede söylenecek bir şeydir; ruh sağlığı için aile hekimi ve psikiyatri kapısı açıktır. Göğsünde sıkıştıran bir ağrının kola ya da çeneye vurması, yüzünün bir yanının birden düşmesi, konuşmanın aniden bozulması stresle açıklanacak şeyler değildir: Bunlarda 112 aranır. Kendine zarar vermeyi düşündüğün bir an olursa bunu tek başına taşıma; 112 o an için de aranır.

Kendi hayatında

Allostatik yük kavramının sana kazandıracağı ilk şey, tahlil kâğıdına bakış biçimidir. Birçok değerin aynı anda çizgiye yaklaşması, birbirinden habersiz altı ayrı sorun yerine ortak bir yükün işareti olabilir; bunu hekimine yaşadığın koşullarla birlikte anlatmak işe yarar. İkincisi, yükü yalnız bireysel bir başarısızlık gibi görmemektir. Nurhan'ın uykusunu bölen şey kendi seçimi değil, annesinin bakımıdır; çözümün bir kısmı da onun dışında durur: ağabeyin üstlenebileceği bir hafta sonu, belediyenin ya da sosyal hizmetlerin evde bakım desteği, bir komşunun iki saati. Yükün değiştirilebildiğine ve sosyal desteğin bu işteki yerine kanıtlı stres yönetimi dersinde ayrıca dönülecek.

Kapanış

1. Allostaz bedenin değerlerini talebe göre değiştirerek dengeyi korumasıdır; allostatik yük, bu ayarlamaların sık tetiklenme, uyum sağlayamama, kapanamama ve yetersiz yanıt yoluyla süreğen hâle geldiğinde bedende biriken aşınmadır.
2. Yük biyolojik yoldan (hormonlar, sinirler, inflamasyon) ve davranış yolundan (uyku, yeme, hareket, alkol ve sigara) birikir; birçok sistemin birlikte sınıra kaymasıyla görülür.
3. Ölçüm standart değil, her çalışma başka bir belirteç seti kullanıyor. Yine de düşük sosyoekonomik konum, ayrımcılık ve olumsuz çocukluk deneyimleri tutarlı biçimde daha yüksek yükle birlikte görülüyor: Yük kişisel bir kusur değil, koşulların izidir.

Beş soru

1. Allostaz ile homeostaz arasındaki ilişki nedir, biri ötekinin yerine mi geçer?
2. McEwen'in şemasındaki dört yük biçiminden "yetersiz yanıt", örnekteki kortizol ve inflamasyon ilişkisi üzerinden nasıl işler?
3. Seeman ve arkadaşları yükü nasıl puanladı ve 2001 izleminde toplam puan neyi tek tek bileşenlerden daha iyi öngördü?
4. Johnson ve arkadaşlarının derlemesi, sosyoekonomik konum ile yük arasındaki ilişkinin tutarlı olmasına rağmen neden çalışmaların birbirine eklenemediğini gösteriyor?
5. Felitti ve arkadaşlarının bulduğu kademeli ilişki, olumsuz çocukluk deneyimi yaşamış bir kişinin geleceği hakkında ne söyler, ne söylemez?

Yanıtlar

Allostaz homeostazın yerine geçmez, onu sürdüren etkin süreçtir: Homeostaz korunacak dengeyi tarif eder, allostaz o dengeyi korumak için değerlerin talebe göre değiştirilmesidir.

Bir sistem yeterince çalışmaz, onun frenlediği başka bir sistem fazla çalışır: Kortizol yeterince salınmadığında normalde bastırdığı inflamatuvar sinyaller yükselir.

Tansiyondan stres hormonlarına uzanan on ölçüde en riskli dörtte birlik dilime giren her değere bir puan verip puanları topladılar. 2001 izleminde toplam puan yedi yıllık ölümü ve bedensel işlev kaybını, yalnız metabolik bileşenlerden ya da yalnız stres hormonlarından daha iyi öngördü.

Yirmi altı çalışmanın üçü dışında hepsi ilişkiyi buldu, ama yükü hesaplamanın ortak bir yolu yoktu: Belirteçler, sistemler ve hesap yöntemi çalışmadan çalışmaya değişiyordu, yalnız yarısı HPA ekseninden bir ölçü kattı.

Deneyim türlerinin sayısı arttıkça grup düzeyinde risk davranışlarının ve bazı hastalıkların kademeli olarak sıklaştığını söyler. Kişi düzeyinde bir kehanet değildir: Anketler geriye dönüktür, ve Misiak ve arkadaşlarının derlemesine göre eğitim, sosyal destek ve sağlık davranışları bu ilişkiyi değiştirir.

Sonraki derse köprü

Nurhan'ın kâğıdındaki altı satırın birkaçı aynı organa çıkıyor: tansiyon, kolesterol, inflamasyon. Uzun süren yükün kalp ve damarlar üzerinde ölçülebilir bir payı var mı, yoksa stres yalnız sigara, tuz ve hareketsizlik gibi bilinen etkenlerin arkasından mı işliyor? 32.3 «Stres ve kalp» dersinde, farklı ülkelerden kalp krizi geçirenleri geçirmeyenlerle karşılaştıran büyük bir çalışmanın psikososyal etkenlere ayırdığı yeri ve bu payın nasıl hesaplandığını tartacağız.