Vardiya ve jet lag

Bir an

Perşembe, sabahın dokuzuna yirmi var. Zerrin Eskişehir Şehir Hastanesi'nin yoğun bakımındaki dördüncü gece nöbetinden çıkıyor. Otuz altı yaşında, on iki yıldır hemşire. Tramvay durağında koyu güneş gözlüğünü takıyor; servisteki bir arkadaşı "eve dönerken ışık alma, uykun kaçar" demişti.

Mutfakta ağabeyi Oktay oturuyor: kırk bir yaşında, makine mühendisi. ABD'nin Teksas eyaletindeki bir fabrikada üç haftalık kurulumdan dün akşam döndü; pazartesi Eskişehir'deki işine başlayacak. Gece dörde kadar tavana bakmış, şimdi gözleri kızarmış, elinde demli bir çay. "Kafam hâlâ orada," diyor. "Orada saat gece biri. Bir gece iyi uyursam düzelirim."

Zerrin'in telefonunda sorumlu hemşirenin gönderdiği gelecek ayın listesi duruyor: gece, sonra akşam, sonra sabah. Altında bir haber bağlantısı, başlığı büyük harflerle: "Dünya Sağlık Örgütü açıkladı: gece vardiyası kanser yapıyor."

Aynı mutfakta iki kişi, iki ayrı saat. Zerrin için akşam, Oktay için gece yarısı.

Soru

Gece çalışmak ve saat dilimi değiştirmek bedenin saatine ne yapar, gece vardiyasını kanser, kalp ve diyabetle bağlayan kanıt ne kadar güçlü ve vardiya ile uçuş sonrası uyumu kolaylaştıran ilkeler nelerdir?

Nasıl işler

Bir önceki konu kutudaki hapın ve takviyenin sınırıydı. Uyku bozulduğunda sorun bazen uykunun kendisinde değil, saatin yanlış yerde durmasındadır.

İç saatin ışıkla her gün yeniden kurulduğunu ve melatoninin gecenin habercisi olduğunu Biyolojik saat dersinde konuştuk. Gece vardiyası ve uçuş, orada adını koyduğumuz sosyal jet lag'in büyütülmüş hâlleridir.

Zerrin sabah dokuzda yatağa girdiğinde iç saati ona "gün başladı" diyor. Uyku basıncı yüksek olduğu için dalıyor, ama saat onu öğleden sonra uyandırıyor; uyku kısa ve bölük kalıyor. Gece dörtte, iç saatinin en uykulu noktasında ilaç hazırlıyor. Bu gerilim haftalarca sürünce bazı çalışanlarda kalıcı bir tabloya dönüşür: Wickwire ve arkadaşlarının derlemesi, vardiya işi uyku bozukluğunu vardiyalı çalışmanın sonucu olarak ortaya çıkan aşırı uykululuk, uykusuzluk ya da ikisi birden diye tanımlıyor.

Oktay'ın durumu başka bir yerden aynı yere varıyor. Teksas ekimde Türkiye'nin sekiz saat gerisinde. Doğuya uçtu; yani bedeninin saati sekiz saat ileri alınmak zorunda. Eastman ve Burgess'in derlemesine göre iç saatin kendi turu yirmi dört saatten biraz uzun olduğu için insan saatini geri itmekte, ileri çekmekten daha rahattır. Bu yüzden doğuya uçuş batıya uçuştan genellikle daha zor gelir.

Uyum ilkeleri bu iki mekanizmadan doğar. Işık, saati hangi yöne istiyorsan o yöne iter: geç saatte alınan ışık geri, sabah ışığı ileri. Karanlık da bir araçtır. Sabit bir uyku penceresi saate tek bir hedef verir. Düzenin yönü de önemlidir. Costa'nın iş sağlığı derlemesi saat yönünde dönen düzenleri (sabah, akşam, gece) ters yönde dönenlere tercih etmeyi, art arda gece sayısını sınırlı tutmayı, gece vardiyalarından sonra yeterli dinlenme günü bırakmayı öneriyor. Zerrin'in listesindeki "gece, akşam, sabah" sırası bu önerinin tersine işliyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Ward ve arkadaşlarının raporuna göre dünyada yaklaşık her beş çalışandan biri gece vardiyasında; tanımlar ülkeden ülkeye değiştiği için bu kaba bir tahmindir. Türkiye için aynı tanımla hesaplanmış, kaynağı açık bir oran kolay bulunmuyor.

Vyas ve arkadaşlarının analizi 34 çalışmada iki milyondan fazla kişiyi kapsıyordu: vardiyalı çalışanlarda kalp krizi yüzde 23, koroner olaylar yüzde 24, iskemik inme yüzde 5 daha sık görüldü; akşam vardiyası bu artışın dışındaydı. Gan ve arkadaşlarının 226.652 katılımcılı analizinde diyabet olasılığındaki artış yüzde 9'du; erkeklerde yüzde 37'ye çıkıyordu. Travis ve arkadaşlarının on çalışmalık analizi 1,4 milyon kadını kapsıyordu ve gece vardiyasında çalışmış kadınlardaki 4.660 meme kanseri olgusuna dayanıyordu.

Pallesen ve arkadaşlarına göre vardiyalı çalışanların ortalama yüzde 26,5'inde vardiya işi uyku bozukluğu vardı, ama çalışmalar arasındaki fark çok büyüktü. İş Kanunu gece çalışmasını yedi buçuk saatle sınırlıyor; sağlık hizmetinde çalışanın yazılı onayıyla bu süre aşılabiliyor. Postası değişen işçi en az on bir saat kesintisiz dinlenmeden öteki postaya geçemiyor.

Herkes için aynı mı?

Etki herkeste aynı büyüklükte görünmüyor. Gan ve arkadaşlarının analizinde diyabetle ilişki erkeklerde kadınlardan belirgin biçimde güçlüydü; Vyas ve arkadaşlarında akşam vardiyası, gece ve dönüşümlü düzenlerin aksine koroner olaylarla ilişkili çıkmadı. Kronotip de işin içinde: Eastman ve Burgess'e göre sabahçılar saatlerini geri itmekte daha çok zorlanıyor, akşamcılar ise saatlerini ileri çekmek için daha fazla sabah ışığına ihtiyaç duyabiliyor.

Yasa da yaşa göre ayırıyor: sanayi işlerinde on sekiz yaşını doldurmamış çocuk ve genç işçilerin gece çalıştırılması yasak. Gebelikte gece nöbetinin nasıl sürdürüleceği, kadın doğum hekimiyle ve işyeri hekimiyle birlikte konuşulacak bir sorudur. En büyük fark ise çoğu zaman ekonomiktir. Obezitenin nedenleri dersinde gece vardiyasından ikinci işine koşan Hülya'nın uykusu, düzenini kendi seçen birininkiyle aynı değil. Uyum ilkeleri bireyin elindeki kaldıraçlardır; vardiya listesini ise işveren yazar. İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu da işvereni, çalışanı maruz kaldığı risklere göre sağlık gözetimine almakla, işe girişte, iş değişikliğinde ve düzenli aralıklarla muayene yaptırmakla yükümlü tutuyor; bu gözetimin maliyeti çalışana yansıtılamıyor.

Ne zaman hekime?

Gece işinde göz kapakların düşüyor, bir ilacı ya da ölçümü karıştırdığını sonradan fark ediyorsan ya da eve dönerken dikkatin kayıyorsa bunu işyeri hekimine ve aile hekimine taşı. İzin günlerinde de, gece uyuduğun haftalarda da uykululuk geçmiyorsa sorun yalnız vardiyada olmayabilir; uyku apnesi dersindeki horlama ve solunum durması işaretleri bu durumda ayrıca sorulmalı. Uzun uçuştan sonra iki haftayı aşan uykusuzluk ya da ruh hâlinde belirgin çöküş hekime götürülmeli; insülin gibi saatine göre alınan bir tedavi kullanıyorsan planı yolculuktan önce hekimle yap. Melatonine başlamayı düşünen biri epilepsisi varsa ya da kan sulandırıcı kullanıyorsa bunu önce hekimiyle konuşmalı.

Kendi hayatında

Gece çalışıyorsan ışığı bir ilaç gibi zamanla. Smith ve arkadaşlarının deneyinde gece boyunca verilen kısa parlak ışık atımları uyanıklığı destekliyordu. Eve dönüşte koyu güneş gözlüğü ve karanlık bir yatak odası saatin sabahı "gün" diye okumasını geciktirir. Uyku hijyeni dersindeki kafein penceresini gece işine uyarla: son fincan vardiyanın ilk yarısında kalsın, sabah yatağa girmeden önceki saatlere uzanmasın. İşyerin izin veriyorsa gece ortasında kısa bir şekerleme uykululuğu azaltabilir; uyandıktan sonraki birkaç dakika sersemlik normaldir, o dakikalarda kritik bir iş yapma. Uçuyorsan varışta yerel saate göre ışığa çık; doğuya geldiysen sabah ışığı, batıya gittiysen akşam ışığı saatini doğru yöne iter.

Kapanış

1. Gece çalışmak ve doğuya ya da batıya uçmak iç saati takvimden koparır; saati geri itmek ileri çekmekten kolay olduğu için doğu uçuşu ve geriye dönen vardiya listesi genellikle daha zorlar.
2. Gece vardiyasının Grup 2A'da olması kanıtın türünü anlatır, kişisel riskin büyüklüğünü değil; kalp ve diyabetle ilişkiler tutarlı ama gözlemseldir, vardiya işi uyku bozukluğu ise yaygın ve somuttur.
3. Uyumun araçları ışık, karanlık, sabit uyku penceresi, zamanı ayarlanmış kafein ve planlı şekerlemedir; vardiyanın yönünü, art arda gece sayısını ve dinlenme arasını ise iş düzeni belirler.

Beş soru

1. Oktay'ın sekiz saatlik uçuşu neden aynı uzunluktaki batı uçuşundan daha zor bir uyum ister?
2. Kanser ajansı gece vardiyasını Grup 2A'ya koyarken insan çalışmalarındaki kanıtı nasıl nitelendirdi?
3. Travis ve arkadaşlarının analizi meme kanseri için ne buldu ve IARC bu tür kohortlara hangi çekinceyi koydu?
4. Zerrin'in "gece, akşam, sabah" listesi Costa'nın ergonomik ölçütlerinin hangisiyle çelişiyor?
5. Gece şekerlemesi çalışmalarının ölçmediği sonuç nedir?

Yanıtlar

İç saatin kendi turu yirmi dört saatten biraz uzun olduğu için saati geri itmek ileri çekmekten kolaydır. Doğuya uçuş saati ileri almayı gerektirir; ölçümlerde saat doğu uçuşundan sonra batı uçuşuna göre günde daha az kaydı.

Meme, prostat ve kalın bağırsak kanserleri için sınırlı kanıt dedi: büyük kohortların çoğu ilişki göstermedi, olumlu bulgular daha çok vaka-kontrol çalışmalarındaydı ve yanlılık dışlanamadı.

On ileriye dönük çalışmada gece vardiyasında çalışmış kadınlarda, uzun yıllar çalışanlar dahil, meme kanseri sıklığı farklı çıkmadı. IARC bu kohortlarda kadınların çoğunun yaşlı ve emekli olduğunu, maruziyetin kaba ölçüldüğünü belirtti.

Costa saat yönünde, yani sabahtan akşama, akşamdan geceye dönen düzeni ters yönde dönene tercih etmeyi öneriyor. Zerrin'in listesi tersine dönüyor.

Örneklemler küçüktü ve hiçbir çalışma iş yerindeki kaza ve hata gibi güvenlik sonuçlarını ölçmedi.

Sonraki derse köprü

Zerrin'in bileğindeki saat her sabah ona bir uyku puanı veriyor; dördüncü nöbetten sonraki puan kırk yediydi ve bu sayı onu uykusundan daha çok uğraştırdı. Sıradaki ders, uyku takip cihazlarının gerçekte neyi ölçtüğünü, laboratuvar ölçümüyle ne kadar örtüştüğünü ve iyi uyumaya çalışırken sayıya takılmanın kendi başına neden bir sorun olabileceğini ele alıyor.