Uyku apnesi

Bir an

Cumartesi sabahı, Eskişehir. Şahin Bey balkonda kahvaltı masasına oturmuş, simidini çayına batırıyor. Elli yedi yaşında, otuz bir yıldır belediye otobüsü kullanıyor; emekliliğine bir yıl kadar kaldı. Hacer Hanım telefonunu masaya, çay bardağının yanına bırakıyor. "Dinle şunu," diyor. "Gece üçte kaydettim."

Ekranda karanlık bir oda, sesi sonuna kadar açık. Önce bildik horlama, gürültülü ve düzenli. Sonra hiçbir şey. Hacer Hanım parmağıyla saniyeleri sayıyor; sessizlik uzuyor. Ardından boğulur gibi bir hırıltı, bir öksürük, ve horlama kaldığı yerden devam ediyor. "Bir gecede kaç kere oluyor, saymaktan yoruldum. Ben uyuyamıyorum Şahin, sen de dinlenmiyorsun. Sabahları başın ağrıyor, gece iki kere tuvalete kalkıyorsun."

Şahin Bey gülüyor. "Herkes horlar. Babam da horlardı." Sonra sesini alçaltıyor: "Otuz bir yılda bir kaza yapmadım. Bir yıl kaldı. Şimdi doktora gidip başıma iş açmayayım." Öğleden sonra kanepede gazeteyi okurken uyuyakalıyor; uyandığında Hacer Hanım tek söz etmeden telefonu yeniden gösteriyor.

Kayıttaki sessizliğe ad koymak bir hekimin ve bir uyku testinin işi; bu ders neden dinlenmesi gerektiğini anlatıyor.

Soru

Uyurken nefesin defalarca durması nasıl olur, hangi belirtiler bunu düşündürür ve milyonlarca insanda bu durum neden hiç tanı konmadan yıllarca sürer?

Nasıl işler

Uykusuzlukta kişi uyumak isteyip uyuyamaz ve bunun farkındadır. Burada tersi olur: kişi bütün gece uyuduğunu sanır, sorunu ise uyurken yaşanır ve onu en iyi yanındaki duyar.

Uyanıkken boğazın arkasındaki yumuşak yapılar kasların gerginliğiyle açık tutulur. Uykuda bu kaslar gevşer. Bazı insanlarda üst solunum yolu o kadar daralır ki hava geçişi azalır ya da tümüyle durur. Göğüs ve karın nefes almaya çalışmayı sürdürür, ama hava gelmez. Kandaki oksijen düşer, beyin kısa bir uyanmayla kaslara yeniden komut verir, yol açılır ve kişi hırıltıyla soluk alır. Ertesi sabah bu uyanmaların hiçbirini hatırlamaz. Gece bu döngü onlarca, kimi zaman yüzlerce kez tekrarlanabilir.

Bu tekrarlayan döngünün bedeli Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi'nin (AASM) kılavuzunda sayılır: parçalanan uyku, düşen oksijen, göğüs içi basınçta sert dalgalanmalar ve sempatik sinir sisteminin artan etkinliği.

Şiddet bir sayıyla ölçülür.

Belirtiler kılavuzda uzun bir liste olarak yer alır: yüksek sesli horlama, yanındakinin gördüğü solunum durmaları, gece boğulur gibi uyanmalar, başka bir şeyle açıklanamayan gündüz uykululuğu, dinlendirmeyen uyku, gece idrara kalkma, sabah baş ağrısı, dikkat ve bellek güçlüğü, sinirlilik. Hacer Hanım'ın saydıkları bu listenin birkaç satırına denk düşüyor; bir listeye denk düşmek ise tanı değildir.

Tanı bir gece kaydıyla konur. Uykunun evreleri dersinde Ferit Bey'in laboratuvarda yattığı polisomnografi bu işin standart testidir. Belirli hastalarda evde takılan, solunumu, oksijeni ve göğüs hareketini kaydeden daha basit bir cihaz da kullanılabilir. Tarama anketleri ise kimin teste gönderileceğine karar vermeye yarar; tanı koymaz.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Benjafield'ın tahmininde otuz ile altmış dokuz yaş arasında 936 milyon yetişkinde hafif ile ağır arası, 425 milyonunda orta ya da ağır uyku apnesi vardı. Hesap 16 ülkeden 17 çalışmanın verisine dayanıyordu.

Young'ın 1997 raporu 4.925 çalışan yetişkinin anketine ve bunların 1.090'ında yapılan laboratuvar kaydına dayanıyor. Orta-ağır tabloda tanısız kalanlar kadınlarda yüzde 93, erkeklerde yüzde 82'ydi.

Aynı kohorttan Peppard ve arkadaşlarının 2013 tahmininde orta-ağır apne erkeklerde 30–49 yaşta yüzde 10, 50–70 yaşta yüzde 17; kadınlarda aynı yaş gruplarında yüzde 3 ve yüzde 9'du.

Peppard'ın 2000 yılındaki çalışmasında 709 kişi dört yıl izlendi. Başlangıçta AHİ'si 15 ve üstünde olanların dört yıl sonra yüksek tansiyonlu olma olasılığı (odds), hiç solunum olayı olmayanlara göre yaklaşık 2,9 kattı; kilo, boyun ve bel çevresi, yaş, cinsiyet, alkol ve sigara hesaba katıldıktan sonra.

Chung'ın tarama anketi ameliyat öncesi 2.467 hastaya uygulandı; yüzde 27,5'i yüksek riskli çıktı. Anket orta-ağır apnesi olanların yüzde 74,3'ünü yakaladı; beden kitle indeksi, yaş, boyun çevresi ve cinsiyet eklenince bu oran yüzde 92,9'a çıktı.

SAVE'de 2.717 kişi ortalama 3,7 yıl izlendi. Cihaz grubunda AHİ saatte 29,0'dan 3,7'ye indi; birleşik kalp-damar olayları cihaz grubunda yüzde 17,0, olağan bakım grubunda yüzde 15,4'tü ve fark anlamlı değildi. Rotenberg ve arkadaşlarının yirmi yıllık 82 çalışmayı tarayan derlemesinde uyumsuzluk oranı yüzde 34,1'di ve yıllar içinde düzelmedi.

Herkes için aynı mı?

Kadında görünüm farklı olabilir. Bonsignore ve arkadaşlarının 2019 derlemesine göre kadınlar daha düşük AHİ'yle daha fazla belirti yaşıyor, uzun süreli kısmi daralma daha sık görülüyor ve uykusuzluğu bir belirti olarak daha sık bildiriyorlar; bu yüzden erkeklere göre daha az tanı ve tedavi alıyorlar. Menopoz ve gebelik tabloyu değiştiren dönemler arasında sayılıyor; cinsiyet hormonları dersinde menopozun ne olduğu anlatılmıştı. Peppard'ın tahminlerinde de kadınlarda yaygınlık elli yaştan sonra belirgin biçimde artıyor.

Yaşla ve kiloyla risk artar. Epstein'ın kılavuzu boyun çevresinin erkekte yaklaşık 43, kadında yaklaşık 40 santimetreyi geçmesini, beden kitle indeksinin otuz ve üstünde olmasını ve çene, dil, bademcik yapısını muayenede bakılacak özellikler arasında sayıyor. Kılavuz atriyal fibrilasyonu (kalp ritmi dersinin konusu), tedaviye dirençli yüksek tansiyonu, tip 2 diyabeti, inmeyi ve ticari sürücülüğü yüksek riskli durumlar arasında sayıyor. Yatmadan önce alkol ve sakinleştirici ilaçlar da kılavuzun kaçınılmasını önerdiği etkenler arasında.

Erişim de eşit değil: laboratuvar testine randevu her ilde kolay bulunmuyor, tedavi cihazı da bir maliyet.

Ne zaman hekime?

Yanında uyuyan kişi senin nefesinin durduğunu, sonra boğulur gibi bir sesle geri geldiğini söylüyorsa ya da bunu kaydettiyse, o kaydı ve o kişiyi aile hekimi randevusuna götür. Gündüz konuşurken, yemekten sonra masada ya da trafikte beklerken uyukluyorsan, sabahları baş ağrısıyla kalkıyorsan ve gece birkaç kez idrara kalkıyorsan, bunları tek bir şikâyet gibi bir arada anlat. Direksiyon başında bir an daldığını ya da bir kavşağı hatırlamadığını fark ettiysen, değerlendirme beklenirken o yolculukları başkasına bırakmak ya da ertelemek seni ve yoldakileri korur. Kalp ya da akciğer hastalığın, inme öyküsün ya da kasları güçsüzleştiren bir hastalığın varsa randevuda bunu da öne çıkar; Kapur'un kılavuzu bu durumlarda testin evde değil laboratuvarda yapılmasını öneriyor.

Kendi hayatında

Şahin Bey'in "başıma iş açmayayım" cümlesi, tanının neden konmadığını iyi anlatıyor; korkusunun bir karşılığı da var. Türkiye'de Sürücü Adayları ve Sürücülerde Aranacak Sağlık Şartları ile Muayenelerine Dair Yönetmelik'in 7. maddesi, 2015'teki değişikliğiyle, ağır uyku apnesi olanların ya da orta derecede apneyle birlikte gündüz uyuklaması saptananların tedavi görmeden sürücü belgesi alamayacağını yazıyor. Tanıklı apnesi ve gündüz uyuklaması olanlardan, beden kitle indeksine bakılmaksızın tüm gece polisomnografi isteniyor. Aynı madde, apnesi tedaviyle kontrol altına alınan kişilere uzman heyet kararıyla belge verilebileceğini, ticari araç kullanıp kullanamayacağının da hastalığın şiddeti, tedavi yanıtı ve cihaz uyumuna bakılarak raporda belirtileceğini söylüyor. Yönetmeliğin kapattığı kapı tedavi edilmemiş apne; tedavi o kapıyı yeniden açan yol olarak tarif ediliyor.

Tregear ve arkadaşlarının 2010'daki ikinci derlemesi, gözlemsel çalışmalarda cihaz tedavisinden sonra sürücülerin kaza riskinin belirgin biçimde düştüğünü buldu. Tedavi seçenekleri de tek değil: obezite cerrahisi dersindeki Cengiz Bey'in maskeli cihazı en bilineni; ağız içi aparat, sırtüstü yatmayı önleyen pozisyon tedavisi ve kilo vermek de kılavuzda yer alıyor; kilo vermeden sağlık dersindeki Sleep AHEAD bulgusu sonuncusuna örnekti.

Kapanış

1. Obstrüktif uyku apnesinde uykuda gevşeyen üst solunum yolu tekrar tekrar daralır ya da kapanır; şiddeti saatlik olay sayısıyla, apne-hipopne indeksiyle ölçülür ve tanı polisomnografi ya da uygun hastada ev testiyle konur, anketle değil.
2. Horlama, tanıklı solunum durmaları, gündüz uykululuğu, sabah baş ağrısı ve gece idrara kalkma belirtiler arasındadır; kadınlarda tablo yorgunluk ve uykusuzluk olarak görünebilir. Belirtiyi en iyi yanındaki fark eder, kişi uyurken yaşadığını hatırlamaz.
3. Hastalık yaygındır ve çoğu kişide tanısız kalır; yüksek tansiyon ve trafik kazasıyla ilişkilidir. Cihaz tedavisi uykululuğu ve yaşam kalitesini düzeltir, SAVE'de kalp-damar olaylarını önlemedi, ve gerçek hayattaki sınırı uyumdur.

Beş soru

1. Uykuda üst solunum yolunda ne olur ve kişi ertesi sabah bunu neden hatırlamaz?
2. AASM sınıflamasına göre AHİ hangi aralıklarda hafif, orta ve ağır sayılır?
3. Young'ın 1997 raporu tanısız kalma oranında kadınlarla erkekler arasında nasıl bir fark buldu ve bu fark kadındaki belirtilerle nasıl ilişkili olabilir?
4. SAVE denemesinde cihaz neleri iyileştirdi, neyi iyileştirmedi ve katılımcıların cihazı kullanma süresi bu sonucu nasıl etkilemiş olabilir?
5. Türkiye'deki sürücü sağlık yönetmeliği uyku apnesi olan bir sürücü için neyi şart koşuyor ve bu kural tanıdan kaçmayı neden haklı çıkarmıyor?

Yanıtlar

Boğazın arkasındaki kaslar uykuda gevşer ve yol daralır ya da kapanır. Hava geçişi azalır veya durur, oksijen düşer, beyin kısa bir uyanmayla yolu yeniden açtırır. Bu uyanmalar çok kısa olduğu için kişi sabah hiçbirini hatırlamaz.

Saatte beş ile on beş arası olay hafif, on beş ile otuz arası orta, otuzun üstü ağır kabul edilir.

Orta-ağır tabloda tanı konmamış olanların oranı kadınlarda yüzde 93, erkeklerde yüzde 82'ydi. Kadınlar daha sık yorgunluk ve uykusuzluk bildirdiği, daha düşük AHİ'yle belirgin belirti yaşadığı için tablo başka bir sorun sanılabiliyor.

Cihaz horlamayı ve gündüz uykululuğunu azalttı, yaşam kalitesini ve ruh hâlini iyileştirdi; yeni kalp-damar olaylarını ise önlemedi. Katılımcılar cihazı gecede ortalama üç saat kadar kullandı; gecenin geri kalanında solunum olayları sürmüş olabileceği için tüm gece kullanımın etkisi bu denemeyle cevaplanmış sayılmaz.

Ağır apnesi olanlar ya da orta apneyle birlikte gündüz uyuklaması olanlar tedavi görmeden sürücü belgesi alamıyor; tedaviyle kontrol altına alınan apnede ise heyet kararıyla belge verilebiliyor. Kural tedavi edilmemiş apneyi hedef alıyor, tedavi edileni değil; tanıdan kaçmak riski ortadan kaldırmıyor, yalnız görünmez kılıyor.

Sonraki derse köprü

AASM kılavuzunun davranış önerileri arasında yatmadan önce alkolden ve sakinleştiricilerden kaçınmak da vardı: uykuyu derinleştiren maddeler, solunumu zaten zorlanan birinde işi kolaylaştırmıyor. Uyuyamayan biri için eczane rafındaki seçenekler ise çok daha cazip görünüyor. Uyku ilaçları hangi riski taşır, melatonin kimde neye yarar ve nerede durur, bunlar 31.7'nin konusu.