İnsomnia ve BDT-İ

Bir an

Gece üçü yedi geçiyor. Eskişehir'de, Sazova'ya bakan bir apartmanın dördüncü katında Fikret Bey gözlerini açıyor ve ilk iş başını komodine çeviriyor. Elli iki yaşında, yirmi yıldır serbest muhasebeci. Saatin kırmızı rakamlarını görünce kafası kendiliğinden çalışmaya başlıyor: "Şimdi uyursam üç saat elli üç dakika. Yarım saatte dalarsam üç saat yirmi üç. Yedi buçukta beyanname var."

Üç yıldır böyle. Önce babasının hastalığıyla başlamıştı; babası iki yıl önce öldü, uyanmalar kaldı. Fikret Bey o günden beri saat on bir olmadan yatıyor, "hiç olmazsa dinlenirim" diye. Hafta sonları dokuza kadar kalkmıyor. Gece uyanınca da salona geçmiyor; "kalkarsam büsbütün açılırım."

Yanında Gülten Hanım uyuyor. Geçen ay Fikret Bey bir uyku hijyeni listesini harfiyen uygulamıştı: öğleden sonra kahve yok, oda karanlık, akşam yemeği erken. Liste biraz işe yaradı ama yetmedi.

Salı sabahı aile hekimi Dr. Aylin Er'e yorgunluğunu, öğleden sonraları rakamları karıştırdığını anlatıyor. Dr. Aylin önce horlamayı, ruh hâlini, kullandığı ilaçları soruyor. Sonra bir kâğıt uzatıyor: "İki hafta uyku günlüğü. Sonra BDT-İ'yi konuşacağız. İlaç değil." Fikret Bey'in uykusunun adını koymak, günlükten sonra hekimin değerlendirmesine kalıyor.

Soru

Kronik uykusuzluk nedir, neden ilk basamak tedavisi bir hap değil de bilişsel davranışçı bir program olarak önerilir, ve bu programın içinde aslında ne yapılır?

Nasıl işler

Uyku hijyeni listesi uykuyu bozan engelleri kaldırır. Fikret Bey'in sorunu ise yıllar içinde yatağın onun için ne anlama geldiğinin değişmesi.

DSM-5 ile Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması'nın (ICSD-3) ölçütleri artık büyük ölçüde örtüşüyor; gündüz belirtileri arasında yorgunluk, dikkat güçlüğü, çabuk öfkelenme ve hata eğilimi sayılıyor.

Uykusuzluğun neden süreğenleştiğini anlatmak için yaygın kullanılan bir çerçeve, Spielman ve arkadaşlarının 1987'de anlattığı davranışçı modelinden doğan "3P modeli". Üç tür etken var. Yatkınlık etkenleri kişinin baştan getirdiği özelliklerdir, kaygıya yatkın bir mizaç gibi. Tetikleyici etkenler kapıyı açar: bir yas, bir hastalık, Fikret Bey'in babasının hastalığı. Sürdürücü etkenler ise tetikleyici geçtikten sonra uykusuzluğu yaşatır. Bunlar çoğu kez iyi niyetle yapılan şeylerdir: erken yatmak, hafta sonu uzun uyumak, yatakta uyanık beklemek, saate bakıp hesap yapmak. Yatakta geçirilen süre uzadıkça uyku o süreye yayılır, incelir, bölünür. Yatak da zamanla uykuyla değil uyanıklıkla, düşünceyle, kaygıyla eşleşir.

Programın parçalarını, uyku hijyeni dersinde de anılan Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi'nin 2021 kılavuzu (Edinger ve arkadaşları) tek tek tarif ediyor. Uyaran kontrolü yatakla uyku arasındaki bağı yeniden kurar: yalnız uykun gelince yatmak, uyuyamayınca yataktan kalkmak, yatağı uyku ve cinsellik dışında kullanmamak, her sabah aynı saatte kalkmak, gündüz kestirmemek. Uyku kısıtlaması yatakta geçen süreyi önce günlükteki ortalama uyku süresine indirir; uyku süresinin yatakta geçen süreye oranı, yani uyku verimi yükseldikçe pencere haftadan haftaya genişletilir. Amaç az uyumak değil, uyku basıncını biriktirip uykuyu derli toplu hâle getirmektir. Bilişsel bölüm "üç saatten az uyursam yarın batarım" gibi düşünceleri tartışır; gevşeme çalışmaları yatmadan önceki gerginliği düşürür. Uyku hijyeni eğitimi de genellikle pakete eklenir, ama tek başına yeterli sayılmaz.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Ohayon'un 2002'deki epidemiyoloji derlemesine göre genel nüfusun yaklaşık üçte biri en az bir uykusuzluk belirtisi bildiriyor; gündüz sonuçları da hesaba katılınca oran yüzde 9 ile 15 arasına, tanı ölçütleri karşılanınca yaklaşık yüzde 6'ya iniyor. Avrupa kılavuzu yetişkinlerde yüzde 10'a varan bir yaygınlıktan söz ediyor.

Trauer'in meta-analizinde 20 deneme ve 1.162 katılımcı vardı. Tedavi sonunda uykuya dalma süresi yaklaşık 19 dakika, gece uyanık geçen süre 26 dakika kısaldı, uyku verimi yaklaşık 10 puan arttı; toplam uykudaki artış yalnız 7,6 dakikaydı. van Straten'in 87 denemesinde en büyük etki uykusuzluk şiddeti ölçeğindeydi (etki büyüklüğü 0,98), en küçüğü toplam uyku süresindeydi (0,16). OASIS'te 3.755 öğrencide çevrim içi BDT-İ uykusuzluğu büyük bir etkiyle azalttı (1,11). HABIT'te 642 kişide altı ayda uykusuzluk şiddeti puanı uyku kısıtlaması grubunda 10,9, broşür grubunda 13,9'du. Kyle'ın 2014'teki 16 hastasında ise tedavinin ilk gecesinde ölçülen uyku ortalama 91 dakika kısalmış, uykululuk üç ayda başlangıç düzeyine dönmüştü.

Herkes için aynı mı?

Uykusuzluk kadınlarda erkeklerden daha sık görülüyor; Ohayon'un derlemesinde dört tanımın dördünde de kadınlarda oran daha yüksekti. Belirtiler yaşla artıyor, ama tanı oranı yaşla pek değişmiyor. van Straten'in meta-analizinde BDT-İ'nin etkisi başka hastalığı olanlarda ve olmayanlarda, gençlerde ve yaşlılarda, uyku ilacı kullananlarda ve kullanmayanlarda benzer çıktı. Avrupa kılavuzu depresyon ve kronik ağrı gibi eşlik eden hastalıklarda BDT-İ'nin işe yaradığını, bipolar bozuklukta ise kanıtın yetersiz olduğunu not ediyor. Erişim de eşit değil: yüz yüze BDT-İ veren uzman az, dijital programlar ise telefonla rahat olana daha kolay ulaşıyor. Türkiye'de BDT-İ'ye erişimi yöntemiyle ölçen bir kaynak kolay bulunmuyor; sorulacak kapılar aile hekimi, psikiyatri poliklinikleri, uyku merkezleri ve bu alanda eğitim almış klinik psikologlar.

Ne zaman hekime?

Aylardır süren uykusuzluk kendi başına bir muayene nedenidir. Bazı ipuçları görüşmeyi öne çeker. Yanında yatanın gece nefesinin durduğunu, yüksek sesle horladığını söylemesi, sabah ağız kuruluğu ya da baş ağrısıyla uyanmak, toplantıda ya da trafikte istemeden uyuklamak başka bir uyku bozukluğunu düşündürebilir. Akşamları bacaklarda kıpırdatma isteği, yeni başlanmış bir ilaçla birlikte bozulan uyku, alkolle uyumaya çalışmak da hekime söylenmeli. Uykusuz gecelerin yanında haftalardır hiçbir şeye istek duymuyor, sevdiğin şeylerden de tat almıyorsan, bu yalnız uyku sorunu sayılmaz. Gece düşünceleri ölmek ya da kendine zarar vermek üzerine dönüyorsa sabahı bekleme; 112 o an ulaşabileceğin yardım. Epilepsin, bipolar bozukluğun varsa ya da geçimini direksiyonda kazanıyorsan, uyku kısıtlamasını kendi başına denemeden önce hekiminle konuş.

Kendi hayatında

BDT-İ'nin her kararı bir kâğıt kaleme, uyku günlüğüne dayanır. İki sayı yeter: yatakta geçirdiğin süre ve uyuduğunu tahmin ettiğin süre. İkincisini birincisine böldüğünde uyku verimini bulursun. Fikret Bey'in kırmızı rakamları hem hesabı hem uyanıklığı besliyor. Saati yataktan görünmeyecek biçimde çevirmek, gece uyanınca hesap yapma alışkanlığını kırmanın en basit adımıdır.

Kapanış

1. Kronik insomnia, fırsat olduğu hâlde haftada en az üç gece, en az üç aydır uyumakta güçlük çekmek ve bunun gündüze taşmasıdır; tetikleyici geçse de erken yatmak, yatakta uyanık beklemek ve saat hesabı gibi sürdürücü davranışlar onu yaşatır.
2. Amerikan Hekimler Koleji 2016'da, Avrupa kılavuzu 2023'te BDT-İ'yi ilk basamak tedavi olarak önerdi; uyaran kontrolü, uyku kısıtlaması, bilişsel çalışma ve gevşeme onun parçalarıdır, uyku hijyeni ise tek başına yetmez.
3. BDT-İ uykuya dalma süresini ve gece uyanıklığını kısaltır, toplam uykuyu ise az artırır; etkisi ilaçlarınkinden kalıcı görünür, ama uyku kısıtlaması ilk haftalarda uykululuğu artırır.

Beş soru

1. Fikret Bey'in babasının hastalığı ile her akşam on birden önce yatması, 3P modelinde hangi etken türlerine karşılık gelir?
2. Trauer'in meta-analizinde toplam uyku süresi neredeyse hiç artmadığı hâlde BDT-İ neden yine de etkili sayılıyor?
3. Kyle'ın 2014'teki laboratuvar çalışması ile HABIT denemesi, uyku kısıtlamasının güvenliği hakkında birlikte ne söylüyor?
4. Edinger ve arkadaşlarının kılavuzu hangi kişilerde uyku kısıtlamasının uygun olmayabileceğini söylüyor ve neden?
5. Mitchell ve arkadaşlarının derlemesi BDT-İ'yi ilaçla karşılaştırırken hangi sınırlarla okunmalı?

Yanıtlar

Babasının hastalığı uykusuzluğu başlatan tetikleyici etkendir. Erken yatmak ise sürdürücü bir etkendir: yatakta geçen süreyi uzatır, uykuyu o süreye yayıp böler ve tetikleyici geçtikten sonra da uykusuzluğu yaşatır.

Uykuya dalma süresi ve gece uyanıklığı belirgin kısaldı, uyku verimi arttı. Kronik insomnianın şikâyeti çoğu zaman toplam süreden çok uykunun bölünmesi ve yatakta uyanık geçen saatlerdir; BDT-İ tam bunlara dokunuyor.

Laboratuvar çalışması ilk haftalarda ölçülen uykunun kısaldığını, uykululuğun ve dikkat hatalarının arttığını, üç ayda bunların başlangıca döndüğünü gösterdi. HABIT'te ise iki grupta ciddi istenmeyen olay sayısı eşitti ve hiçbiri tedaviye bağlanmadı. İlk haftaların bedeli gerçek, ama izlenen bir programda güvenlik sorunu görülmedi.

Ağır iş makinesi kullananlarda ve sürücülerde başlangıçtaki uykululuk kaza riski taşır. Mani ya da hipomaniye yatkın kişilerde ve nöbetleri denetlenemeyen epilepsi hastalarında uyku kaybı hastalığı kötüleştirebilir.

Derlemede yalnız beş deneme vardı ve kanıt zayıftan ortaya uzanıyordu; kısa dönemde benzodiazepinlerin daha hızlı olabileceği bulgusu ise daha da zayıf kanıta dayanıyordu. Sonuç kesin bir hüküm değil, bir yönelimdir.

Sonraki derse köprü

Dr. Aylin'in Fikret Bey'e sorduğu ilk sorulardan biri uykusuzlukla ilgili değildi: Gülten Hanım geceleri onun horladığını ya da nefesinin kesildiğini fark etmiş miydi? Uyku apnesi, uyuyan kişinin kendisinin çoğu zaman bilmediği bir bozukluk; belirtilerinin neden gözden kaçtığı ve yıllarca tanısız kalabildiği sıradaki dersin konusu.