Kronik hastalıkta egzersiz

Bir an

Pazar öğleden sonrası, Eskişehir'de eski bir apartmanın üçüncü katı. Tahsin Bey altmış üç yaşında, kırk yıl marangozluk yapmış. Altı hafta önce gece yarısı göğsüne oturan bir ağırlıkla uyanmış, sabaha karşı kalp damarına stent takılmış.

Kızı Selma yazıyı yüksek sesle okuyor: "Kardiyak rehabilitasyon programına yönlendirilmiştir." Altında şehrin öbür ucundaki bir hastanenin adı var. "Baba, haftada üç gün gideceksin. Gözetim altında yürüyüş, bisiklet, bir de eğitim."

Tahsin Bey başını iki yana sallıyor. "Kalp bu, kızım. Yorarsam ikinci kriz gelir. Doktor bile ağır kaldırma dedi. Hem haftada üç gün otobüsle bir saat gidip bir saat dönmek, o mu dinlendirecek beni?"

Karşı dairede oturan Erol çaya gelmiş. Yıllardır tip 2 diyabeti var, geçen yıldan beri haftada bir iğne yapıyor. Cebinden bir paket bisküvi çıkarıp masaya koyuyor: "Ben de yürüyorum, Tahsin. Şekerim düşer diye bunu taşıyorum. Geçenlerde dizim sızladı, bırakacaktım, bırakmadım."

Tahsin Bey bisküviye bakıyor. "Senin şekerin başka, benim kalbim başka."

Soru

Diyabet, kalp hastalığı ya da diz ve kalça artrozuyla yaşayan biri için egzersiz bir risk mi, bir tedavi mi; ve programı neden tek başına değil, hekimle ve fizyoterapistle kurmak gerekir?

Nasıl işler

Sakatlanmadan çalışmak dersi yükün ne kadar hızlı artırıldığını konuşuyordu. Kronik hastalıkta yük yalnız kasa ve tendona değil, şekeri düzenleyen sisteme, daralmış bir damara ya da ağrıyan bir ekleme de biner. Bu yüzden soru "egzersiz yapmalı mıyım?" değil, "hangi koşulda, kimin gözetiminde, neye dikkat ederek?" sorusudur.

Kalp hastalığında bu sorunun kurumsal bir cevabı var.

Tahsin Bey'in korkusu boş değil: beden alışık olmadığı sert bir çabaya zorlandığında kalbin o saatlik riski yükselir; ön taramanın dersi bunu, en çok hareketsizlerde görülen bir tablo olarak anlatmıştı. Rehabilitasyon bunun tersini kurar: düşük şiddetten başlayan, nabzın, tansiyonun ve belirtilerin izlendiği, ölçülü bir artış. Nabzı yavaşlatan ilaç kullananlarda yoğunluğun saatteki rakamla ayarlanamayacağı, yoğunluğu ölçmek dersinin konusuydu; rehabilitasyonda bunu ekip izler.

Tip 2 diyabette iki özel risk var. Birincisi şekerin düşmesi. Amerikan Diyabet Derneği'nin (ADA) 2016 bildirisine göre bu, tip 2 diyabette en çok insülin ya da pankreası insülin salgılamaya zorlayan ilaçları kullananlarda görülür. Bildirinin ilaç tablosu GLP-1 etkili ilaçların tek başına bu riski artırmadığını, insülinle ya da o salgılatıcı ilaçlarla birlikte kullanıldığında artırabildiğini yazıyor. Erol'un başka hangi ilacı kullandığını ve egzersiz günlerindeki planı Dr. Aylin bilir.

İkincisi diyabetin kendi izleri. Gözün ağ tabakasında ağır bir hasar (retinopati) varsa ADA, şiddetli aerobik ya da direnç egzersizinden, zıplamadan, sarsıntıdan, başın aşağıda kaldığı hareketlerden ve nefes tutmaktan kaçınılmasını öneriyor. Ayaklarda his kaybı (nöropati) varsa ayaklar her gün kontrol edilir, uygun ayakkabı ve çorap seçilir. İyileşmemiş bir yara varsa ayağa yük bindiren hareketten kaçınılır. Şeker çok yüksekken ve kanda keton varken egzersiz önerilmiyor. Diyabet izlem kâğıdındaki göz dibi ve ayak muayenesi, egzersizin sınırlarını da belirleyen iki satırdır.

İki kurum burada ayrışıyor. Sıfırdan başlamak dersindeki ACSM ön taraması, bilinen diyabeti olan hareketsiz herkesin hafif şiddette bile önce tıbbi onay almasını öneriyordu. ADA bunu aşırı temkinli bulduğunu açıkça yazıyor: belirtisi olmayan biri tempolu yürüyüşü aşmayan bir harekete başlarken onay genellikle gerekmez. Belirti ya da komplikasyon varsa ikisi de hekimi işaret ediyor.

Diz ve kalça artrozunda, yani eklem ve kıkırdak dersinde tanımlanan osteoartritte, egzersiz yan bir öneri değil tedavinin kendisidir. Uluslararası Osteoartrit Araştırma Derneği'nin (OARSI) 2019 kılavuzu, dizde ve kalçada iki "çekirdek tedavi" sayıyor: hastalık hakkında eğitim ve yapılandırılmış, karada yapılan bir egzersiz programı; dizde buna gerekiyorsa kilo yönetimi ekleniyor. İlaçlar, iğneler ve ameliyat bu temelin üstüne düşünülür; eklem ve kıkırdak dersindeki Cochrane derlemesi de aynı yöne bakıyordu.

Artrozda asıl soru ağrının ne anlama geldiği. Eklem ve kıkırdak dersinde aktarıldığı üzere NICE, egzersize başlarken eklem ağrısının bir süre artabileceğini kişiye baştan anlatmayı öneriyor. Bu artış kendiliğinden eklemin zarar gördüğünü göstermez; kronik ağrıda alarm, doku hasarı olmadan da çalabilir. Ne kadar ağrının kabul edilebilir olduğunu ve hangi durumda yükün azaltılacağını kişiye göre fizyoterapist kurar; seanslar boyunca artan ya da şişlikle gelen ağrı programın gözden geçirilmesi için bir işarettir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Dibben ve arkadaşlarının 2026 sürümü 26.886 koroner kalp hastasını kapsayan 107 denemeyi topluyor. Altı ila on iki aylık izlemde, egzersiz temelli rehabilitasyona katılan her 71 kişiden birinde, katılmasaydı yaşanacak bir kalp krizi önlenmiş oluyor. Her nedenle hastaneye yatışta bu sayı 17'ye iniyor. Toplam ölümde aynı hesap 125 kişide bir; ölümdeki etki küçük, yatıştaki daha belirgin.

Türkiye tarafı kapasite sorusu. Turk-Adawi ve arkadaşlarının 2016–2017 anketinde Türkiye'de 10 kardiyak rehabilitasyon programı bildirildi. Bu programların toplam kapasitesi yılda yaklaşık 3.500 hastaydı; aynı dönemde Türkiye'de yılda yaklaşık 337.617 yeni iskemik kalp hastalığı vakası tahmin ediliyordu. Bu, her 97 yeni hastaya bir rehabilitasyon yeri demek. Veri dokuz yıl öncesine ait.

Erişim bilgi de ister. Torun ve arkadaşlarının İstanbul'daki tek merkezli çalışmasına katılan 160 kalp hastasının yüzde 95,6'sı rehabilitasyona uygundu, ama yüzde 91,9'u böyle bir tedaviyi daha önce hiç duymamıştı. Bilgilendirildikten sonra yüzde 29,4'ü katılmayı kabul etti. En sık ret gerekçeleri "haftada üç gün çok fazla" (yüzde 21,9) ve "uzak, yakın olsa gelirdim" (yüzde 18,1) oldu; Tahsin Bey'in iki itirazı.

Herkes için aynı mı?

Aynı tanının altında çok farklı insanlar yaşar: aynı diyabet, nöropatisi olan birinde ayak bakımını, ağır retinopatisi olan birinde başka hareketleri öne çıkarır. Birden çok hastalığı olan kişide öneriler birbirini değiştirir: OARSI kılavuzu, kalp-damar hastalığı olan biri için artroz ağrısında ağızdan alınan steroid olmayan ağrı kesicileri önermiyor, bu da egzersizin yerini büyütüyor. Kadınlar kardiyak rehabilitasyon denemelerinde az temsil ediliyor; Dibben'in derlemesinde katılımcıların ancak altıda biri kadındı. Sosyoekonomik fark da belirleyici: yol ve zaman, Torun'un çalışmasında katılmamanın başlıca gerekçeleriydi.

Ne zaman hekime?

Kronik bir hastalığın varsa, ilk program muayene odasında kurulur; aile hekimi gerekirse kardiyolojiye, fizik tedavi ve rehabilitasyona ya da bir fizyoterapiste yönlendirir. Rehabilitasyonu geri çevirmeden önce gerekçeni kardiyoloğuna söyle, ev temelli ya da daha yakın bir seçenek sor. Yürürken göğüste baskı, kola ya da çeneye yayılan bir sıkışma geldiğinde hareketi orada kes; dinlenince geçmeyen göğüs ağrısı 112'yi gerektirir. Diyabette egzersizden saatler sonra bile gelen titreme, soğuk ter ve dalgınlığı kontrolünü beklemeden hekimine bildir; plan değişebilir. Ayağında fark etmediğin bir kabarcık, renk değişikliği ya da kapanmayan bir yara gördüğünde yürüyüşü sürdürmeden önce muayene ol. Dizde egzersizle artan ağrı birkaç gün içinde yatışmıyor, eklem şişiyor ya da ısınıyorsa, programı kuran fizyoterapiste ve hekime dön.

Kendi hayatında

Tahsin Bey'in itirazı bir erişim ve korku itirazı. Selma için en işe yarar adım onu ikna etmek değil, kardiyoloğa birlikte gidip "Babam yoldan çekiniyor, başka seçenek var mı?" diye sormak. Erol'un yürüyüş planı da Tahsin Bey'e uymaz. Kronik hastalıkta egzersiz bir "yapma" listesi değil, bir "nasıl" sorusu ve o sorunun cevabı kişiye göre yazılıyor. Davranışsal tedavi dersindeki Sağlıklı Hayat Merkezi grubunda fizyoterapist Gökhan Bey'in bulunması, bu desteğin birinci basamakta da aranabileceğini hatırlatıyor.

Kapanış

1. Diyabet, koroner kalp hastalığı ve diz ya da kalça artrozunda egzersiz bir tedavi bileşenidir; kalp hastalığında gözetimli rehabilitasyon kalp krizini ve hastaneye yatışı azaltır, artrozda egzersiz kılavuzlarda çekirdek tedavidir.
2. Her hastalığın kendine özgü bir sınırı vardır: diyabette şeker düşmesi, göz ve ayak komplikasyonları; kalpte ani ve ölçüsüz yük; artrozda ağrının seyri. Egzersiz sırasında artan eklem ağrısı tek başına zarar demek değildir.
3. Kronik hastalıkta program kişiye göre kurulur; yol aile hekiminden geçer ve kardiyoloji, fizik tedavi ya da fizyoterapistle devam eder. Türkiye'de rehabilitasyona erişim kısıtlı olduğundan, seçenekleri sormak da tedavinin bir parçasıdır.

Beş soru

1. Kardiyak rehabilitasyonu sıradan bir "yürüyüşe çık" önerisinden ayıran özellikler nelerdir?
2. Dibben ve arkadaşlarının derlemesinde rehabilitasyonun etkisi hangi sonuçta en belirgin, hangisinde en küçüktü?
3. ADA'ya göre tip 2 diyabette egzersizle gelen şeker düşmesi en çok kimlerde görülür ve GLP-1 etkili ilaçlar bu tabloda nerede durur?
4. Diyabetli biri için ACSM ile ADA'nın tıbbi onay konusunda ayrıştığı nokta nedir?
5. Artrozlu bir dizde egzersiz sırasında artan ağrı ile programın değişmesi gerektiğini gösteren ağrı nasıl ayrılır?

Yanıtlar

Kardiyak rehabilitasyon gözetim altında, kişiye göre ayarlanıp ölçülerek artırılan bir egzersiz programıdır; çoğu zaman eğitim ve psikolojik destekle tamamlanır.

En belirgin etki her nedenle hastaneye yatışta görüldü: her 17 katılımcıdan birinde bir yatış önlendi. Kalp krizinde sayı 71, toplam ölümde 125'ti; en küçük etki ölümdeydi.

Tip 2 diyabette en çok insülin ya da insülin salgısını artıran ilaçlar kullananlarda görülür. GLP-1 etkili ilaçlar tek başına riski artırmaz, o ilaçlarla birlikte artırabilir.

ACSM, bilinen diyabeti olan ve hareketsiz olan herkesin hafif şiddette bile başlamadan önce onay almasını önerir. ADA bunu aşırı temkinli bulur; belirtisi olmayan birinin tempolu yürüyüşü aşmayan bir harekete başlaması için onayın genellikle gerekmediğini söyler.

Başlangıçta bir süre artan ağrı beklenebilir ve tek başına zarar göstergesi değildir; Tran ve arkadaşlarının derlemesi de ağrılı ve ağrısız egzersiz arasında sonuç farkı bulmadı. Seanslar boyunca artan, günlerce yatışmayan ya da şişlikle gelen ağrı programın yeniden kurulmasını gerektirir.

Sonraki derse köprü

Selma'nın üniversiteli oğlu dedesine gelirken çantasından salondan aldığı renkli kutular çıkıyor: biri "toparlanmayı hızlandırır", biri "yağ yakar" diyor. Tahsin Bey merakla soruyor: "Benim kalbime de iyi gelir mi bunlar?" Sıradaki ders spor salonlarında satılan takviyeleri ele alıyor: hangi iddianın arkasında gerçek denemeler var, hangisinin arkasında yalnız bir etiket.