Sıfırdan başlamak

Bir an

Pazar sabahı, Şahin Bey'in Eskişehir'deki evinin mutfağı. Masanın ortasında açılmamış bir ayakkabı kutusu duruyor: gri, tabanı yumuşak bir yürüyüş ayakkabısı. Emekliliğine on dört ay kalmışken, otuz bir yıldır direksiyon başında oturan bir bedenle ilk kez bir şey yapmaya karar vermiş.

Oğlu Onur yirmi yedi yaşında, kargo deposunda vardiya amiri, haftada dört akşam salona gidiyor. Telefonunu babasına uzatıyor: "Baba, şu uygulamayı indir. Sekiz haftada sıfırdan beş kilometre koşu. İlk hafta Sazova'da bir dakika koş, bir dakika yürü. Ben de seninle gelirim."

Hacer Hanım çaydanlığı ocaktan alırken kaşlarını çatıyor. "Otuz yıl kıpırdamamış adam koşar mı? Önce doktora git. Kalbine baktırsınlar, o koşu bandındaki testi yaptırsınlar. Geçen yıl halı sahada yığılıp kalan adamı unuttun mu?"

Şahin Bey kutuyu kendine çekiyor. Bilinen bir hastalığı yok, ilaç kullanmıyor; geçen baharki işyeri muayenesinde de bir şey çıkmamış. Uzun vardiyalardan sonra belinin tutulması dışında bir şikâyeti yok.

Kutuyu açmadan soruyor: "Hanginiz haklısınız? Yarın sabah kapıdan çıkıp yürüyebilir miyim, yoksa önce hastaneye mi gitmeliyim?"

Soru

Uzun yıllardır hareketsiz bir yetişkin kimseye danışmadan hangi düzeyde harekete başlayabilir, kimin önce hekimle konuşması gerekir ve egzersiz sırasındaki kalp riski bu kararda ne kadar yer tutmalı?

Nasıl işler

Antrenman ilkeleri dersindeki aşamalı yüklenme, yükü bedenin alıştığı yerden biraz yukarı taşımayı anlatıyordu. Şahin Bey'in sorunu bunun bir öncesi: bedenin alıştığı yer neredeyse sıfır. Bu noktada sorulacak ilk soru "ne kadar yüklenmeli?" değil, "hekime kim önce uğramalı?" sorusu.

Eski yaklaşımlar risk etkenlerini sayıyordu: yaş, sigara, kan yağları, tansiyon, kilo. Bu sayım o kadar çok insanı hekime yönlendiriyordu ki tarama bir engele dönüşüyordu. Amerikan Spor Hekimliği Koleji (ACSM) 2014'te bir bilim masası topladı ve 2015'te ön taramayı üç etkene indirdi.

Birinci soru: şu an düzenli egzersiz yapıyor musun? Algoritmada "düzenli" belli bir eşiğe bağlı: son üç ay boyunca haftanın en az üç gününde ve her seferinde yarım saati aşan, orta şiddette ve planlı hareket. Şahin Bey'in otobüste geçen yılları bu eşiğin çok altında.

İkinci soru: bilinen bir kalp-damar, metabolik ya da böbrek hastalığın var mı? Metabolik hastalık burada tip 1 ve tip 2 diyabet demek. Üçüncü soru bu hastalıkları düşündüren bir belirtin olup olmadığı: göğüste, boyunda, çenede ya da kollarda gelen ağrı veya baskı, dinlenirken ya da hafif eforda nefesin daralması, baş dönmesi ya da bayılma, çarpıntı, ayak bileklerinde şişlik, yürürken bacakta gelen ağrı, açıklanamayan bir yorgunluk.

Cevaplar istenen şiddetle birleşiyor. Hareketsiz, bilinen hastalığı ve belirtisi olmayan biri onay beklemeden hafif ya da orta şiddette başlayabilir ve yükü kademeli artırır. Hareketsiz ama bilinen hastalığı olan biri, belirtisi olmasa da hangi şiddette olursa olsun başlamadan önce tıbbi onay alır. Belirtisi olan biri, hareketli de olsa hareketsiz de, önce hekime gider. Zaten düzenli egzersiz yapan ve hastalığı stabil olan biri hafif ve orta düzeyde sürdürebilir; şiddetli çalışmaya geçmeden önce onay alır.

Şahin Bey birinci yola giriyor: onaysız, ama hafiften. Cengiz Bey'in durumu ikinci yola örnek. Egzersizin ilaca benzetildiği derste Dr. Aylin'in ona yazdığı yürüyüş kâğıdı, bilinen diyabeti olan birinin tam da bu yoldan geçtiğini gösteriyor: hareketin dozu muayene odasında konuşuldu.

Risk etkenleri neden sorudan çıktı? Riebe ve arkadaşlarının gerekçesi üç parça: egzersiz çoğu insan için güvenli; egzersize bağlı kalp olayları hareket ve form arttıkça azalıyor; risk etkenlerini bilmek hastalıktan korunmak için hâlâ önemli ama ön taramanın işi değil.

Hacer Hanım'ın kaygısı da boş değil. Hareketsiz birinin alışmadığı ağır efor, o saat için kalbin tıkanma ve ani durma olasılığını artırıyor. Bu yükseliş şiddet arttıkça ve beden o çabaya ne kadar yabancıysa o kadar dikleşiyor. Mittleman ve arkadaşlarının tanımında ağır efor, altı MET ve üstü enerji isteyen iş.

Sorulara verilecek pratik bir araç da var: PAR-Q+, yani Herkes İçin Fiziksel Etkinliğe Hazırlık Anketi. Schwartz ve arkadaşlarının, formu geliştiren Warburton'ın da yazarları arasında olduğu 2021 çalışmasında, egzersiz öncesi taramada uluslararası standart olarak tanıtılıyor. Formun güncel sürümü kendi resmî sitesinden, eparmedx.com adresinden indirilebiliyor; Türkçe uyarlaması da aile hekimliği polikliniklerinde sınandı. Amacı ACSM'in sorularıyla aynı: doğrudan başlayabilecek olanı, önce muayene olması gerekenden ayırmak.

Son olarak gerçekçi beklenti. İlk haftalarda en olası sorun kalp değil, kaslar. Kas nasıl kasılır dersindeki gecikmiş kas ağrısı yeni başlayanın tanıdığı ilk misafirdir: bir iki gün sonra gelir, birkaç günde söner. Bırakma işareti değildir, temponun bir süre sabit kalması gerektiğini söyler. Alışkanlığın ne zaman yerleştiği ise ayrı bir konu: Lally ve arkadaşlarının 2010 çalışmasındaki geniş süre aralığı, bu modülün davranış dersinde açılıyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Whitfield ve arkadaşlarının hesabında, kırk yaş ve üstündeki Amerikalı yetişkinlerin yüzde 54,2'si ACSM algoritmasına göre herhangi bir egzersize başlamadan önce, yüzde 2,6'sı yalnız şiddetli egzersizden önce tıbbi onaya yönlendirilecekti. Aynı yaş grubunda eski ACSM ve Amerikan Kalp Derneği anketi yüzde 95'e kadar, eski PAR-Q yüzde 68'e kadar yönlendirme öngörüyordu. Yarıdan fazlası yine yönlendiriliyor; bu grubu belirti bildirenler ile bilinen hastalığı olup hareketsiz kalanlar oluşturuyor.

Mittleman ve arkadaşlarının 1993'te kalp krizi geçirmiş 1.228 hastayla yaptığı görüşmelerde hastaların yüzde 4,4'ü krizden önceki bir saat içinde ağır bir efor bildirdi. Ağır eforun ardından gelen saatte kriz riski, daha hafif çabaya ya da hiç çabaya göre 5,9 kat yüksekti. Bu göreli artış, haftada birden az egzersiz yapanlarda 107 kata çıkarken haftada beş ya da daha fazla yapanlarda 2,4 katta kaldı. Bu çalışma mutlak riski vermiyor.

Mutlak tarafı Albert ve arkadaşları gösterdi: 21.481 erkek hekim on iki yıl izlendi, 122 ani ölüm doğrulandı. Şiddetli efor sırasında ve sonraki yarım saatte göreli risk 16,9 kattı, ama herhangi bir efor seansında ani ölüm 1,51 milyon seansta bire denk geliyordu.

Türkçe PAR-Q+ uyarlamasında tekrar güvenilirliği yüksek bulundu, korelasyon 0,87. Katılımcıların ortalama yaşı 48'di; yüzde 32,2'sinde hipertansiyon, yüzde 26,0'sında diyabet vardı. Yazar bu yüksek oranı, formun toplumda yaygın kullanılması için bir gerekçe olarak gördü. Bir ayrıntı: eski PAR-Q tansiyon ilacını ve kemik-eklem sorunlarını soruyordu, ACSM'in 2015 algoritması ikisini de sormuyor.

Herkes için aynı mı?

Yaş ilerledikçe onaya yönlendirilen kişi oranı artıyor; Whitfield ve arkadaşlarının verisinde bu, yaş gruplarında açıkça görüldü. Cinsiyet de tabloyu değiştiriyor: kadınlar daha sık herhangi bir egzersizden önce, erkekler daha sık şiddetli egzersizden önce yönlendirildi. Albert ve arkadaşlarının çalışması yalnız erkek hekimlerden geliyor; aynı sayıların kadınlarda geçerli olduğu bu veriden çıkmaz. Diyabeti olan ve şeker düşürücü ilaç kullanan biri için yeni hareket, kalbin yanında düşük şeker riskini de getiriyor. Gebeliğin DSÖ hareket önerileri dersinde anılan kendi öneri satırı var; gebelikte yeni bir harekete başlamadan önce gebeliği izleyen hekimle konuşmak yerinde olur. Bir de erişim farkı: hekime randevu almak zor olan biri için gereksiz bir onay şartı, başlamamanın en kolay bahanesine dönüşebiliyor. Riebe ve arkadaşlarının modeli değiştirmesinin bir nedeni de buydu.

Ne zaman hekime?

Yürürken göğüs kemiğinin arkasında bir ağırlık, bir sıkıştırma duyarsan, özellikle bu his koluna, boynuna veya çenene doğru yayılıyorsa, hemen dur. Eforla açıklanamayacak kadar hızlı soluk soluğa kaldığında, kalbin göğsünde düzensiz çarptığında ya da gözlerin kararıp bayılacak gibi olduğunda da aynı kural geçerli: yürüyüş orada biter. Birkaç dakika oturduğun hâlde göğüsteki baskı sürüyorsa ya da yanındaki biri yere yığıldıysa bekleme, 112 aranacak an budur. Belirti dinlenince geçse bile bir daha yürümeden önce aile hekimine anlat; algoritmaya göre belirtisi olan biri artık "doğrudan başlayabilir" grubunda değildir. Bilinen bir kalp, şeker ya da böbrek hastalığın varsa ilk adımı muayene odasında at. Sert bir yüklenmenin ardından kaslar şişip dayanılmaz ağrıyorsa ve idrar kola gibi koyulaştıysa, bu kas nasıl kasılır dersindeki kas yıkımını düşündürür; hekim görmeli.

Kendi hayatında

Şahin Bey'in sorusunun cevabı iki tarafın arasında. Onur'un hevesi doğru yöne bakıyor. DSÖ önerilerindeki «her hareket sayılır» ilkesi ve hareketsizlik dersindeki kazancın eğrinin başında büyük olduğu bulgusu bunu söylüyor. Hacer Hanım'ın sezgisi de bir yere dokunuyor: alışılmamış sert çaba riskin toplandığı yer. Bu yüzden ilk haftanın hedefi beş kilometre değil, nefes nefese kalmadan konuşabildiğin bir yürüyüş. Bu bir program değil, bir başlangıç ilkesi.

Kapanış

1. ACSM'in 2015 ön taramasında karar üç şeye dayanır: şu anki hareket düzeyi, bilinen kalp-damar, metabolik ya da böbrek hastalığı veya belirti, ve hedeflenen şiddet; risk etkeni sayımı artık bu kararın parçası değildir.
2. Hareketsiz, hastalığı ve belirtisi olmayan bir yetişkin onay beklemeden hafif ya da orta şiddette başlayıp kademeli ilerleyebilir; bilinen hastalığı ya da belirtisi olan önce hekimle konuşur.
3. Alışılmamış şiddetli efor kalp olayı riskini o an için yükseltir, ama mutlak risk çok düşüktür ve düzenli hareketle küçülür; ilk haftaların en olası sorunu kalp değil kas ağrısıdır.

Beş soru

1. ACSM'in 2015 ön tarama modeli hangi üç etkene bakar ve eski yaklaşımdan hangi öğeyi çıkarmıştır?
2. Şahin Bey ile Cengiz Bey algoritmada neden farklı yollara giriyor?
3. Albert ve arkadaşlarının çalışmasında şiddetli eforun göreli ve mutlak riski arasındaki fark neydi?
4. Mittleman ve arkadaşlarının verisinde düzenli egzersiz, ağır eforun ardından gelen kalp krizi riskini nasıl değiştirdi?
5. İlk haftalarda bacaklarda gelen sızı ile hekime gitmeyi gerektiren bir belirti nasıl ayrılır?

Yanıtlar

Şu anki hareket düzeyine, bilinen kalp-damar, metabolik ya da böbrek hastalığına veya belirtiye ve hedeflenen şiddete bakar. Risk etkenlerinin sayımı ön taramadan çıkarıldı; bu etkenler korunmada önemini koruyor.

Şahin Bey hareketsiz ama bilinen hastalığı ve belirtisi yok; hafif ya da orta şiddette onaysız başlayabilir. Cengiz Bey'in bilinen diyabeti var; hareketsiz biri olarak hangi şiddette olursa olsun başlamadan önce tıbbi onay yolundan geçer.

Şiddetli efor sırasında ve sonraki yarım saatte ani ölüm riski göreli olarak 16,9 kat yüksekti, ama mutlak olarak bir efor seansında 1,51 milyon seansta bir ani ölüme denk geliyordu.

Ağır eforun ardından gelen saatteki göreli risk, haftada birden az egzersiz yapanlarda 107 kat, haftada beş ve daha fazla yapanlarda 2,4 kattı.

Gecikmiş kas ağrısı, alışılmamış bir yükün ertesi ya da sonraki gün çıkan ve birkaç günde sönen yaygın sızıdır. Göğüste baskı, yayılan ağrı, orantısız soluk daralması, çarpıntı ya da bayılma hissi eforun sırasında gelir ve hekime götürülmesi gereken işaretlerdir; koyu idrar da öyle.

Sonraki derse köprü

Pazartesi sabahı Hacer Hanım kapıdan sesleniyor: "Konuşabildiğin hızda yürü, tamam mı?" Şahin Bey'in aklına takılıyor: o hız hangisi, ne zaman biraz hızlanabileceğini nereden bilecek? Sıradaki ders yoğunluğu ölçmek için kullanılan araçları, yani konuşmanın, kişinin kendi zorlanma hissinin ve nabzın neyi gösterip neyi gösteremediğini açıyor.