Kim finanse etti?

Bir an

Perşembe akşamı, üniversite spor salonunun soyunma odası. Berk antrenmandan çıkmış, telefonuna bakıyor. Salonun girişinde dağıtılan renkli bir sporcu içeceğinin hesabı yeni bir gönderi paylaşmış: "Bilimsel olarak kanıtlandı: İçeceğimizi içenler antrenmandan yüzde yirmi daha hızlı toparlanıyor." Altında bir dergi makalesinin bağlantısı var.

Antrenörü Okan yanından geçerken ekrana göz atıyor. "Makaleyi açtın mı?" diye soruyor. Berk açıyor. Okan parmağıyla en alttaki küçük yazılı bölümü gösteriyor: "Finansman" başlığının altında içeceği üreten firmanın adı yazıyor. Bir alt satırda, "Çıkar çatışması" başlığı altında, yazarlardan ikisinin aynı firmada danışman olarak çalıştığı belirtiliyor.

Berk duraksıyor. "Yani yalan mı söylüyorlar?" diye soruyor. Okan omuz silkiyor: "Bilmiyorum. Ama sen bir şey satsan, kendi ürününü kötü gösteren bir araştırmayı ne kadar hevesle yayımlardın?"

Akşam Berk ablası Defne'ye mesaj atıyor: "Firma parasıyla yapılan her araştırma çöp mü sayılır? Yoksa bu bilgi hiçbir şeyi değiştirmez mi?"

Soru

Bir araştırmayı kimin finanse ettiği, araştırmanın sonucunu ve vardığı yargıyı nasıl etkileyebilir ve makalelerin sonundaki çıkar beyanları bu etkiyi okur için ne ölçüde görünür kılar?

Nasıl işler

Klinik araştırma pahalıdır. Yeni bir ilacın ya da tıbbi cihazın denenmesi binlerce katılımcı, yıllarca takip ve çok sayıda çalışan gerektirir. Bu araştırmaların önemli bir kısmının parasını, ürünü üreten ve satmak isteyen firmalar verir. Bunda kendi başına yanlış bir şey yoktur: düzenleyici kurumlar bir ilacı onaylamadan önce kanıt ister, kanıtın bedelini de ürünün sahibinin ödemesi beklenir.

Ama bu düzen bir gerilim taşır.

Çıkar çatışması sonuçlara birçok yoldan sızabilir ve bunların çoğu açık bir sahtekârlık gerektirmez. Araştırma sorusu ürünün iyi görüneceği biçimde seçilebilir: yeni ilaç, etkisiz bir plaseboyla ya da rakip ilacın düşük bir dozuyla karşılaştırılabilir. Önceki derste gördüğümüz vekil sonlanım noktaları, asıl sonuçlar yerine tercih edilebilir. Takip süresi, yan etkilerin ortaya çıkamayacağı kadar kısa tutulabilir. Sonuçlar olumsuz çıkarsa, 3.1'de konuştuğumuz gibi çalışma çekmecede kalabilir. Sonuç olumsuz olsa bile, makalenin özeti ve tartışma bölümü bunu iyimser bir dille sunabilir.

Bu riske karşı bilim dünyasının geliştirdiği başlıca araç beyandır. Bugün saygın tıp dergilerinin çoğu, yazarlardan araştırmanın kim tarafından finanse edildiğini ve yazarların ilgili firmalarla mali ilişkilerini açıklamalarını ister. Berk'in makalesinin sonundaki satırlar bu beyanlardı.

Beyanın bir sınırı daha vardır: okurun bu bilgiyle ne yapacağını bilmesi gerekir. Kanıt kısmında göreceğimiz gibi, beyanın kendisi beklenmedik etkiler doğurabilir.

Kanıt

Aynı örüntü ilaç dışındaki ürünlerde de arandı.

Peki beyan bu sorunu çözüyor mu?

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Lundh ve arkadaşlarının derlemesinde, firma destekli çalışmaların olumlu etkililik sonucu bildirme olasılığı, başka kaynaklarla finanse edilenlere göre yaklaşık yüzde 27 daha yüksekti; bu karşılaştırma 25 makaleye dayanıyordu. Olumlu yargıya varma olasılığı ise 29 makalede yaklaşık yüzde 34 daha yüksekti. Yan etkiler için yalnızca 4 makale vardı ve aralık o kadar genişti ki bir sonuca varılamadı. Firma destekli çalışmalarda sonuçlarla yargıların birbirini tutma olasılığı yaklaşık yüzde 17 daha düşüktü.

Daha eski bir derlemede, Bekelman, Li ve Gross'un Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research (JAMA, 2003) çalışmasında, toplam 1.140 araştırmayı değerlendiren 8 makalenin birleşik sonucuna göre firma finansmanı ile firma lehine yargı arasında güçlü bir ilişki vardı; aynı derleme araştırmacıların yaklaşık dörtte birinin sanayiyle bağı olduğunu bildirdi.

Lesser ve arkadaşlarının 206 makalesinin 111'i finansman kaynağını belirtmişti. Müdahale çalışmalarında olumsuz yargı oranı, tamamen sanayi destekli olanlarda yüzde 0, sanayi finansmanı olmayanlarda yüzde 37'ydi. Olumlu yargıya varma olasılığını karşılaştıran oran 7,61 olarak hesaplandı; ama güven aralığı 1,27'den 45,73'e uzanıyordu. 2.6'da gördüğümüz gibi bu kadar geniş bir aralık, farkın yönünden emin olabileceğimizi ama büyüklüğünden emin olamayacağımızı söyler.

Herkes için aynı mı?

Finansmanın ağırlığı alana göre değişir. Yeni ilaçlar düzenleyici kurumların sıkı denetiminden geçer; deneme kaydı ve tam veri incelemesi, en azından bu alanda yanlılığın bir kısmını yakalayabilir. Takviyeler, gıdalar, içecekler, kozmetik ürünler ve fitness ürünleri ise çoğu ülkede böyle bir onay sürecinden geçmez; bu alanlarda yalnızca ürünün sahibinin finanse ettiği tek bir küçük çalışma, reklamın bütün dayanağı olabilir. Berk'in sporcu içeceği tam olarak böyle bir alandadır.

Okurun durumu da fark yaratır. Bir hekim ya da eczacı bir alandaki çalışmaların finansman dağılımını bilebilir; sıradan bir okur için en erişilebilir bilgi makalenin sonundaki birkaç satırdır. Dil de engel olabilir: beyanlar çoğunlukla İngilizce ve kısaltmalarla doludur. Bu yüzden basit bir alışkanlık önemlidir: bir iddianın kaynağını açtığında, sonuçlara geçmeden önce en alttaki finansman ve çıkar satırlarına bakmak.

Ne zaman hekime?

Bir ilacın ya da tedavinin arkasındaki araştırmaları firmanın finanse ettiğini öğrenmek, o tedaviyi kendi başına bırakman için bir neden değildir; hekiminin önerdiği tedaviyi bu yüzden kesme. Merak ediyorsan bunu hekimine açıkça sorabilirsin: "Bu tedavinin kanıtı bağımsız çalışmalarla da destekleniyor mu?" İyi bir hekim bu soruyu saygıyla karşılar. Düzenli ilaç kullanan, kronik bir hastalıkla yaşayan ya da gebe olan biri için yeni bir takviye ya da sporcu ürünü masum bir deneme değildir; başlamadan önce bunu ilacını yazan hekimle ya da ilacını aldığı eczacıyla konuşmak gerekir. Bir ürünü kullandıktan sonra çarpıntı, döküntü, nefes darlığı ya da mide bulantısı gibi yakınmaların olursa ürünü bırakıp hekimine başvur.

Kendi hayatında

Berk'in akşam sorduğu soruya, çöp mü yoksa önemsiz mi, cevap bu ikisinin arasında bir yerdedir; o yeri bulmak için makalenin en alt satırlarına bakmak gerekir. Bu satırlar çoğu zaman küçük puntoyla, kaynakçanın hemen üstünde ya da makalenin ilk sayfasının dipnotunda durur; bir kez nerede olduklarını öğrendiğinde, her makalede birkaç saniyede bulursun.

Kapanış

1. Firma destekli ilaç ve cihaz araştırmaları, başka kaynaklarla finanse edilenlere göre daha sık olumlu sonuç ve olumlu yargı bildiriyor; bu fark standart yanlılık değerlendirmeleriyle açıklanamıyor.
2. Finansman yanlılığı bir eğilimdir, tek bir çalışmanın hükmü değil; firma destekli bir çalışma doğru olabilir, ama bağımsız çalışmalarla desteklenip desteklenmediğine bakmak gerekir.
3. Çıkar beyanı riski görünür kılar ama çözmez; beyanı okumak yetmez, ne anlama geldiğini düşünmek gerekir.

Beş soru

1. Çıkar çatışması ile yanlı davranmak arasındaki fark nedir?
2. Bir araştırma, açık bir sahtekârlık olmadan finansörünün lehine nasıl kayabilir? İki yol söyle.
3. Lundh ve arkadaşlarının derlemesinde firma destekli çalışmalar körleme açısından nasıl çıktı ve bu neden önemli?
4. Cain ve arkadaşlarının deneylerine göre çıkar beyanının iki beklenmedik etkisi nedir?
5. Berk'in sporcu içeceği iddiasını değerlendirirken hangi ek bilgiyi araması gerekir?

Yanıtlar

Çıkar çatışması, kişinin yargısının ikincil bir çıkardan etkilenebileceği bir durumdur; bir risk koşuludur. Yanlı davranmak ise bu riskin gerçekleşmesidir. Çıkar çatışması olan biri tarafsız da davranabilir.

Örneğin ürün etkisiz bir plaseboyla ya da rakibin düşük bir dozuyla karşılaştırılabilir, asıl sonuç yerine bir vekil ölçüm seçilebilir, takip yan etkiler görünmeden kesilebilir, olumsuz sonuç yayımlanmayabilir ya da özet iyimser bir dille yazılabilir.

Körleme açısından daha iyi çıktılar. Bu, firma destekli çalışmalardaki olumlu sonuç fazlalığının kötü tasarımla açıklanamayacağını, yanlılığın standart değerlendirmelerin göremediği yollardan geldiğini düşündürür.

Danışanlar, çıkar açıklandığında bile tavsiyeyi yeterince iskonto etmedi; danışmanlar ise açıkladıktan sonra tavsiyelerini daha da abarttı.

Aynı soruyu inceleyen, içeceğin üreticisinden bağımsız çalışmaların olup olmadığını; ayrıca çalışmanın kaç kişiyle yapıldığını ve "yüzde yirmi daha hızlı toparlanma"nın hangi ölçümle ölçüldüğünü.

Sonraki derse köprü

Finansman bir çalışmanın sonucunu sessizce kaydırabilir; ama bazen sorun bu kadar sessiz kalmaz ve bir dergi yayımladığı bir çalışmayı resmen geri alır. Sıradaki derste geri çekilen bir makalenin hikâyesini ve geri çekilmenin, o makalenin yaydığı bilgiyi neden silemediğini konuşacağız.