Hareketsizlik bir risk etkenidir

Bir an

Salı öğleden sonra, Batıkent son durağı. Şahin Bey otobüsü cebe çekiyor, kontağı kapatıyor ve on iki dakikalık molası için çay ocağına yürüyor. Elli yedi yaşında; otuz bir yıldır Eskişehir'in belediye otobüslerinde direksiyon başında. Emekliliğine on dört ay var.

Çay ocağının önündeki tabureye bir genç ilişmiş: Batuhan, yirmi iki yaşında, bisikletli kurye. Arka çantası yere bırakılmış, telefonundaki uygulama bugün on dokuz bin adım gösteriyor. Şahin Bey'in apartmanına sık paket getirdiği için tanışıyorlar.

Şahin Bey telefonunda bir haber açıyor ve yüksek sesle okuyor: "Hareketsizlik sigara kadar öldürüyor." Haberin ortasında siyah beyaz bir fotoğraf var: 1950'lerin Londra'sında iki katlı bir otobüs. Altındaki yazıya göre bir araştırmacı, oturan şoförlerle merdiven inip çıkan biletçileri karşılaştırmış.

"Bak," diyor Şahin Bey, "otuz bir yıldır oturan adam benim. Bu haber bana yazılmış."

Batuhan gülüyor: "Ben hiç oturmuyorum abi, bana bir şey olmaz." Sonra duraksıyor: "Ama akşam dizlerim de sırtım da kopuyor. O da sayılıyor mu?"

Şahin Bey çayını karıştırıyor. Sigara kadar mı, gerçekten?

Soru

Hareketsizliğin hastalık yükündeki payı nasıl hesaplanır, "sigara kadar öldürüyor" başlığı bu hesabın neresinde durur ve gözlemsel verideki tuzaklar bu payı nasıl büyütüp küçültebilir?

Nasıl işler

Yemekle ilişki modülü, beden hareket için gereken enerjiyi bulamadığında ortaya çıkan bir tabloyla kapandı. Bu dersten itibaren hareketin kendisine geçiyoruz ve önce yokluğunun bedeline bakıyoruz.

Bu tanım, beyin sağlığı dersinde tanımladığımız değiştirilebilir risk etkenleri ailesine girer: yaşı ya da kalıtımı değiştiremezsin, ama hareket düzeyi değişebilir. Bir risk etkeninin bir toplumdaki ağırlığını ölçmek için ise ayrı bir araca ihtiyaç var.

Göreli risk ve mutlak risk dersindeki göreli risk burada yapı taşıdır. Lee ve arkadaşlarının 2012 hesabında hareketsizler arasında ölüm riski, yaş ve öteki etkenler hesaba katıldığında, hareketli olanlara göre yaklaşık 1,28 katıydı. Bu tek başına küçük bir artış gibi görünür. Ama dünyada yetişkinlerin yaklaşık üçte biri hareketsiz olduğu için, küçük artış milyonlarca kişiye yayılınca büyük bir toplam üretir. Şahin Bey'in haberindeki büyüklük buradan geliyor.

"Sigara kadar" kıyası da aynı makaleden çıkıyor, ama dikkatli bir dille. Yazarlar hareketsizliğin dünya ölümlerindeki payını, sigaranın 2000 yılı için tahmin edilen yaklaşık beş milyonluk ölüm payıyla yan yana koydu ve etkinin sigara ve şişmanlıkla karşılaştırılabilir göründüğünü yazdı. Bu toplum düzeyinde bir karşılaştırmadır. Tek bir sigara içicinin riskiyle tek bir hareketsiz kişinin riskini eşitlemez: sigaranın kişi başına riski çok daha büyüktür, hareketsizliğin toplam payını büyüten şey yaygınlığıdır.

Tarihsel kök de Şahin Bey'in fotoğrafında. Jeremy Morris ve arkadaşları 1953'te Lancet'te yayımladıkları çalışmada Londra'nın iki katlı otobüslerinde çalışan hareketli biletçilerin, oturan şoförlere göre koroner kalp hastalığından görece korunduğunu gösterdi; postacılar da masa başı devlet memurlarına göre benzer bir avantaj taşıyordu. Bu, hareketi süreğen bir hastalığa bağlayan ilk büyük çalışmalardan biri sayılır.

Ama Morris'in sorusu bugün de geçerli bir uyarı taşıyor: şoförle biletçi yalnız hareket düzeyinde mi ayrılıyordu? İşe alınırken kimin hangi göreve seçildiği, kilo, sigara, gelir de farklı olabilirdi. Karıştırıcı değişken dersinde gördüğün üçüncü etken tam budur. Morris'in ekibi bu seçilme ve karıştırma yanlılıklarıyla uğraşan analizler yaptı, sonraki çalışmalarında da iş yerine boş zamandaki harekete yöneldi.

Bir de yön sorunu var. Birlikte olmak, neden olmak dersindeki ters nedensellik burada güçlü işler: hastalanmaya başlayan, yorulan, ağrısı olan kişi daha az hareket eder. Ölçüm o sırada yapılırsa hareketsizlik hastalığın nedeni gibi görünür, oysa kısmen sonucudur. Ding ve Ekelund 2024'te bu sorunu alanın temel güçlüklerinden biri olarak tartışıyor: hareket edebilmek, özellikle ileri yaşta, iyi sağlığın kendisinin bir göstergesidir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Nüfus atfedilebilir oranının mantığı Lee ve arkadaşlarının tablosundan izlenebilir. Sonunda ölen kişiler arasında hareketsizlerin payı yaklaşık yüzde 43, düzeltilmiş göreli risk 1,28. Oran şöyle kurulur: 0,43 çarpı 0,28, bölü 1,28; sonuç yaklaşık 0,094, yani ölümlerin yüzde 9,4'ü. Yazarlara göre hareketsizlik tamamen ortadan kalksaydı dünya nüfusunun beklenen yaşam süresi yaklaşık 0,68 yıl uzardı; hareketsizliği yok etmek yerine yüzde 10 azaltmak bile her yıl 533 binden fazla ölümü önleyebilirdi.

Aynı tabloda Türkiye için hesaplanan pay dünya ortalamasının üstündeydi: ölümlerin yaklaşık yüzde 15'i, belirsizlik aralığı yüzde 6 ile 24 arasında; beklenen yaşam süresi kazancı yaklaşık bir yıl. Bu tahminler 2008 dolaylarının anket verisine dayanıyor.

Hareketsizlik azalmıyor, artıyor. Strain ve arkadaşlarının Dünya Sağlık Örgütü ile birlikte 163 ülkeden 507 anketi birleştirdiği analize göre yetersiz hareket eden yetişkinlerin payı 2000'de yüzde 23,4 iken 2022'de yüzde 31,3'e çıktı; bu yaklaşık 1,8 milyar kişi demek. 2030 için konan yüzde 15'lik azaltma hedefine bu gidişle ulaşılamayacak.

Ekonomik yük de hesaplandı. Ding ve arkadaşlarının 142 ülkeyi kapsayan analizinde hareketsizliğin 2013'te sağlık sistemlerine maliyeti uluslararası doları ölçüsüyle 53,8 milyar, hareketsizlikle ilişkili ölümlerin iş gücü kaybı 13,7 milyar olarak tahmin edildi. Maliyetin yüzde 80,8'i yüksek gelirli ülkelere düşerken hastalık yükünün dörtte üçü düşük ve orta gelirli ülkelerdeydi.

Kazancın en büyük olduğu yer eğrinin başı. Arem ve arkadaşlarının 661 bin kişilik birleşik analizinde boş zamanda hiç hareket etmeyenlere göre önerilen asgarinin altında kalan ama biraz hareket edenlerde ölüm riski yüzde 20 daha düşüktü; asgarinin üç-beş katında bu fark yüzde 39'da doyuma ulaştı.

Herkes için aynı mı?

Kadınlarda yetersiz hareket erkeklerden daha yaygın: Strain ve arkadaşlarının 2022 tahmininde yüzde 33,8'e karşı yüzde 28,7. Altmış yaş ve üstünde yetersiz hareket her bölgede ve her iki cinsiyette arttı. Gelir hem yaygınlığı hem yükü değiştiriyor: atfedilebilir pay zengin ülkelerde daha yüksek, ama etkilenen insanların çoğu orta gelirli ülkelerde yaşıyor. İşin türü de önemli. Batuhan gibi gününü bedensel bir işte geçiren biri anketlerde hareketli görünür, ama bu hareket çoğu zaman seçilmiş değil zorunludur ve dinlenmesi yetersizdir. Ding ve Ekelund, "daha çok hareket, daha az oturma" mesajının yorgunlukla, ağrıyla ya da süreğen bir hastalıkla yaşayan insanları dışarıda bırakabileceğini ve alandaki araştırmaların büyük kısmının ortalamadan eğitimli ve sağlıklı Batılı gönüllülerle yapıldığını yazıyor. Bu yüzden aynı sayı farklı hayatlara farklı oturur; ahlaki bir eksiklik değil, koşulların bir ölçüsüdür.

Ne zaman hekime?

Hareketsizlik kendi başına bir yakınma değildir; ama hareketin neden azaldığı önemlidir ve bazen asıl konuşulması gereken odur. Eskiden rahatça çıktığın merdivende yeni başlayan bir nefes darlığı, birkaç haftadır geçmeyen ve dinlenmeyle düzelmeyen bir yorgunluk, akşamları belirginleşen ayak bileği şişliği, istemeden kilo kaybı ya da hareketi kısıtlayan bir eklem ağrısı varsa bunu aile hekimine götür. Bunlar hareketsizliğin sonucu değil, nedeni olabilir. Bir süreğen hastalıkla yaşıyorsan ya da uzun süredir hareketsizsen, hangi hareketin sana uygun olduğunu aile hekiminle ya da bir fizyoterapistle konuşmak, genel bir öneriden daha çok işe yarar.

Kendi hayatında

Şahin Bey'in haberinden çıkan asıl ders bir korku değil, bir okuma biçimi. "Sigara kadar" sözü toplum düzeyindeki bir hesabı tek bir insana giydiriyor. Yüzde 9'luk pay herkes hareketli olsaydı neler olabileceğini söylüyor, senin yarınını değil. Morris'in otobüsleri ise hem bir keşfi hem bir uyarıyı birlikte taşıyor: hareket edenle etmeyen yalnız hareketle ayrışmaz, hastalık da hareketi azaltabilir. Batuhan'ın sorusu da yerinde: bütün gün ayakta olmak, seçilmiş ve dinlenmeyle dengelenmiş hareketin yerini tutmayabilir. Sayıları bu üç soruyla okursan, haber başlığının da bilimin de neyi söylediğini daha net görürsün.

Kapanış

1. Fiziksel inaktivite önerilen hareket düzeyinin altında kalmaktır; Lee ve arkadaşlarına göre dünyadaki erken ölümlerin yaklaşık yüzde 9'u ona atfedilir ve yetersiz hareket eden yetişkinlerin payı 2000'den 2022'ye artmıştır.
2. Nüfus atfedilebilir oranı yaygınlıkla göreli riskin çarpımından doğan toplum ölçüsüdür; nedensellik varsayar ve kişisel riskin yerine geçmez. "Sigara kadar" kıyası bu toplam üzerinedir.
3. Gözlemsel veride ters nedensellik, karıştırıcılar ve kişinin kendi bildirimi payı büyütüp küçültebilir; yine de en büyük kazanç hiç hareket etmeyenden biraz hareket edene geçişte görünüyor.

Beş soru

1. Morris ve arkadaşları 1953'te hangi iki meslek grubunu karşılaştırdı ve hangisi koroner kalp hastalığından görece korunuyordu?
2. Göreli riski 1,28 gibi küçük olan bir etken neden ölümlerin yüzde 9'u gibi büyük bir pay alabiliyor?
3. Ekelund ve arkadaşlarının ivmeölçer çalışmasında kısa izlem süresi sonucu nasıl etkilemiş olabilir?
4. Holtermann ve arkadaşlarının çalışması iş yerindeki bedensel yük ile boş zamandaki hareket hakkında ne buldu?
5. Arem ve arkadaşlarının analizine göre en büyük risk farkı hareketin hangi aralığında görülüyor?

Yanıtlar

Londra'nın iki katlı otobüslerinde oturan şoförleri ve merdiven inip çıkan biletçileri karşılaştırdılar. Hareketli biletçiler koroner kalp hastalığından görece korunuyordu; postacılar da masa başı devlet memurlarına göre benzer bir avantaj taşıyordu.

Çünkü nüfus atfedilebilir oranı hem göreli riske hem yaygınlığa bağlıdır. Dünyada yetişkinlerin yaklaşık üçte biri hareketsiz olduğu için küçük bir artış çok sayıda kişiye yayılır ve toplamda büyük bir pay üretir.

Ortanca izlem altı yıla yakındı. Başlangıçta henüz tanı almamış ama hastalanmaya başlamış kişiler zaten az hareket ediyor olabilir; bu ters nedensellik hareketin koruyucu görünen etkisini büyütmüş olabilir.

Boş zamandaki yüksek hareket daha düşük ölüm riskiyle, çok yüksek iş yükü ise daha yüksek riskle ilişkiliydi ve iki ilişki birbirinden bağımsızdı. Bu bulgu, gelir ve çalışma koşulları tam dengelenemediği için tartışmalıdır.

Hiç hareket etmeyenlerden biraz hareket edenlere geçişte. Önerilen asgarinin altında kalanlarda bile risk yüzde 20 daha düşüktü; asgarinin üç-beş katından sonra ek kazanç neredeyse durdu.

Sonraki derse köprü

Bu derste hareketsizlik bir eşiğin altında kalmak diye tanımlandı, ama eşiğin kendisi henüz açılmadı. Haftalık dakikalar nereden geliyor, orta şiddet ile şiddetli etkinlik nasıl ayrılıyor ve kas güçlendirme neden ayrı bir başlık? Sıradaki ders Dünya Sağlık Örgütü'nün hareket önerilerini ve bu önerilerin dayandığı kanıtı açıyor.