Sporcu ve dansçıda enerji yetersizliği

Bir an

Perşembe akşamı, şehir spor salonunun tribünü. Beden eğitimi öğretmeni Hakan Bey, eski öğrencisi Elif'in kulübündeki genç takım voleybol maçını izlemeye gelmiş. Elif on altı yaşında, ama sahada değil; yedek kulübesinde, sağ bacağının ön yüzüne buz torbası bağlamış oturuyor.

Yanındaki koltukta Elif'in annesi Nuray Hanım var. "Üç haftadır kaval kemiği sızlıyor," diyor. "Önce smaçtan sonra ağrıyordu, şimdi merdivende de. Antrenör 'kas yorgunluğu, buz koy' dedi."

Hakan Bey parkta avuçlarını yere yapıştırıp "bana bir şey olmaz hocam" diye gülen kızı hatırlıyor. Şimdi yüzü solgun.

Nuray Hanım konuşmayı sürdürüyor. Elif sabah yediye çeyrek kala evden çıkıyor; okuldan sonra okul takımının çalışması, ardından kulübün antrenmanı. Eve dokuz buçukta dönüp "acıkmadım" diyerek yatıyor. Bu kış üçüncü kez nezle oldu. Kulüp bu sezon pazartesi sabahları tartı koymuş; sonuçlar takım grubuna yazılıyor. "Bir de adeti üç aydır gelmiyor," diye ekliyor. "Spor yapan kızlarda olur dedim."

Sonra Hakan Bey'e dönüyor: "Kızım yemek yemiyor değil ki. Rejim yapmıyor, kusmuyor. Bunlar bir şey mi?"

Soru

Bir sporcu ya da dansçı kendini aç bırakmaya niyetlenmeden, yalnız antrenman yüküne yetecek kadar yemediği için hasta olabilir mi; bunun bedendeki izleri nelerdir ve yeme bozukluğundan nasıl ayrılır?

Nasıl işler

Bir yakına suçlamadan yaklaşmanın yolları, bir yeme bozukluğu şüphesiyle kurulmuştu. Sporda kişi bazen yemeği reddetmez, yalnız yetişemez.

Enerji ve kalori dersinde toplam enerji harcamasını parçalara ayırmıştık. Spor hekimliği başka bir soru sorar: kişi gün içinde ne aldı, egzersiz ne kadarını götürdü ve geriye vücudun geri kalan işleri için ne kaldı?

Yağsız kütleyi GLP-1 ilaçları dersinde tanımlamıştık. Araştırmalarda kullanılan bir eşik var; burada sayıyla verilmiyor, çünkü kişisel bir hedef gibi okunmamalı ve 2023 bildirgesinin modeli tek bir sayıyı değil kişiye özgü etkenleri merkeze koyuyor.

Enerji dengesi kavramından farkı şu: denge tartıya bakar, kullanılabilirlik egzersizden sonra kalana. Vücut azalan paya, diyet dersinden tanıdığımız metabolik adaptasyonla, yani tasarrufla yanıt verebilir; bu yüzden tartı her zaman alarm vermez.

Kalan pay uzun süre yetmezse vücut önce "ertelenebilir" saydığı işleri kısar. Bunlardan biri üremedir. Hipotalamus yumurtalığa giden sinyalleri yavaşlatır, yumurtlama durur, adet seyrekleşir ya da kesilir. Buna fonksiyonel hipotalamik amenore (functional hypothalamic amenorrhoea) denir: "fonksiyonel", çünkü ortada yapısal bir hastalık yoktur, sinyal zinciri baskılanmıştır. Cinsiyet hormonları dersinde östrojenin kemiği de etkileyen bir hormon olduğunu görmüştük; östrojen düşünce kemik yapımı da geriler. Kemik canlıdır dersindeki yeniden yapılanma döngüsü yüklenmeye yetişemez ve tekrarlayan darbeler kemikte stres yaralanmasına, sonunda stres kırığına dönüşebilir.

Erkek sporcuda aynı zincir testislere uzanır: sinyal yavaşlar, testosteron düşebilir, cinsel istek azalabilir.

Önceden "kadın sporcu üçlüsü" (female athlete triad) deniyordu: enerji, adet ve kemik. Uluslararası Olimpiyat Komitesi (IOC) 2014'te erkeklerin de etkilendiğini ve sorunun üç kutuya sığmayan bir sendrom olduğunu söyleyerek yeni adı önerdi. 2018'de bildirge güncellendi, 2023'te yeniden yazıldı.

2023 metni bir ayrım getiriyor. Bildirge "uyumsal" (adaptable) düşük enerji kullanılabilirliğini, vücudun ciddi bir zarar görmeden karşıladığı maruziyet olarak tarif eder. "Sorunlu" (problematic) olan ise kişisel etkenlerle birleşip sağlık ve performans sonuçlarına yol açandır.

Düşük enerji kullanılabilirliği yeme bozukluğuyla birlikte de, onsuz da görülür. Elif'in tarifi ikinciye uyuyor: ders, iki antrenman, yolda geçen saatler, bastırılmış iştah. Kasıt yok, ama vücut niyete değil hesaba bakar. İki durum iç içe de geçebilir.

En çok anılanlar zayıflığın ödüllendirildiği estetik dallar (bale ve dans, cimnastik, artistik patinaj), kilo kategorili dallar (güreş, judo, boks) ve dayanıklılık sporlarıdır (uzun mesafe koşusu, bisiklet, triatlon). Ama tartının ve "yarış kilosu" konuşmasının girdiği her takımda risk artar.

Tarama tek bir testle yapılmaz. 2023'te tanıtılan IOC REDs CAT2 aracı (Stellingwerff ve arkadaşları 2023) üç basamaklıdır: önce tarama, sonra bulunan işaretlere göre şiddet ve risk derecelendirmesi, en son hekimin sporcu, antrenör ve ekiple birlikte koyduğu tanı ve plan. Derecelendirme yeşil, sarı, turuncu ve kırmızıdan oluşan bir trafik ışığıdır ve her renge bir antrenman ve yarışma önerisi bağlanır. LEAF-Q gibi anketler ise ilk basamakta işe yarar.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Melin ve arkadaşlarının LEAF-Q çalışmasına 18 ile 39 yaş arasında, haftada en az beş kez antrenman yapan 84 kadın sporcu katıldı. Yirmi beş soruluk anket, ölçülen enerji kullanılabilirliği, adet işlevi ve kemik sağlığıyla karşılaştırıldığında risk altındakilerin yüzde 78'ini doğru yakaladı, risk altında olmayanların yüzde 90'ını doğru ayırdı. Anket asıl olarak koşu ve triatlon gibi dayanıklılık sporcularında sınandı.

Barrack'ın kohortunda bilinçli egzersize haftada on iki saat ve üzeri ayıran, zayıflığın önemsendiği bir dalda olan ve anketlerde yeme kısıtlaması puanı yüksek çıkan katılımcıların yüzde 46,2'sinde izlem süresince kemik stres yaralanması gelişti.

IOC'nin beden kompozisyonu alt grubu 2022'de 26 ülkede, 61 spor dalından 125 uygulayıcıyı yokladı. Beden ölçümüne aşırı odaklanmaktan kaygı duyanların oranı 2013'teki ankette yüzde 69'du, 2022'de yüzde 78'e çıktı. Aynı derlemeye göre beden kompozisyonu yetenek seçiminde belirleyici değil ve performans üstünlüğü sağlayan tek bir eşik yok.

Dans için yapılan bir Delphi uzlaşısına göre (Allen ve arkadaşları 2024) bazı dansçılarda fiziksel etkinlik haftada otuz saati aşabiliyor.

Herkes için aynı mı?

Ergenlik hem büyümenin enerji istediği hem kemik kütlesinin biriktiği yıllardır; uzlaşı bildirgeleri taramayı bu yaşta özellikle önemsiyor. Erkeklerde kanıt daha az; IOC'nin yöntem derlemesi de (Ackerman ve arkadaşları 2023) araştırmaların uzun süre çoğunlukla beyaz, ergen ya da genç yetişkin kadın sporcularla yapıldığını belirtiyor.

Doğum kontrol hapı kullanan bir sporcuda aylık kanama hormonlardan kaynaklanır; bu yüzden adet düzenliymiş gibi görünse de bu, yumurtlamanın sürdüğünü göstermez ve uyarıcı bir işaret gizlenebilir. Risk elit sporcuyla sınırlı değil; işle antrenmanı sığdırmaya çalışan amatör koşucu da öğün kaybedebilir, spor diyetisyenine erişim de herkese eşit değildir.

Ne zaman hekime?

Ergenliği ilerlediği hâlde hiç adet görmemiş bir genç, ya da adeti önceden düzenliyken aylardır gelmeyen biri aile hekimine gitmelidir; kılavuz başka nedenlerin dışlanmasını istiyor. Kemikte belirli bir noktaya sınırlı, yüklenince artan, dinlenince de tam geçmeyen ağrı, "kas yorgunluğu" diye buzla geçiştirilecek bir şey değildir; o ağrıyla koşmaya ve sıçramaya devam etmek kemiği daha çok zorlar. Sık hastalanma, geçmeyen yorgunluk, ruh hâli değişimi, düşen performans ve erkekte cinsel isteğin azalması hekime birlikte anlatılır. Tartı gününden önce yemeği kısan ya da tartıdan sonra fazladan antrenmanla kendini cezalandıran bir genç için de ilk adres aile hekimidir; gerekirse oradan bir ruh sağlığı uzmanına geçilir. Antrenman sırasında bayılan ya da göğsünde ağrı tarif eden bir sporcuda beklemek yok: 112'yi ara.

Kendi hayatında

Hakan Bey teşhis koymuyor, ama Nuray Hanım'la birlikte hekime neyin götürüleceğini ayırıyorlar: üç aydır gelmeyen adet, üç haftalık ve giderek artan kaval kemiği ağrısı, sık nezle, solgunluk ve eve aç gelip yemeden yatmak.

Kulübe tartının neden yapıldığını, sonuçların kime gittiğini sormak da velinin hakkı. IOC'nin beden kompozisyonu önerileri (Mathisen ve arkadaşları 2023) bu verilerin gizli tıbbi bilgi gibi korunmasını ve ölçümün çok disiplinli bir ekip içinde yapılmasını istiyor.

Antrenörün ve ailenin rolü belirleyici. Pensgaard ve arkadaşlarına (2023) göre başarı tutkusu sporcuyu sağlık sonuçlarını görmezden gelmeye itebilir; Logue ve arkadaşlarının 2020 derlemesine göre RED-S bilgisi antrenörlerde de sporcularda da düşük. "Daha hafif, daha hızlı" diyen bir takımda sorun tek oyuncunun tabağında değildir.

Kapanış

Bu modülün her dersi başka bir soru sordu. Duygusal yeme, duyguyla yemenin ne zaman sıradan, ne zaman sorunlu olduğunu ayırdı. Yeme bozukluklarını tanımak üç bozukluğun uyarı işaretlerini koydu. Ortoreksiya ve sağlıklı yeme takıntısı, "temiz beslenme"nin hangi noktada zarar verdiğini tarttı. Yakınına nasıl yaklaşılır?, şüphe anında suçlamadan konuşmanın ve yardıma yönlendirmenin yolunu kurdu. Son ders modüle şu soruyu bıraktı: kimse kendini aç bırakmaya niyetlenmediğinde de vücut aç kalabilir mi?

1. Düşük enerji kullanılabilirliği, egzersizden sonra temel işlere yetecek enerjinin kalmamasıdır; yeme bozukluğu olmadan, yalnız yoğun antrenmanda yetersiz yemekle de ortaya çıkabilir ve tartı bunu her zaman göstermez.
2. RED-S, kadın sporcu üçlüsünün genişletilmiş adıdır: adet kesilmesi, kemik stres yaralanması, sık hastalanma, ruh hâli değişimi ve performans düşüşü her iki cinsiyette görülebilir; erkekte testosteron düşebilir.
3. Tarama araçları riski bulmaya yardım eder, tanıyı hekim koyar; antrenörün ve ailenin tartıya ve "yarış kilosu" konuşmasına yaklaşımı riski değiştirir.

Beş soru

1. Enerji dengesi ile enerji kullanılabilirliği arasındaki fark nedir ve bu fark neden tartının her zaman uyarı vermemesini açıklar?
2. 2014'te "kadın sporcu üçlüsü" yerine yeni bir ad önerilmesinin iki gerekçesi nedir?
3. Endokrin kılavuzu fonksiyonel hipotalamik amenoreyi neden "dışlama tanısı" sayıyor ve başlıca hangi sorunlarla ilişkilendiriyor?
4. LEAF-Q'nun yüzde 78 ve yüzde 90'lık sonuçları neyi anlatır, anketin sınandığı grup neden önemlidir?
5. IOC 2023 bildirgesinin "uyumsal" ve "sorunlu" ayrımı bir sporcunun takvimine nasıl uygulanır?

Yanıtlar

Denge alınanı ve harcananı karşılaştırıp tartıya yansır; kullanılabilirlik egzersizden sonra kalan payı sorar. Vücut harcamasını kısabildiği için kilo sabitken bile pay düşük olabilir.

Üçlü yalnız enerji, adet ve kemiği kapsıyordu, oysa sendrom bağışıklık, metabolizma, kalp-damar sağlığı ve performansı da etkiliyor. İkincisi, erkek sporcular da etkileniyor.

Saptanabilir organik bir neden yoktur; tanı başka nedenler elenince konur. Kılavuz stres, kilo kaybı ve aşırı egzersizle ilişkisini, sorun olarak da kemik kaybını ve kısırlığı sayıyor.

Anket risk altındakilerin yüzde 78'ini, olmayanların yüzde 90'ını doğru sınıflandırdı; yani bazı riskli sporcuları kaçırır, bazılarını boşuna işaretler. Yetişkin kadın dayanıklılık sporcularında sınandığı için ergenlerde, erkeklerde ya da başka dallarda aynı doğruluk varsayılamaz.

Vücudun ciddi bedel ödemeden karşıladığı açık uyumsal, sağlık ve performans sonucu doğuran açık sorunludur. Turnuva haftasındaki kısa açık ile aylarca süren, adet kesilmesi ya da ağrıyla giden açık aynı değerlendirilmez.

Sonraki derse köprü

Yemekle ilişki, bir uçta antrenmana yetmeyen tabağa kadar uzanıyordu. Hareketin Fizyolojisi modülü öbür uçtan başlıyor: insanların büyük bölümü için asıl risk fazla antrenman değil, hiç hareket etmemek. 29.1 "Hareketsizlik bir risk etkenidir" başlığıyla, fiziksel inaktivitenin dünya ölçeğindeki yükünün nasıl hesaplandığını ve hangi hastalıkların payına ne düştüğünü soruyor.