Yakınına nasıl yaklaşılır?

Bir an

Doğum günü akşamından on gün sonra, pazar sabahı, Ankara. Defne kahvaltı masasında telefonuna bakıyor. Yasemin dün gece Begüm'e uzun bir sesli mesaj atmış, sonra Defne'ye de dinletmişti: "Kızım, sen kendini bitiriyorsun. Bu gidişle hastanelik olacaksın, haberin olsun." Begüm'ün yanıtı tek kelimeydi: "İyiyim." Bu sabah arkadaş grubundan çıkmış.

Yasemin üzgün ve kızgın: "Ben iyilik için söyledim." Defne biliyor; Yasemin'in sesinde öfkeden çok korku vardı. Ama sonuç ortada: Begüm'le konuşan tek kişi, şimdi Begüm'ün konuşmadığı kişi oldu.

Defne bir mesaj yazıyor, siliyor, yeniden yazıyor. Begüm yirmi altı yaşında; Defne onun annesi değil, sağlığı hakkında karar verecek biri de değil. Ama susmak da içine sinmiyor. Ne diyecek, nerede diyecek? Ve Begüm ona da "iyiyim" derse, sonra ne olacak?

Soru

Bir yakınında yeme bozukluğundan kuşkulandığında onu suçlamadan, savunmaya itmeden nasıl konuşursun; inkâr ya da öfkeyle karşılaşırsan ne yaparsın, ve ne zaman beklemek yerine yardım çağırırsın?

Nasıl işler

Sağlıklı yeme takıntısının resmî bir tanı olmadığını konuşmuştuk. Bu ders tanıdan değil, bir insana nasıl yaklaşılacağından söz ediyor. Begüm'e kimse kafede teşhis koyamaz, Defne de koymayacak. Onun işi gördüğünü söylemek ve kapıyı açmak.

Neden zor? Yeme bozukluklarını tanımak dersinde hastalığı besleyen kuralların kişiye sorun değil, değerli bir şey gibi görünebileceği anlatılmıştı. Gregertsen ve arkadaşlarının 2017 derlemesi bunun konuşmaya ne yaptığını gösteriyor: değer verilen hastalık, değişme isteğini ve tedaviye katılımı zayıflatıyor. Yemeği denetlemek kişiye güven, düzen ya da başarı duygusu veriyor olabilir. Bu yüzden "seni kurtarmaya geldim" diye başlayan bir konuşma, kişinin elindeki tek güvenli şeyi almaya gelmiş gibi duyulur. İnkâr bir yalan olmayabilir; kişi gerçekten bir sorun görmüyor olabilir.

Konuşmaya hazırlık zamanı ve yeri seçmekle başlar. Yemek masası en kötü yerdir: herkesin tabağa baktığı, kimin ne yediğinin görünür olduğu bir anda konuşma hemen bir kontrol savaşına döner. Sakin, baş başa, acelesiz bir an daha iyidir: bir yürüyüş, arabada uzun bir yol, kimsenin kalkıp gitmek zorunda olmadığı bir öğleden sonra.

Kilo ve görünüş üzerine konuşmak, yeme bozukluğunun zaten takıldığı yere dokunur; "çok zayıfladın" iltifat gibi de duyulabilir, saldırı gibi de. Ağırlık damgası dersinde beden üzerine yapılan yorumların zararını, çocukluk obezitesi dersinde de evdeki kilo konuşmasının yerini konuşmuştuk; aynı dikkat burada da geçerli. Gözlenen davranışı ve kendi duygunu söylemek daha az savunma uyandırır. "Son zamanlarda akşam yemeklerinde hep erken kalkıyorsun, bunu fark ettim ve senin için endişeleniyorum" cümlesi bir gözlem ve bir duygu taşır, hüküm taşımaz. "Sen hastasın", "kendini mahvediyorsun" ya da "herkesi üzüyorsun" ise suçlar.

Korkutmak ve tehdit etmek de işe yaramaz. Yasemin'in "hastanelik olacaksın" cümlesi korkudan geliyordu, ama Begüm'e yalnız bir hüküm ve bir felaket haberi ulaştırdı; ona dönüp konuşabileceği bir kapı bırakmadı. Yakınına yemek yedirmeye, tabağı denetlemeye çalışmak da ilişkiyi bir güç mücadelesine çevirir. Yakınınla yanlış bilgi konuşmak dersindeki ilke burada da çalışıyor: amaç tartışmayı kazanmak değil, kişinin yardım almasıdır.

İnkâra hazır olmak, ilk konuşmada ikna etmeyi beklememek demektir. Begüm "iyiyim" derse Defne tartışmayı uzatmak zorunda değil. "Tamam, sana inanmak istiyorum. Ama endişem geçmedi, bir süre sonra yine sormak istiyorum" demek kapıyı açık bırakır. Konuşmanın ardından ilişkiyi sıradan şeylerle sürdürmek, bir film, bir yürüyüş, işinden sohbet, kişinin yalnızca "sorunlu" biri olarak görülmediğini hissettirir.

Bazı insanlar hastalıklarını kendilerinden ayrı bir iç ses gibi anlatır. Tierney ve Fox 2010'da bu kavramla kendini tanımlayan 21 kişinin yazdıklarını inceledi: ses başta destekleyici, sonra sert ve buyurgan bir şey olarak anlatılıyordu, ama kişiler ona yine de bağlılık duyuyordu. Bu kavram herkese uymaz. Yakının böyle bir ses anlatmıyorsa ona sen bir ad koyma. Anlatıyorsa, onu bir kenara itmek yerine "o ses sana ne söylüyor?" diye merak etmek kişiyi suçlamadan konuşmanın bir yolu olabilir.

Ergen ile yetişkin arasındaki fark burada belirginleşir. Yeme bozukluklarını tanımak dersindeki Ufuk Bey'i düşün: oğlu Alp henüz on beşinde ve sağlığı hukuken de onun sorumluluğunda. Ufuk Bey'in Alp'in "bir şeyim yok" demesini beklemeden aile hekimine gitmesi, Alp'e karşı değil, onun yanında durmaktır. Alp'e sır tutacağına söz vermemeli; dürüst olan, "Bunu bir hekimle konuşacağız, ama nasıl konuşacağımızı birlikte seçelim" demektir. Begüm'de denge başkadır. Yetişkin bir arkadaşın ya da eşin adına karar veremezsin; onun özerkliği gerçektir ve ailesine onun yerine haber vermek güveni yıkabilir. Ama özerklik, sağlığı tehlikedeyken susmak anlamına gelmez. Belirgin bir tehlike varsa doğrudan ve sıcak bir dille açık olmak, incitmemek için dolanmaktan daha saygılıdır.

Son olarak yaklaşan kişinin kendisi. Yeme bozukluğu olan birinin yanında durmak yorucudur. Ailelerin suçluluk duyması sık görülür; NICE kılavuzu sağlık çalışanlarından bunu bilmelerini istiyor. Defne'nin de, Yasemin'in de, Ufuk Bey'in de kendi desteğine ihtiyacı olabilir. İngiltere'de "New Maudsley" adıyla bilinen bakım veren yaklaşımı bu ihtiyaçtan doğdu. Goddard ve arkadaşlarının 2011 çalışmasında bakım verenlere kendi kendine yardım biçiminde beceri eğitimi verildi; bakım verenlerin sıkıntısı azaldı ve bu iyileşme, eleştirinin ve hastalığın kurallarına uyup onları farkında olmadan besleyen davranışların azalmasıyla birlikte görüldü.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Yardım istemek sanıldığından seyrek. Hart ve arkadaşlarının 2011 sistematik derlemesi toplumda yeme bozukluğu ölçütlerini karşılayan 1.581 kişiyi kapsayan 14 çalışmayı birleştirdi: yalnız yüzde 23,2'si yeme bozukluğuna özgü bir tedaviye başvurmuştu. Kilo vermek için tedaviye başvuranların oranı ise çalışmaya göre yüzde 30 ile 73 arasındaydı. Yani pek çok kişi bir sağlık kuruluşuna gidiyor, ama başka bir derdi anlatarak.

NICE kılavuzu yeme bozukluğunun her yaşta başlayabileceğini, riskin en yüksek olduğu dönemin ise 13 ile 17 yaş arası olduğunu yazıyor; Alp tam bu aralıkta. Kılavuz ergenlerde anoreksiyaya odaklı aile terapisini genellikle bir yıla yayılan 18 ile 20 görüşme olarak tarif ediyor.

Lock'un denemesine 12 ile 18 yaş arası 121 ergen katıldı. Hibbs'in denemesinde 15 yataklı servisten 178 hasta ve 268 bakım veren yer aldı; hastaların yaş ortalaması 26'ydı ve her bakım verene beş koçluk görüşmesi düştü. Bu çalışmaların hiçbiri Türkiye'de yapılmadı; Türkiye'de yeme bozukluğu olan kişilerin ne kadarının yardım aldığını gösteren karşılaştırılabilir bir veri kolay bulunmuyor.

Herkes için aynı mı?

Yaşa göre kimin karar verdiği değişir. On beş yaşındaki Alp için ebeveyn sorumluluk taşır ve aile temelli tedavinin kanıtı bu yaş grubundan gelir; yirmi altı yaşındaki Begüm için aile ancak onun rızasıyla tedavinin içine girer. Cinsiyet de görünürlüğü değiştirir: kılavuz riskin genç erkeklerde de kadınlarda da yüksek olduğunu söylüyor, ama Hart'ın derlemesi erkeklerin yardım arayışı üzerine verinin eksik kaldığını not ediyor; bir erkek kardeşte ya da eşte aynı davranışlar daha kolay "spor merakı" diye geçiştirilebilir. Kilo da yanıltıcıdır: NICE şüphede alışılmadık derecede düşük kadar yüksek beden ağırlığını da hesaba katıyor; büyük bedenli birinin yeme sorunu "zaten kilo vermesi lazım" düşüncesiyle gözden kaçabilir. Beslenmeyi etkileyen kronik bir hastalığı, örneğin diyabeti ya da çölyakı olan birinde ve profesyonel spor, dans ya da mankenlik gibi bedenin sürekli değerlendirildiği alanlarda risk ayrıca dikkat ister.

Ne zaman hekime?

Endişen birkaç haftadır sürüyorsa ve yakının yemek etrafında giderek daralan bir hayat yaşıyorsa, ilk adım aile hekimi olabilir. Aile hekimi bedensel durumu değerlendirir ve gerekirse ruh sağlığı uzmanına sevk eder; reşit olmayan biri için bu, çocuk psikiyatrisidir. Yakının kendisi gitmek istemiyorsa sen de tek başına aile hekimine gidip endişeni anlatabilir, ne yapabileceğini sorabilirsin. Okuldaki bir genç için okulun rehber öğretmeni, üniversitedeki biri için üniversitenin psikolojik danışma birimi de bir kapıdır. Bazı durumlar bekleyemez. Yakının bayılırsa, göğsünde ağrıdan ya da kalbinin düzensiz ve hızlı çarptığından söz ederse, konuşurken kafası karışık görünürse, kan kusarsa, kendine zarar vermek istediğini açarsa vakit kaybetmeden 112'yi arayarak yardım iste. Kendine zarar verme düşüncesini dile getiren birini o an yalnız bırakma.

Kendi hayatında

Defne'nin mesajı sonunda kısa oldu: "Pazar Eymir'de yürüyelim mi? Seni özledim." Begüm bir gün sonra "olur" yazdı. Gölün kıyısında, ikinci turda Defne söyledi: "Son aylarda buluşmalara daha az geliyorsun, doğum gününde erken kalktın. Bunu fark ettim ve seni sevdiğim için soruyorum: gerçekten nasılsın?" Begüm önce sustu, sonra "Sen de mi Yasemin gibi?" dedi. Defne tartışmadı. "Sana bağırmayacağım ve ne yemen gerektiğini söylemeyeceğim. Bir gün bir hekimle konuşmak istersen seninle gelirim" dedi. Begüm ne evet dedi ne hayır. Arabaya yürürken "Haftaya yine yürüyelim mi?" diye sordu. Ne olacağı belli değil. Ama bu konuşma bir gruptan çıkışla değil, bir sonraki buluşmanın sözüyle bitti.

Kapanış

1. Yeme bozukluğu şüphesinde konuşma yemek masasında değil, sakin ve baş başa bir anda yapılır; kilo ve görünüş yerine gözlenen davranış ve kendi endişen söylenir, suçlama ve tehdit konuşmayı kapatır.
2. İnkâr ve öfke sık görülür, çünkü kişi hastalığına değer verebilir; ilk konuşmada ikna etmek gerekmez, kapıyı açık bırakmak ve ilişkiyi sürdürmek gerekir.
3. Ergende ebeveynler sorumluluk taşır ve aile temelli tedavinin kanıtı güçlüdür; yetişkinde özerklik ile aciliyet dengelenir; bakım verenin kendi desteği de tedavinin bir parçasıdır.

Beş soru

1. Yasemin'in "bu gidişle hastanelik olacaksın" mesajı neden ters tepti?
2. Gregertsen ve arkadaşlarının derlemesine göre anoreksiyada kişinin değişime direnmesinin bir nedeni nedir?
3. Lock'un denemesinde aile temelli tedavi bireysel terapiden hangi zaman noktalarında ve hangi ölçüde üstün çıktı?
4. Hart ve arkadaşlarının derlemesi yeme bozukluğu olan kişilerin sağlık sistemine nasıl başvurduğu hakkında ne gösteriyor?
5. Hibbs'in denemesinde bakım verenlere verilen eğitimin etkileri zamanla nasıl değişti?

Yanıtlar

Mesaj korkudan gelse de Begüm'e bir gözlem ya da duygu değil, bir hüküm ve felaket haberi ulaştırdı. Ona dönüp konuşabileceği bir kapı bırakmadı; Begüm savunmaya geçti ve gruptan çıktı.

Kişi hastalığına değer verebilir. Yemeği denetlemek ona güven, düzen ya da başarı duygusu veriyor olabilir; bu yüzden yardım teklifi, elindeki güvenli bir şeyin alınması gibi duyulabilir ve değişim isteğini zayıflatır.

Tedavi sonunda tam iyileşmede fark yoktu. Altıncı ve on ikinci ay izlemlerinde aile temelli tedavi tam iyileşmede üstündü. İki yöntem de belirgin iyileşme sağladı.

Toplumda yeme bozukluğu ölçütlerini karşılayanların yalnız dörtte birine yakını yeme bozukluğuna özgü bir tedaviye başvurmuştu. Kilo vermek için tedavi arayanların oranı ise çok daha yüksekti; yani pek çok kişi sağlık sistemine başka bir sorunla geliyordu.

Altıncı ayda bakım verenlerin yükü, eleştirel tutumu ve bakıma ayırdıkları zaman azalmıştı. On ikinci ayda bu etkiler zayıfladı. Hastalardaki küçük iyileşmeler ve yatış günlerindeki azalma ise sürdü.

Sonraki derse köprü

Alp yazın sabah koşularına başladığında babası sevinmişti; hareket övülen bir şeydi. Peki bedeni bir performans aracı olan birinde, bir sporcuda ya da bir dansçıda, harcanan enerjiyle yenen arasındaki açık ne zaman bir sağlık sorununa dönüşür? Sıradaki ders bu açığın adını, bedende nasıl iz bıraktığını ve bunun neden tartıya bakarak anlaşılamayacağını konuşuyor.