Yeme bozukluklarını tanımak

Bir an

Ekim başı, çarşamba akşamı. Ufuk Bey kırk yedi yaşında, Eskişehir'de yük treni makinisti; boşandığından beri on beş yaşındaki oğlu Alp'le yaşıyor. Alp bu yıl lise birinci sınıfta. Yaz başında sınıf grubunda biri onun bir fotoğrafının altına gülen bir yüz koymuş; Alp o hafta sabah koşularına başlamış. Ufuk Bey önce sevinmişti.

Şimdi masada köfte ve pilav var. Alp köfteyi küçük küçük parçalara bölüyor, pilavı tabağın kenarına itiyor, ekmeğe dokunmuyor. "Akşamları ekmek yemiyorum artık," diyor, "kuralım bu." Kahvaltı da yok; "okulda yerim" diyor, ama cumartesi çamaşır makinesine atılan pantolonun cebinden haftanın kantin parası katlanmış hâlde çıkıyor. Yemek biter bitmez Alp banyoya gidiyor, musluk uzun süre akıyor. Hava hâlâ ılık, ama oğlan evde kapüşonlusunu çıkarmıyor; elleri buz gibi.

Pazartesi sınıf öğretmeni aramıştı: beden dersinde ayağa kalkarken başı dönmüş, bir süre oturmuş. Dün akşam da Ufuk Bey çorap çekmecesinde boş bisküvi ve cips paketleri buldu, katlanıp en dibe sıkıştırılmış.

Annesi telefonda "büyüyor, boy atıyor" dedi. Ufuk Bey'in aklındaki cümle başka: Kilo verdi ama zayıf değil ki, hâlâ normal görünüyor. Hem erkek çocuk, spor yapıyor. Bunlar bir şey mi, yoksa ergenlik mi?

Soru

Yeme bozuklukları nasıl tanımlanır, bir yakınında ya da kendinde hangi davranış, beden ve duygu işaretleri dikkat ister, ve "normal kilolu, spor yapan bir erkek çocuk" bu tablonun dışında mı kalır?

Nasıl işler

Duygusal yeme dersinde duyguyla yemenin insanın sıradan bir parçası olduğunu konuştuk. Yeme bozukluğu bunun daha yoğun bir hâli değil, ayrı bir şeydir: yemek, beden ve ağırlık düşüncesi hayatın merkezine yerleşir, bedeni ve günlük işleyişi bozar. Ölçütler Amerikan Psikiyatri Birliği'nin 2022 tarihli tanı el kitabı DSM-5-TR'de yazılı; burada yalnız özlerini veriyoruz, tanı uzmanın işidir.

Treasure ve arkadaşlarının 2015 derlemesi anoreksiyanın en çok ergenlik çevresinde başladığını yazıyor ve tanımayı zorlaştıran bir özelliğe dikkat çekiyor: hastalar hastalığı besleyen inançlara ve davranışlara çoğu zaman bir sorun gibi değil, değer verdikleri bir şey gibi bakar. Bu yüzden Alp'in "kuralım bu" demesi bir güvence sayılmaz.

Bulimiya nervoza ikinci tablodur. Hay ve arkadaşlarının 2026 derlemesine göre özü, tekrarlayan tıkınma ataklarının ardından kilo almayı önlemeye yönelik telafi davranışlarının gelmesi ve kişinin kendini değerlendirmesinin bedeni ve ağırlığıyla aşırı ölçüde bağlanmasıdır. Telafi davranışları, yenileni bedenden çıkarma ya da etkisini yok etme girişimlerini genel olarak adlandırır; bu derste ayrıntısına girmiyoruz. Bulimiyası olan kişilerin ağırlığı çoğunlukla olağan aralıktadır, bu yüzden dışarıdan görünmez.

Giel ve arkadaşlarının 2022 derlemesine göre bu bozukluk sıklıkla obeziteyle birlikte görülür, çoğu zaman fark edilmez ve tedavi edilmez; ilk basamak tedavisi psikoterapidir.

İki tabloyu daha bilmek yararlı. Kaçıngan ya da kısıtlayıcı besin alımı bozukluğu (ARFID; avoidant/restrictive food intake disorder), Zimmerman ve Fisher'ın derlemesine göre yaş sınırı olmayan ve anoreksiyadan farklı olarak beden algısı bozukluğu içermeyen bir kısıtlamadır; kişi kilo korkusuyla değil, örneğin dokuya, kokuya ya da boğulma korkusuna bağlı olarak yemekten kaçınır. Başka türlü adlandırılmış beslenme ve yeme bozukluğu (OSFED; other specified feeding and eating disorder) ise ağır olabilen ama yukarıdaki tabloların ölçütlerini tam karşılamayan durumların adıdır. Bunlardan biri atipik anoreksiyadır: kişi belirgin kilo kaybetmiştir, anoreksiyanın öbür özelliklerini taşır, ama ağırlığı hâlâ olağan aralıkta ya da onun üzerindedir.

Uyarı işaretleri üç yerde birikir. Davranışta: öğün atlamak, başkalarının yanında yememek, yemekten hemen sonra tuvalete gitmek, saklanan ya da gizlice tüketilen yiyecekler, hasta ya da yorgunken bile bırakılmayan egzersiz, giderek katılaşan yemek kuralları. Bedende: ayağa kalkınca baş dönmesi, sürekli üşümek, adet düzeninin bozulması ya da kesilmesi, dişlerde aşınma. Mehler ve Rylander'ın derlemesine göre tekrarlayan kusma diş minesini aşındırabilir ve el sırtında, parmak eklemlerinin üzerinde nasır bırakabilir; bu iz literatürde Russell işareti diye anılır. Duyguda: yemek saatleri yaklaşınca artan kaygı, sofradan ve davetlerden kaçınma, ağırlık ve beden üzerine konuşmaların günün büyük kısmını kaplaması.

Açlık ve tokluk hormonları dersinde NICE kılavuzunun işaret listesine kısaca değinmiştik. Aynı kılavuz SCOFF gibi tarama araçlarının bir kişide yeme bozukluğu olup olmadığına tek başına karar vermek için kullanılmamasını söylüyor. SCOFF, Morgan ve arkadaşlarının 1999'da BMJ'de tanıttığı, adını İngilizce beş anahtar kelimenin baş harflerinden alan kısa bir tarama anketidir. GLP-1 ilaçları dersindeki uzman paneli de ilaca başlamadan önce böyle bir taramayı önermişti. Tarama bir kapı aralar, tanı koymaz.

Erken davranmanın anlamı tedavinin işlemesidir. NICE'ın 2017'de yayımlanıp 2020'de güncellenen NG69 kılavuzu, çocuk ve ergenlerde anoreksiya için aileyi tedavinin ortağı yapan anoreksiyaya odaklı aile terapisini, yetişkinlerde ise yeme bozukluğuna odaklı bilişsel davranışçı terapi (CBT-ED) gibi bireysel psikoterapileri öne çıkarıyor. Bulimiyada da ilk basamak psikoterapidir. Bunun yanında beden izlenir: nabız, tansiyon, kan değerleri ve gerektiğinde kalp ritmi. Kılavuz, tedavi önerip önermemeye beden kitle indeksi ya da hastalık süresi gibi tek bir ölçüye bakarak karar verilmemesini de açıkça yazıyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Hudson ve arkadaşlarının 2007'de ABD'de 9.282 kişiyle yaptığı ulusal ruh sağlığı araştırması üç tablonun yaşam boyu yaygınlığını karşılaştırdı. Kadınlarda anoreksiya yüzde 0,9, bulimiya yüzde 1,5, tıkınırcasına yeme bozukluğu yüzde 3,5; erkeklerde sırasıyla yüzde 0,3, yüzde 0,5 ve yüzde 2,0. Tıkınırcasına yeme bozukluğu üçünün en yaygını. Bulimiya ve tıkınırcasına yeme bozukluğu yaşayanların yalnız bir azınlığı hiç tedavi aramıştı.

Arcelus'un meta-analizi 36 çalışmayı topladı. Anoreksiyada standartlaştırılmış ölüm oranı 5,86: aynı yaş ve cinsiyetteki genel nüfusa göre yaklaşık altı kat. Bu sayı korkutmak için değil, gecikmenin bedelini görmek için önemli.

Kutz'un derlemesindeki 0,86 duyarlılık, gerçekten yeme bozukluğu olan her yüz kişiden yaklaşık on dördünü SCOFF'un ıskaladığı anlamına geliyor. Mehler ve Rylander'a göre düzenli kusmanın diş minesinde bıraktığı aşınma, başlangıçtan altı ay sonra bile görülebiliyor. Bu kaynakların hiçbiri Türkiye'den değil.

Herkes için aynı mı?

Anoreksiya en çok ergenlik çevresinde başlar, ama tıkınırcasına yeme bozukluğu yetişkinlikte de sık görülür; Giel'in derlemesine göre dünya genelinde yetişkin kadınların yüzde 0,6 ile 1,8'ini, yetişkin erkeklerin yüzde 0,3 ile 0,7'sini etkiliyor. Erkeklerde ve ergen oğlanlarda kısıtlama "spor" ya da "fit olmak" kılığına girebilir; Mulders-Jones ve arkadaşları aşırı egzersizin özellikle erkeklerde yeme bozukluğuyla ilişkili olduğunu not ediyor. Diyabet ya da çölyak gibi beslenmeyi etkileyen kronik bir hastalık, NICE'ın ayrıca andığı bir risk alanı, gebelik ve doğum sonrası da öyle. Kalıba uymayan biri, örneğin orta yaşlı bir adam ya da iri bedenli bir kadın, belirtisini hem kendisi hem çevresi daha kolay ıskalar.

Ne zaman hekime?

Ufuk Bey'in listesindeki işaretlerden birkaçı birlikte ve haftalardır sürüyorsa, beklemek için bir neden yok; ilk adres aile hekimi. Şüphe sürerse yol oradan psikiyatriye, on sekiz yaşından küçükler için çocuk ve ergen psikiyatrisine uzanır; NICE bu yönlendirmenin bekletilmemesini öneriyor. Hızlı kilo kaybı, adetin kesilmesi, ayağa kalkınca tekrarlayan baş dönmesi, el sırtında açıklanamayan nasır ya da diş hekiminin söz ettiği aşınma bu görüşmeye götürülecek somut bulgulardır. Su ve elektrolitler dersinde potasyumun kalp ritmindeki yerini konuşmuştuk; Mehler ve Rylander, tekrarlayan kusmanın potasyumu düşürüp ritmi bozabileceğini, bayılma ve çarpıntı yapabileceğini yazıyor. Kemiğin canlılığını konuşurken onun en çok gençlik yıllarında biriktiğini görmüştük; adetin kesildiği bir ergenlik tam o yıllara denk gelir. Kişi bayılıyorsa ya da göğüs ağrısından yakınıyorsa, kalbi düzensiz ve hızlı çarpıyorsa, kafası karışık görünüyorsa, kusmuğunda kan varsa ya da kendine zarar vermekten söz ediyorsa, 112 bu durumlar için var.

Kendi hayatında

Bu işaretlerin hiçbiri tek başına tanı değil; öğün atlayan her genç hasta değil. Dikkat isteyen şey işaretlerin bir araya gelmesi, haftalarca sürmesi ve kişinin hayatında giderek daha çok yer kaplaması. Ufuk Bey'in elindeki parçalar tam da böyle bir birikim: harcanmayan kantin parası, katılaşan kural, banyo, üşüme, baş dönmesi, saklanan paketler. "Zayıf değil ki" ve "erkek çocuk" düşünceleri ise bu dersteki kanıtın iki ayrı noktada çürüttüğü kestirmeler. Teşhisi Ufuk Bey koymayacak; onun işi gördüklerini doğru biçimde bir hekime taşımak.

Kapanış

1. DSM-5-TR üç ana tabloyu tanımlar: kısıtlama, kilo alma korkusu ve bozulmuş beden algısıyla anoreksiya nervoza; tıkınma ve ardından gelen telafi davranışlarıyla bulimiya nervoza; denetim kaybıyla tıkınma ama düzenli telafi olmadan tıkınırcasına yeme bozukluğu.
2. Uyarı işaretleri davranışta, bedende ve duyguda birikir; tek bir işaret değil, işaretlerin bir araya gelip sürmesi dikkat ister. Olağan ağırlık güvence değildir.
3. Yeme bozuklukları her cinsiyette, her bedende ve her gelir düzeyinde görülür; anoreksiyada ölüm oranı genel nüfusun yaklaşık altı katıdır. Tarama tanı koymaz; erken değerlendirme ve kanıta dayalı psikoterapi tedavinin temelidir.

Beş soru

1. Treasure ve arkadaşlarına göre anoreksiyada erken tanımayı zorlaştıran özellik nedir?
2. Bulimiya nervozayı tıkınırcasına yeme bozukluğundan ayıran temel fark nedir?
3. Sawyer ve arkadaşlarının çalışması atipik anoreksiyalı ergenlerin bedensel durumu hakkında ne gösterdi?
4. Kutz'un meta-analizine göre SCOFF hangi gruplarda daha çok ıskalıyor?
5. NICE NG69 ergen ve yetişkinler için hangi psikoterapi yaklaşımlarını öne çıkarıyor?

Yanıtlar

Hastalar hastalığı besleyen inançlara ve davranışlara bir sorun gibi değil, değer verdikleri bir şey gibi bakabilir. Kendiliğinden yardım istemelerini beklemek gecikmeye yol açar; çevrenin gözlemi önem kazanır.

İkisinde de denetim kaybıyla tıkınma atakları vardır. Bulimiyada bu ataklardan sonra kilo almayı önlemeye yönelik telafi davranışları düzenli olarak gelir ve kişinin kendini değerlendirmesi beden ve ağırlıkla aşırı biçimde bağlıdır; tıkınırcasına yeme bozukluğunda düzenli telafi davranışı yoktur.

Ağırlıkları olağan aralıkta ya da üzerinde olduğu hâlde, yavaş kalp atımı ve ayağa kalkınca dolaşımın dengesizleşmesi düşük ağırlıklı akranlarıyla benzer sıklıktaydı; yeme ve beden algısına bağlı sıkıntıları daha ağırdı.

Erkeklerin daha çok yer aldığı çalışmalarda, tıkınırcasına yeme bozukluğu olanlarda ve geniş toplum örneklerinde duyarlılık daha düşüktü. En yüksek duyarlılık, anoreksiya ya da bulimiyası olan genç kadınlarla yapılan çalışmalardan geliyordu.

Çocuk ve ergenlerde anoreksiya için anoreksiyaya odaklı aile terapisini, bulimiya için de bulimiyaya odaklı aile terapisini öneriyor. Yetişkinlerde yeme bozukluğuna odaklı bireysel bilişsel davranışçı terapi (CBT-ED) seçenekler arasında; tıkınırcasına yeme bozukluğunda ilk adım rehberli kendi kendine yardım programı. Buna nabız, kan değerleri ve gerektiğinde kalp ritmiyle tıbbi izlem eşlik eder.

Sonraki derse köprü

Alp'in "akşamları ekmek yok" kuralının ardında ne olduğunu bir uzman anlayacak. Bazen ise kural kiloyla değil, besinin "temiz" olup olmadığıyla ilgilidir: kişi neyi yediğini değil, yediğinin saflığını sorgulamaya başlar ve listesi daraldıkça sofradan uzaklaşır. Ortoreksiya adıyla anılan bu örüntünün nerede sağlıklı bir özenden ayrıldığı ve neden tartışmalı bir kavram olduğu, sıradaki dersin konusu.