Çocukluk obezitesi

Bir an

Salı akşamı, Tepebaşı'nda üçüncü kattaki bir daire. Dokuz yaşındaki Efe okul çantasından katlanmış bir kâğıt çıkarıp mutfak masasına bırakıyor. Okulda sağlık ekibi bütün sınıfın boyunu ve kilosunu ölçmüş. Kâğıtta boy bir metre otuz dört, kilo otuz altı yazıyor; altında "Beden kitle indeksi 20,0 · Yaşa göre z-skoru +1,8 · Fazla kilolu · Aile hekiminize başvurunuz."

Annesi Ayten kâğıdı iki kez okuyor. Babaannesi Fadime Hanım gözlüğünü takıp uzanıyor. "Yirmi mi? Benimki yirmi sekiz, bana kimse bir şey demiyor. Hem tombul çocuk sağlıklı çocuktur. Babası da bu yaşta böyleydi, boy atınca erdi."

Efe bir şey söylemiyor. Ertesi sabah kahvaltıda Ayten ekmek sepetini sessizce masanın öbür ucuna çekiyor. Efe sepete bakıyor, sonra annesine. "Ben şişman mıyım?" diye soruyor. Ayten cevap veremiyor. Fadime Hanım sepeti geri itiyor. Efe o gün okula yarım dilim peynirle gidiyor.

Yetişkinde yirmi normal bir sayı. Dokuz yaşında aynı sayı neden başka bir şey söylüyor ve bu evde kimin ne yapması gerekiyor?

Soru

Bir çocuğun kilosu yaşına ve cinsiyetine göre nasıl değerlendirilir, hangi tedavinin kanıtı vardır ve aile, kiloyu konuşmadan, çocuğu utandırmadan ve babaanneyle kavga etmeden nasıl yardım edebilir?

Nasıl işler

Obezite cerrahisi dersi tedavinin en yoğun ucuna baktı. Çocuklukta ağırlık merkezi başka bir yerde durur: tek tek kişide değil, evin bütününde.

İlk adım ölçüm. BKİ ve sınırları dersinde yetişkin sınıflarını gördük; o eşikler çocukta işlemez, çünkü çocuğun indeksi büyürken doğal olarak iner, çıkar ve ergenlikte hızla değişir. Bu yüzden çocuğun indeksi kendi yaşındaki ve cinsiyetindeki çocuklarla karşılaştırılır.

Dünya Sağlık Örgütü iki ayrı eğri kullanır: 2006'da yayımlanan 0–5 yaş büyüme standartları ve 2007'de yayımlanan 5–19 yaş büyüme referansı. Türkiye'de ilkokul çocuklarını ölçen ulusal araştırma da bu referansı ve z-skorunu kullanıyor: +1 standart sapmanın üstü fazla kilolu, +2'nin üstü obezite sınıfı. Bir standart sapma yaklaşık 84., iki standart sapma yaklaşık 97,7. persentile denk gelir.

Efe'nin değerini Dünya Sağlık Örgütü tablosundan okuyalım. Dokuz yaşındaki bir erkek çocukta indeksin ortancası yaklaşık 16,0; +1 standart sapma 17,9; +2 standart sapma 20,5. Efe'nin 20,0'ı ikisinin arasında, yaklaşık 97. persentilde. Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) ise ABD eğrilerini ve başka eşikleri kullanır: 85. persentil ve üstü fazla kilo, 95. persentil ve üstü obezite. Eğriler farklı olduğu için birebir karşılaştırılamaz, ama ders şu: Efe'nin değeri iki sistemin eşikleri arasında, kâğıttaki kelime hangi sistemin kullanıldığına bağlı. Türk çocukları için ayrıca Neyzi ve arkadaşlarının 2015 referans eğrileri var. Tek bir ölçüm bir fotoğraftır; hekim asıl olarak çizginin yıllar içinde nereye gittiğine bakar.

İkinci adım tedavi. Çocukluk obezitesinde kanıtı en uzun olan yaklaşım aile temelli davranışsal tedavidir. Çocuğu tek başına bir programa sokmaz; anne babayı değişimin taşıyıcısı yapar. Evde ne pişeceğine, sofraya ne konacağına, ekranın ne zaman kapanacağına yetişkinler karar verir; çocuk yalnız kendi tabağını değil, evin düzenini değiştirir.

AAP'nin 2023 kılavuzu bunu sayıya döker: en etkili tedavi, üç ile on iki ay boyunca 26 ya da daha fazla saat yüz yüze, aile temelli ve çok bileşenli tedavidir. Kılavuz yıllarca uygulanan "bekleyip izleme" yaklaşımını bırakır; tedavinin tanıyla birlikte, erkenden sunulmasını ister. Ağır obezitesi olan ergenlerde GLP-1 etkili ilaçlar gibi ilaç grupları ve cerrahi ancak deneyimli çocuk merkezlerinde, davranışsal tedaviye ek olarak değerlendirilen seçeneklerdir.

Üçüncü adım dil. Ağırlık damgası dersinde yetişkinlerin sağlık sisteminde yaşadığını gördük; çocukta damga okul bahçesinde ve kahvaltı masasında başlar. Ebeveynin kilo hakkındaki konuşması ile sağlıklı davranış hakkındaki konuşması, aşağıdaki kanıtların gösterdiği gibi, çocukta farklı sonuçlarla ilişkilidir. Ekmeği masanın öbür ucuna çekmek iyi niyetli bir hamle, ama Efe'ye söylediği şey "sen sorunsun".

Kanıt

Aynı ekipten Neumark-Sztainer ve arkadaşlarının 2010 çalışmasında 356 lise öğrencisi kızın yüzde 45'i annesinin onu diyete teşvik ettiğini söyledi; aile içi kilo konuşması hiçbir ölçütte daha iyi sonuçla ilişkili çıkmadı.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Türkiye Çocukluk Çağı Obezite Araştırması (COSI-TUR) 2022'de 637 ilkokulda 13.131 ikinci sınıf öğrencisinin verisini analiz etti. Çocukların yüzde 12,5'i fazla kilolu, yüzde 9,9'u obezite sınıfındaydı; toplam yüzde 22,4. Aynı yaş grubunda obezite sıklığı 2013'te yüzde 8,3, 2016'da yüzde 9,9 idi ve 2022'de yerinde kaldı; fazla kiloluluk ise yüzde 14,6'dan 12,5'e indi.

Raporun en çarpıcı satırı aileye ait: anne babaların yalnız yüzde 0,7'si çocuğunu obez olarak tanımladı, ölçüme göre bu oran yüzde 9,9'du. Fadime Hanım'ın "tombul çocuk sağlıklıdır" cümlesi yalnız değil.

Gündelik hayattan sayılar da var: çocukların yüzde 74,8'i spora vakit ayırmıyor, yüzde 26,3'ü her gün en az bir kez şekerli içecek içiyor; elektronik cihazlarla geçen süre hafta içi ortalama 1 saat 47 dakika, hafta sonu 2 saat 50 dakika. Mead'in derlemesinde 70 çalışmada 8.461 çocuk vardı; programlar indeksi ortalama 0,53, kiloyu 1,45 kilogram düşürdü.

Herkes için aynı mı?

COSI-TUR'da obezite erkeklerde yüzde 10,2, kızlarda yüzde 9,5 çıktı. Yaş eğriyi değiştirir; beş yaş altı ile okul çağı için ayrı Dünya Sağlık Örgütü eğrileri kullanılır, ergenlikte indeks hızla değiştiği için tek ölçüm daha da yanıltıcı olabilir. Styne'ın kılavuzuna göre obezite kızlarda daha erken meme gelişimi ve ilk adetle ilişkili; erkeklerin bir kısmında ise gelişme gecikebilir. Referans da herkes için aynı değil: Neyzi'nin eğrileri İstanbul'da görece varlıklı ailelerin sağlıklı çocuklarından çıkarıldı, Dünya Sağlık Örgütü'nün okul çağı eğrisi ise ABD verisine dayanıyor. Ağır ve çok erken başlayan obezitede Obezitenin nedenleri dersinde gördüğümüz tek gen değişiklikleri seyrek de olsa akla gelir. Ailenin olanakları da tabloya girer: COSI-TUR'daki ailelerin yüzde 15'i ayın sonunu getiremediğini söylüyor; taze sebze ve spor kulübü her bütçeye aynı uzaklıkta değil.

Ne zaman hekime?

Kâğıttaki aile hekimi önerisi yerinde. Bazı işaretler daha fazla dikkat ister. Çocuk kilo alırken boyu yaşıtlarından geri kalıyor ve boy uzaması yavaşlıyorsa, Styne'ın kılavuzu bunu hormonal bir nedenin araştırılacağı tablo olarak tarif eder. Her gece horluyorsa, uykusu huzursuzsa, sabahları baş ağrısıyla uyanıyor, gündüz uyukluyor ya da küçük yaşta aşırı hareketli ve dikkatsizse uyku apnesi sorgulanmalı. Çok su içip sık idrara çıkması, ensesinde ya da koltuk altında kadifemsi koyulaşma, yaşıtlarından belirgin erken başlayan ergenlik belirtileri de muayenede söylenecek şeylerdir. Kilo alan bir çocukta yeni başlayan, giderek artan baş ağrısı beklemeden çocuk hekimine gösterilmeli. Topallamaya başlayan, kalçasından ya da dizinden yakınan çocukta AAP kılavuzu kalça büyüme plağının kayması ihtimali için yükü hemen kesip acil ortopedik değerlendirme istiyor. Ekmek çekildikten sonra çocuğun yemeği gizlice yediğini, okulda öğle yemeğini atladığını ya da yemekten sonra hemen tuvalete kapandığını görürsen bunu hekime ayrıca anlat.

Kendi hayatında

Ayten'in elindeki asıl araç bir diyet listesi değil, evin düzeni. Kanıtın gösterdiği yön şu: kilo değil davranış konuşulur, değişim bir kişiye değil bütün aileye uygulanır. Yemek ve kültür dersinde gördüğümüz düzenli aile sofraları, akşam ekranın kapandığı bir saat, yatma saatinin hafta sonu da çok kaymaması, hafta sonu birlikte yürünen bir yol Efe'yi işaret etmeden herkesi kapsar. Fadime Hanım bu planın karşısında değil, içinde olabilir: torununu sevme biçimini yemekten, birlikte pazara gitmeye, bahçede top oynamaya kaydırmak onu dışlamadan yapılabilir. Efe'nin "Ben şişman mıyım?" sorusuna dürüst ve kısa bir cevap verilebilir: "Bedenin büyüyor; biz de hepimiz daha çok hareket etmeye ve daha iyi uyumaya çalışacağız." Okulda ona takılan biri olup olmadığını da sor.

Çocuk yetiştirmenin bu ve başka zor anları için platformdaki Ebeveynlik Akademisi daha geniş bir yol açıyor.

Kapanış

1. Çocukta yetişkin eşikleri kullanılmaz; aynı sayı, çocuğun yaşıtları arasındaki yerine bakılarak persentil ya da z-skoruyla okunur ve hangi referansla okunduğu kâğıttaki kelimeyi değiştirebilir; asıl bilgi büyüme çizgisinin yönündedir.
2. Kanıtı en uzun olan tedavi aile temelli davranışsal tedavidir; AAP 2023 kılavuzu bekleyip izlemeyi bırakıp üç ile on iki ayda 26 saat ve üzeri yüz yüze aile temelli tedaviyi öneriyor, Cochrane derlemesi ise etkinin küçük ve kanıtın kesinliğinin düşük olduğunu hatırlatıyor.
3. Kilo konuşması ve diyete teşvik çocukta bozuk yeme davranışlarıyla ilişkili, sağlıklı davranış konuşması koruyucu yöndedir; zorbalık okulda yaygındır ve yetişkinler de onun kaynağı olabilir.

Beş soru

1. Dokuz yaşındaki bir çocukta beden kitle indeksi 20 neden yetişkindeki 20 ile aynı şeyi söylemez?
2. Dünya Sağlık Örgütü'nün +2 standart sapma eşiği ile AAP'nin 95. persentil eşiği arasındaki fark, Efe'nin kâğıdını nasıl etkiliyor?
3. AAP 2023 kılavuzunun önerdiği tedavinin süresi, saati ve biçimi nedir?
4. COSI-TUR 2022'de anne babaların algısı ile ölçülen obezite sıklığı arasında ne fark vardı?
5. Berge'nin çalışmasında kilo konuşması ile sağlıklı beslenme konuşması ergenlerde hangi davranışlarla ilişkili çıktı?

Yanıtlar

Çocuğun indeksi büyürken doğal olarak değişir; bu yüzden çocuk kendi yaşındaki ve cinsiyetindeki çocuklarla karşılaştırılır. Dokuz yaşındaki bir erkek çocukta 20, Dünya Sağlık Örgütü referansında ortancanın epey üstünde, yaklaşık 97. persentilde durur.

Dünya Sağlık Örgütü'nün +2 standart sapması yaklaşık 97,7. persentile denk gelir, AAP ise obeziteyi 95. persentilden başlatır ve başka eğriler kullanır. Efe'nin değeri bu iki eşik arasında kaldığı için hangi sistemle okunduğuna göre kâğıtta farklı bir kelime yazabilirdi.

Üç ile on iki ay süren, 26 ya da daha fazla saat yüz yüze temas içeren, aile temelli ve çok bileşenli bir tedavi. Kılavuz bunun tanıyla birlikte, beklemeden sunulmasını istiyor.

Anne babaların yalnız yüzde 0,7'si çocuğunu obez olarak gördü, ölçüme göre ise çocukların yüzde 9,9'u obezite sınıfındaydı.

Kilo ve beden üzerine konuşan anne babaların çocukları daha sık diyet yapıyor, sağlıksız kilo kontrol yöntemlerine başvuruyor ve tıkınırcasına yiyordu. Annesi yalnız sağlıklı beslenme üzerine konuşan fazla kilolu ergenlerde diyet yapma oranı yüzde 40, kiloyu konuşanlarda yüzde 64'tü. Çalışma kesitsel olduğu için yön kesin değil.

Sonraki derse köprü

Efe'nin evinde sürahi masaya geldi, akşam yürüyüşü başladı; peki tartı hiç kıpırdamazsa bu çaba boşa mı gitti? Ders 27.10 kilo vermeden de değişebilen göstergelere ve onları ölçen egzersiz araştırmalarına bakıyor.