Obezite cerrahisi

Bir an

Pazar akşamı, Eskişehir'de bir apartman dairesi. Cengiz Bey elli iki yaşında, sanayi sitesinde hırdavat dükkânı işletiyor. Yedi yıldır tip 2 diyabeti var; iki yıl önce de uyku testinde uyku apnesi saptanınca geceleri maskeli bir solunum cihazıyla uyumaya başladı. Kanepede telefonu kaydırırken bir ilan karşısına çıkıyor: güler yüzlü bir hemşire fotoğrafı, altında büyük harflerle "Üç gün kal, tüp mide paketi: otel, transfer, ameliyat dahil." Fiyat da yazıyor, taksit seçeneği de.

Mutfaktan eşinin teyzesinin oğlu Tamer'in sesi geliyor. Tamer beş yıl önce mide bypass ameliyatı oldu, o yıl otuz kilonun üstünde verdi. "Ben de yaptırdım, bak," diyor, kemerini gösterip. "Hayatım değişti. Sen de düşünme, git."

Tamer'in eşi Aysel Hanım çayları koyarken araya giriyor: "Ama sen de ilk iki yıldan sonra kontrole hiç gitmedin. Vitaminleri de bıraktın." Tamer omuz silkiyor: "Kendimi iyi hissediyorum, ne gerek var?" Bir süre sonra, yarı şaka, ekliyor: "Yalnız artık iki kadeh rakıda başım dönüyor, eskiden bir şişeyi bitirirdim."

Cengiz Bey ilana bir daha bakıyor. Üç gün, bir paket, bir fiyat. Ameliyattan sonraki yirmi yıl o pakete dahil mi?

Soru

Obezite cerrahisinin türleri nelerdir, uzun dönemde yaşam süresine ve diyabete ne yapar, karşılığında hangi riskleri ve ömür boyu süren hangi izlemi getirir?

Nasıl işler

GLP-1 etkili ilaçları konuştuğumuz derste bir ilkeyle karşılaştık: tedavi sürdükçe etki sürer, bırakılınca beden eski dengesine çekilir. Cerrahi bu dengeyi başka bir yoldan değiştirir. Mideyi ve bağırsağın yolunu kalıcı olarak yeniden düzenler.

Bugün iki ameliyat sahneye hâkim. Eisenberg ve arkadaşlarının ASMBS ve IFSO adına yazdığı 2022 endikasyon belgesine göre tüp mide ile Roux-en-Y gastrik bypass birlikte dünyadaki ameliyatların yaklaşık yüzde 90'ını oluşturuyor.

Tüp mide (sleeve gastrectomy) ameliyatında midenin büyük kısmı uzunlamasına çıkarılır, geriye muz biçiminde dar bir tüp kalır. Bağırsağın yolu değişmez. Roux-en-Y gastrik bypass ameliyatında ise midenin üst kısmından küçük bir cep oluşturulur ve bu cep doğrudan ince bağırsağın alt kısmına bağlanır; besin midenin geri kalanını, onikiparmak bağırsağını ve ince bağırsağın ilk bölümünü atlar. Tamer'in ameliyatı bu.

İki ameliyat daha anılmayı hak ediyor. Ayarlanabilir mide bandı, midenin üst kısmına takılan şişirilebilir bir halkadır; aynı belgeye göre son on yılda kullanımı belirgin biçimde azaldı. Tek anastomozlu gastrik bypass ise bağırsağa tek bir bağlantıyla yapılan, daha yeni bir bypass türü.

Peki ameliyat neden işe yarar? İlk akla gelen cevap hacimdir: küçük mide daha az yemek alır. Bu cevap eksik. Bağırsak yemekle birlikte GLP-1 gibi tokluk sinyalleri salar; iştah hormonlarının dersi bunu anlatmıştı. Ameliyattan sonra besin ince bağırsağa çok daha hızlı ulaşır ve bu sinyallerin düzeni değişir. Scarpellini ve arkadaşlarının dumping sendromu uzlaşısı da bu hızlı geçişi ve GLP-1 salınımını aynı tablonun parçası sayıyor. Sonuçta iştah, tokluk hissi ve kan şekeri, mide küçüldüğü için olduğundan daha fazla değişir.

Aynı yeniden düzenleme bedeli de getirir. Mide asidi dersinde B12'nin emilmesi için midenin ve ince bağırsağın birlikte çalıştığını, B12 ve folat dersinde de mide ameliyatının bu zincirin halkalarından birini kopardığını konuşmuştuk. Reytor-González ve arkadaşlarının derlemesine göre ameliyattan sonra en sık görülen eksiklikler demir, B12, folat, kalsiyum, D vitamini ve yağda çözünen vitaminler; bypass gibi emilimi azaltan ameliyatlarda bu risk tüp mideden yüksek, takviyeye uyum ise yıllar geçtikçe düşüyor. Bu yüzden obezite cerrahisi bir kez yapılıp biten bir iş değil, ömür boyu izlenen bir tedavidir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

SOS'un 2012'deki kalp-damar analizinde ortanca 14,7 yıllık izlemde kalp-damar kaynaklı ölüm ameliyat olan 2.010 kişide 28, kontrol grubundaki 2.037 kişide 49 olarak sayıldı. Aynı topluluğun 2020'deki yaşam beklentisi analizinde ameliyattan sonraki doksan gün içinde ölüm yüzde 0,2'ydi ve ameliyat olanların yüzde 2,9'u yeniden ameliyat geçirdi. Eisenberg'in belgesi bugünkü ameliyatlarda ameliyat dönemi ölümünü yüzde 0,03 ile 0,2 arasında veriyor.

Diyabet tarafında Sjöström ve arkadaşlarının 2014 analizi iki yılda remisyonu ameliyat olanlarda yüzde 72,3, olağan bakımda yüzde 16,4 buldu. On beşinci yılda bu oranlar yüzde 30,4 ve yüzde 6,5'e indi. STAMPEDE'de beş yılda kilo bypass grubunda yüzde 23, tüp midede yüzde 19, yalnız ilaç tedavisinde yüzde 5 azaldı.

Riskler de sayıyla konuşur. Yeung ve arkadaşlarının 46 çalışmayı birleştiren meta-analizinde tüp mideden sonra öncesinde olmayan reflü yüzde 23 oranında görüldü; hastaların yüzde 4'ü şiddetli reflü yüzünden sonradan bypass'a çevrildi. King ve arkadaşlarının ABD'deki on hastanede 1.945 kişiyi izlediği çalışmada alkol kullanım bozukluğu belirtileri ameliyattan önceki yıl yüzde 7,6, ilk yıl yüzde 7,3, ikinci yıl yüzde 9,6'ydı. Risk bypass olanlarda, erkeklerde, gençlerde ve ameliyattan önce düzenli alkol kullananlarda daha yüksekti. Tamer'in iki kadehte başının dönmesi bu sayılarla açıklanamaz, ona bir hüküm de verilemez; ama kontrolde söylenmesi gereken bir değişikliktir.

En zor sayı Castaneda ve arkadaşlarının 32 çalışmayı ve 148.643 kişiyi kapsayan meta-analizinden geliyor: ameliyattan sonra intihar, binde 2,7 kişide görüldü. Kendine zarar verme ya da intihar girişimi, aynı kişilerin ameliyat öncesine göre de yaşı, cinsiyeti ve kilosu eşleştirilmiş ameliyat olmamış kişilere göre de daha sıktı. Bu bulgu ameliyatı yasaklamak için değil, ruh sağlığını ameliyattan sonra da izlemek için okunur.

Herkes için aynı mı?

Aynı kilo, farklı bedende farklı risk taşır. Eisenberg'in belgesi Asya kökenli nüfusta metabolik hastalıkların daha düşük beden kitle indeksinde ortaya çıktığını söyleyip eşiği bu yüzden düşürüyor; beden kitle indeksi ve sınırları dersinde konuştuğumuz tartışma burada ameliyat kararına dönüşüyor. Belge yaşlılar için kesin bir üst yaş sınırına dayanak görmüyor ama kırılganlığın değerlendirilmesini istiyor; uygun seçilmiş ergenleri de aday sayıyor.

Gebelik ayrı bir başlıktır. Cheah ve arkadaşlarının derlemesine göre hızlı kilo kaybının gebelik sonuçlarına etkisi nedeniyle ameliyattan sonra gebelik en az 12 ile 18 ay ertelenmeli. Emilim değiştiği için ağızdan alınan doğum kontrol haplarının etkisi azalabilir; yöntem seçimi ameliyat öncesinde konuşulmalı.

Erişim de eşit değil. Carey ve arkadaşlarının derlemesine göre insanlar yurt dışına ameliyata en çok kendi ülkelerinde hizmet olmadığı, özel sektörde fiyat yüksek olduğu ve bekleme listeleri uzun olduğu için gidiyor. Aynı derleme, bu ameliyatlarda ameliyat öncesi hazırlığın ve izlemin sıklıkla kılavuzların dışında kaldığını gösteriyor. Kowalewski'nin dünya çapındaki cerrah anketinde yabancı hasta ameliyat edenler arasında Türkiye'den yanıt veren cerrahlar da vardı. Türkiye'de paket ilanlarla yapılan ameliyatların izlem sonuçlarını gösteren kaynağı açık bir veri kolay bulunmuyor. Ama soru aynı: ameliyattan sonraki yılları kim, nerede takip edecek?

Ne zaman hekime?

Ameliyat olduysan bazı değişiklikler bekletilmez. Tatlı ya da şekerli bir yemekten bir iki saat sonra terleme, titreme ve bilincin bulanıklaşması, Scarpellini'nin uzlaşısında geç dumping'le ilişkilendirilen kan şekeri düşüşüne işaret edebilir; bilinç kaybı ya da nöbet olursa 112 aranır. Yutkunurken takılma, her gece uykudan uyandıran göğüs yanması ya da kusma bir ameliyat ekibine götürülecek belirtilerdir. Ellerde ve ayaklarda yeni başlayan uyuşma, yürürken dengesizlik ya da geçmeyen halsizlik, kontrolleri bırakmış biri için ertelenecek şeyler değil. Alkolü eskisinden fazla içmeye başladıysan ya da kendine zarar verme düşünceleri geliyorsa bunu açıkça söyle; kendini tehlikede hissettiğin an 112'ye ulaş. Ameliyattan sonra kiloyu korumak için kusmayı kendin tetikliyorsan ya da öğünleri bilerek atlıyorsan, bunu cerrahını ya da aile hekimini görmeye bir gerekçe say.

Kendi hayatında

Cengiz Bey'in önünde iki ayrı soru var ve ilan ikisini birbirine karıştırıyor. Birincisi, ameliyatın onun için uygun bir tedavi olup olmadığı. Diyabeti ve uyku apnesi olan biri için bu konuşulmaya değer bir soru, ama cevabı bir ilan veremez; aile hekimi, endokrinoloji ve bir obezite cerrahisi ekibi verebilir. İkincisi, ameliyat yapılırsa ardından ne geleceği. Paket fiyat genellikle ilk soruya cevap verir gibi görünür, ikinciyi hiç sormaz.

Tamer'in hikâyesi iki yönlü okunmalı. Ameliyat onun hayatını gerçekten değiştirmiş olabilir; bunu küçümsemenin ya da onu yargılamanın bir anlamı yok. Ama kontrollerin kesildiği yıllar, eksikliklerin sessizce biriktiği yıllardır. Ona "keşke yaptırmasaydın" demek yerine, "bir kan tahlili yaptıralım" demek daha işe yarar.

Kapanış

1. Obezite cerrahisi, en güçlü uzun dönem kanıtı olan obezite tedavilerinden biridir: SOS'ta yaşam beklentisini olağan bakıma göre uzattı, STAMPEDE'de diyabette ilaç tedavisinden daha fazla iyileşme sağladı.
2. Tüp mide ve bypass farklı ameliyatlardır; bypass emilimi daha fazla değiştirir, tüp mide daha sık reflüyle ilişkilidir. Diyabet remisyonu yıllar içinde nüksedebilir.
3. Cerrahi ne son çare ne de kolay yoldur; ömür boyu vitamin izlemi, alkol ve ruh sağlığına dikkat ve kopmayan bir takip isteyen kronik hastalık tedavisidir.

Beş soru

1. Bypass'ın besinin yolunu değiştirmesi, tüp mideden farklı olarak hangi uzun dönem sorununu daha olası kılar?
2. SOS çalışmasının ölüm bulgusu güçlü bir kanıt sayılsa da hangi iki özelliği onu bugünkü ameliyatlara doğrudan taşımayı zorlaştırır?
3. STAMPEDE'de ameliyat gruplarıyla ilaç grubu arasındaki fark, niyet edilen tedavi analizinde neden temkinle okunmalı?
4. King ve arkadaşlarının çalışmasında alkol kullanım bozukluğu belirtileri hangi yıl arttı ve risk kimlerde daha yüksekti?
5. Asya kökenli kişilerde ameliyat eşiğinin düşük tutulmasının gerekçesi ne?

Yanıtlar

Bypass besini midenin geri kalanının ve ince bağırsağın ilk bölümünün yanından geçirir; emilimi azaltan bu düzen yüzünden demir, B12, kalsiyum ve D vitamini gibi eksikliklerin riski tüp mideden yüksektir. Bu yüzden ömür boyu takviye ve kontrol gerekir.

Çalışma randomize değildi; ameliyatı seçenlerle seçmeyenler başka yönlerden de farklı olabilir. Ayrıca ameliyatların çoğu bugün artık yapılmayan dikey bantlı gastroplastiydi.

Ameliyata ayrılan herkesin kendi grubunda sayıldığı bu analizde fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı. Deneme yalnız 150 kişiyle yapıldı; bulgunun yönü tutarlı olsa da büyüklüğü kesin değildir.

Belirtiler ameliyattan önceki yıl ile ilk yıl arasında değişmedi, ikinci yılda arttı. Risk erkeklerde, gençlerde, sigara içenlerde, ameliyattan önce düzenli alkol kullananlarda ve bypass olanlarda daha yüksekti.

Asya kökenli nüfusta şeker ve kalp hastalıkları daha düşük beden kitle indeksinde ortaya çıkıyor. Belge bu yüzden obeziteyi daha düşük eşikte tanımlıyor ve ameliyatın yalnız geleneksel eşiklere bakılarak reddedilmemesini istiyor.

Sonraki derse köprü

Bu dersteki kararların hepsi bir yetişkinin kendi bedeni hakkında verdiği kararlardı: ilan, ameliyat, izlem. Kilo konusu bir çocuğa geldiğinde soru değişir: kararı kim verir, sofrada kim konuşur, çocuk kendi bedeni hakkında ne duyar? Çocukluk obezitesinde ölçüm de farklıdır; yetişkin eşikleri yerine çocuğun yaşına ve cinsiyetine göre yorumlanan bir ölçü kullanılır. Sıradaki ders, bu konuya aileyle birlikte ve damgalamadan nasıl yaklaşılacağına bakıyor.