Davranışsal tedavi

Bir an

Salı akşamı, saat beş buçuk. Sevgül okuldan çıkıp doğruca mahallenin bağlı olduğu Sağlıklı Hayat Merkezi'ne gelmiş. Dr. Aylin prediyabeti için onu buradaki beslenme danışmanlığına yönlendirmişti; telefonda "salı akşamları bir grup başlıyor" demişlerdi. İkinci kattaki salonda halkaya dizilmiş on iki sandalye var. Sevgül çantasında bir kalem ve bir liste için yer açmış: ne yiyecek, ne yemeyecek.

Liste gelmiyor. Diyetisyen Berrin Hanım herkese avuç içi büyüklüğünde bir defter dağıtıyor. Kapağın içinde üç boş satır: "Bu hafta ne yapacağım? Ne zaman? Nerede?" Yanında oturan fizyoterapist Gökhan Bey, herkesin geçen hafta kaç gün, kaç dakika yürüdüğünü soruyor; tahmin değil, hatırladığını.

Sevgül'ün sağındaki Necdet Bey, altmış bir yaşında emekli bir tapu memuru, kollarını kavuşturmuş. "Hanımım yolladı," diyor. "Bana bir liste verin, uyarım. Her hafta gelip defter mi tutacağız?"

Berrin Hanım gülümsüyor. "Burada kimse kimseyi tartının önünde azarlamayacak. Tartı haftada bir, ayrı odada, yalnız siz görürsünüz." Sonra ekliyor: "Liste herkeste var zaten. Zor olan, perşembe akşamı yorgun gelip dolabı açtığınız an."

Sevgül defterin ilk satırına bakıyor. Akşam yürüyüşünü yıllardır yapıyor, tuzu yarıya indirdi. Haftada bir buraya gelmek, eline tutuşturulacak bir listeden fazla ne verebilir?

Soru

Yoğun yaşam tarzı programları gerçekte ne kadar kilo verdiriyor, diyabeti ve kalp-damar olaylarını ne ölçüde önlüyor ve bu sonucu bir yemek listesinden ayıran bileşenler neler?

Nasıl işler

Ağırlık damgası dersi, "kilo verin" cümlesinin tek başına bir tedavi olmadığını, sorumluluğu kişiye yükleyip yolu boş bıraktığını göstermişti. Bu dersin konusu o boşluğu dolduran yol: davranışı değiştirmeyi bir karakter sınavı olarak değil, öğrenilebilen bir beceri dizisi olarak ele alan programlar.

Bu tür programların şablonu, Amerika'daki Diyabet Önleme Programı'nın (Diabetes Prevention Program) yaşam tarzı koludur. Programın ayrıntılı tanımına göre katılımcılar ilk yirmi dört haftada on altı oturumluk bir çekirdek eğitimden geçti. İlk sekiz oturum hedefleri ve enerji dengesinin temelini öğretti; son sekizi uzun vadede sürdürmenin psikolojik ve sosyal zorluklarına ayrıldı.

Bileşenlere tek tek bakalım. Hedef belirleme: en az yüzde yedi kilo kaybı ve haftada en az yüz elli dakika tempolu yürüyüşe denk hareket. Kendini izleme: katılımcılar ilk yirmi dört hafta boyunca yediklerini ve hareket dakikalarını her gün yazdı; evde her gün ya da en az haftada bir tartıldı. Programın tanımında kendini izleme, belki de en önemli strateji diye geçiyor. Uyaran kontrolü: evde sağlıksız seçimi tetikleyen ipuçlarını bulup değiştirmek, örneğin bisküvi kutusunu tezgâhtan kaldırmak. Problem çözme: sorunu bir davranış zincirinin halkaları olarak yazmak, çözüm seçeneklerini sıralamak, birini denemek, sonra işe yarayıp yaramadığına bakmak. Bunlara olumsuz düşüncelere cevap vermek, kaymaları normal saymak ve sosyal destek eklendi. Her oturum tartılmayla ve bir önceki haftanın kayıtlarıyla başladı.

Davranış neden değişmez? dersinde COM-B modelinin davranışı yetkinlik, fırsat ve motivasyon kutularına ayırdığını görmüştük. Bu programın teknikleri o kutulara denk düşer: problem çözme ve kayıt tutma yetkinliği büyütür, uyaran kontrolü fırsatı yeniden düzenler, sık temas ve sosyal destek motivasyonun otomatik tarafını besler. Michie ve arkadaşları 2013'te bu tekniklere ortak bir dil kurmak için doksan üç ayrı davranış değiştirme tekniğini on altı kümede topladı. Necdet Bey'in "liste verin" isteği bu taksonomide yalnızca bir tekniğe, bilgi vermeye karşılık gelir; geri kalanı listenin ertesi günü başlar.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Diyabet Önleme Programı'nın çok genli özellikler dersinde anılan yüzde 58'lik azalmasının arkasındaki ham sayılar şöyle: her 100 kişi-yılda diyabete geçiş plasebo grubunda 11,0, ilaç grubunda 7,8, yaşam tarzı grubunda 4,8 vakaydı. Üç yılda bir diyabet vakasını önlemek için yaklaşık 6,9 kişinin programa katılması gerekti. Yaşam tarzı grubunda ortalama kilo kaybı 5,6 kilogramdı; katılımcıların yüzde 50'si yirmi dördüncü haftada yüzde yedi hedefine ulaşmıştı, son vizitte bu oran yüzde 38'e inmişti.

Fin çalışmasında 522 kişi vardı. Birinci yılın sonunda müdahale grubu ortalama 4,2, kontrol grubu 0,8 kilogram vermişti. Dört yılda diyabete geçiş müdahale grubunda yüzde 11, kontrol grubunda yüzde 23 oldu.

Diyabet Önleme Programı'nın on beş yıllık izlemine hayattaki katılımcıların 2.776'sı, yani yüzde 88'i katıldı. Bu sürede yaşam tarzı grubunda diyabet sıklığı plaseboya göre yüzde 27 düşük kaldı; on beşinci yılda birikimli diyabet oranı yaşam tarzı grubunda yüzde 55, plasebo grubunda yüzde 62'ydi.

Look AHEAD'de ortanca izlem 9,6 yıldı. İlk yılda kilo kaybı yoğun programda yüzde 8,6, kontrol grubunda yüzde 0,7'ydi; çalışma sonunda yüzde 6,0'a karşı yüzde 3,5. Kalp-damar olayları 403 ve 418 kişide görüldü: her 100 kişi-yılda 1,83'e karşı 1,92.

Gerçek hayattaki yirmi sekiz çalışmada on iki ayda ortalama kayıp başlangıç kilosunun yaklaşık yüzde 4'üydü; katılınan her ek oturum kaybı 0,26 puan artırdı ve programı sağlık profesyoneli ya da eğitilmiş sağlık dışı bir rehber yürütse de sonuç benzerdi. Uzaktan programlarda kayıp tek başına uygulamada yüzde 3,34, uzaktan danışman desteğinde yüzde 4,31, yüz yüze danışman desteğinde yüzde 4,65'ti.

Herkes için aynı mı?

Diyabet Önleme Programı'nda yaşam tarzı programının etkisi kadınlarda ve erkeklerde, farklı etnik gruplarda benzerdi; yaşlı katılımcılarda da en az gençlerdeki kadar etkiliydi. On beş yıllık izlemde göz, böbrek ve sinir hasarından oluşan birleşik sonuçta genel bir fark çıkmadı, yalnız kadınlarda yaşam tarzı grubunun oranı daha düşüktü. Look AHEAD'in katılımcılarının hepsi tip 2 diyabetliydi; bu yüzden kalp-damar sonucunu diyabeti olmayanlara taşımak doğru olmaz. Uzaktan programların kanıtı ağırlıkla üniversite mezunu, beyaz katılımcılardan geliyor; okuma yazma güçlüğü olan, akıllı telefonu olmayan ya da Sevgül gibi sabah altı buçukta servise binen biri için uygun biçim başka olabilir. Gebelikte kilo vermek hedeflenmez. Türkiye'de Sağlıklı Hayat Merkezleri aile hekiminin yönlendirdiği kronik hastalığı olan kişilere bireysel danışmanlık ya da grup eğitimi veriyor; ama her ilçede merkez bulunmayabilir ve sunulan hizmetin kapsamı merkezin donanımına göre değişiyor.

Ne zaman hekime?

Kan şekeri düşürücü bir ilaç ya da insülin kullanıyorsan, programa başlamadan önce hekiminle konuş: yemek azalıp yürüyüş arttıkça şeker beklenenden fazla düşebilir. Titreme, soğuk terleme ya da ani bir göz kararması bunun işareti olabilir. Sevgül gibi tansiyon ilacı kullanan biri kilo verip daha çok yürüdükçe ayağa kalkarken başı dönmeye başlarsa, ilacını kendi başına azaltmadan bunu aile hekimine anlatmalı. Tempolu yürüyüş sırasında göğsünde sol kola ya da çeneye yayılan bir baskı duyar ve durup dinlendiğin halde geçmezse 112 aranacak bir durumdasın. Yemek günlüğünü yazmamak için öğün atladığını ya da her lokmayı kaydetmeden yiyemez hale geldiğini fark edersen, bunu grubun diyetisyenine ve hekimine söyle.

Kendi hayatında

Sevgül'ün sorusunun cevabı, listenin bilgi, programın ise beceri vermesinde. Bir listeyi bir akşamda okursun; perşembe akşamı yorgun eve geldiğinde ne yapacağını bilmek ise haftalarca prova ister. Programların gücü tam da tekrarlanan bu provada: her hafta kayda bakmak, neyin işlemediğini bulmak, küçük bir değişiklik denemek. Ali ve arkadaşlarının bulgusu da bunu söylüyor: katılınan her oturum sonucu biraz daha büyütüyor.

Bir hafta kayıt tutamamak programın sonu değil, Diyabet Önleme Programı'nın kendi diliyle bir kayma; çekirdek eğitimde ona ayrı bir oturum vardı. Yapılandırılmış bir programa erişimin yoksa bileşenlerin bir kısmını kendi haftana taşıyabilirsin.

Kapanış

1. Yoğun yaşam tarzı programları, kan şekeri sınırda olan yetişkinlerde diyabete geçişi Amerika'da ve Finlandiya'da neredeyse aynı oranda azalttı; on beş yıl sonra fark küçülmüş ama sürüyordu.
2. Programı listeden ayıran şey hedef belirleme, kendini izleme, uyaran kontrolü, problem çözme, sosyal destek ve sık temastır; gerçek hayatta ortalama kayıp yüzde dört civarında kalır, ama yüzde beş ile on arasındaki bir kayıp bile risk etkenlerini iyileştirir.
3. Look AHEAD'de program kalp-damar olaylarını azaltmadı; davranışsal tedavi değerli ama her sonucu tek başına güvenceye alan bir araç değildir.

Beş soru

1. Yoğun yaşam tarzı müdahalesinde "yoğun" sözcüğü neyi anlatır?
2. Diyabet Önleme Programı'nda üç yılda bir diyabet vakasını önlemek için kaç kişinin programa katılması gerekti ve bu sayı neyi gösterir?
3. Fin çalışması ile Amerikan programının sonuçlarını yan yana koymak neden önemli?
4. Look AHEAD kalp-damar olaylarını azaltmadıysa programın hiçbir yararı olmadığı söylenebilir mi?
5. Uzaktan sunulan programlarda danışman desteğinin varlığı kilo kaybını nasıl etkiledi?

Yanıtlar

Diyetin sertliğini değil, temasın sıklığını ve süresini anlatır: ilk aylarda haftalık oturumlar, sonra seyrekleşen ama kesilmeyen destek.

Yaklaşık 6,9 kişi. Göreli azalmanın arkasındaki mutlak etkiyi gösterir: yedi kişiye yakın bir grup programa katıldığında üç yılda bir vaka önleniyor.

Farklı ülkelerde, farklı ekiplerle yapılan iki deneme neredeyse aynı göreli azalmayı buldu. Bağımsız bir yineleme, bulgunun tek bir çalışmanın şansı olma olasılığını azaltır.

Söylenemez. Program kilo kaybında, kan şekeri ortalamasında, kondisyonda ve LDL dışındaki risk etkenlerinde daha fazla iyileşme sağladı. Yalnızca birincil sonuç olan kalp-damar olaylarında fark çıkmadı.

Yalnız uygulamaya ya da internete dayanan programlar ortalama daha az kilo verdirdi; danışmanın uzaktan ya da yüz yüze destek verdiği programlarda kayıp daha büyüktü. Ama bu çalışmalar arası bir kıyastır, doğrudan bir deneme değildir.

Sonraki derse köprü

Davranışsal programların gerçek hayattaki ortalaması yüzde dört dolayında kalıyor ve kazancın bir kısmı yıllar içinde aşınıyor. Bu tavanın üstüne çıkmak isteyenler için son yıllarda başka bir seçenek konuşuluyor: GLP-1 etkili kilo ilaçları. Ders 27.7 bu ilaçların denemelerde ne kadar kilo verdirdiğine, bırakıldığında ne olduğuna, yan etkilerine ve tıbbi gereklilik olmadan kullanılmalarının riskine bakıyor.