Obezitenin nedenleri

Bir an

Pazar sabahı, yediyi yirmi geçiyor. Eskişehir'de, iki sıra eski apartmanın arasındaki dar bir sokak. Hülya (43) şehir hastanesinin çamaşırhanesindeki gece vardiyasından dönüyor; durakta yirmi dakika ikinci otobüsü beklemiş. Elinde sokağın başındaki yirmi dört saat açık büfeden aldığı bir poğaça poşeti var. Öğleden sonra ikide bir ofiste temizliğe gidecek; arada çocukları okula hazırlayıp üç saat uyuyabilirse ne âlâ.

Apartmanın önünde karşı komşusu Derya (46) esneme hareketleri yapıyor. Bir yazılım şirketinde proje yöneticisi, haftanın dört günü evden çalışıyor. Saati sabah koşusunun yedi kilometresini gösteriyor. Sitenin arkasındaki park sabahları aydınlık ve boş.

"Sen nasıl beceriyorsun bu işi?" diyor Hülya, yarı şaka. "Bir yılda yedi kilo aldım. Bende irade yok galiba."

Derya gülümsüyor. "Akşam altıdan sonra bir şey yemiyorum, o kadar."

Hülya'nın akşam altısı, iş yerinde mesainin ortası. Geçen kış Dr. Aylin'in başladığı ilacı düşünüyor; internette bir forumda o ilaç grubunun "kilo yaptırdığını" okumuş. "Bıraksam mı acaba?" diye geçiriyor içinden. Kapıyı açarken bir soru takılıyor aklına: aynı sokakta oturuyoruz, aynı yaştayız; fark gerçekten yalnız iradede mi?

Soru

Aynı sokakta yaşayan iki kişiden birinin kilo alıp ötekinin almaması irade farkıyla mı açıklanır, yoksa genler, çevre, uyku, ilaçlar ve gelir tek bir haritada birlikte mi okunmalıdır?

Nasıl işler

Kilonun neden geri alındığını anlatan derste yerleşme noktası fikri, bedenin dengeye oturduğu yerin çevreyle kayabileceğini söylüyordu. O çevrenin neyden yapıldığını en kapsamlı çizmeye çalışan belgelerden biri, İngiltere hükümetinin Bilim Ofisi'nin 17 Ekim 2007'de yayımladığı Foresight raporudur: Tackling Obesities: Future Choices.

Raporun en bilinen ürünü bir sistem haritası. Merkezde enerji dengesi duruyor; leptin ve grelinin anlatıldığı derste tanımlanan, alınan ve harcanan enerji arasındaki denge. Çevresinde bu dengeyi doğrudan ya da dolaylı etkileyen 108 değişken var ve bunlar yedi kümede toplanıyor: fizyoloji, bireysel hareket, hareket ortamı, gıda tüketimi, gıda üretimi, bireysel psikoloji ve toplumsal psikoloji.

Rapor bu tabloya bir ad verdi: pasif obezite. Metne göre bugün İngiltere'de yaşayanların iradesi önceki kuşaklardan az değil, biyolojileri de belirgin biçimde farklı değil; değişen, son elli yılda çalışma düzeni, ulaşım, gıda üretimi ve satışı. Bu değişiklikler pek çok insanda zaten var olan kilo alma ve onu koruma eğilimini görünür kıldı. Rapor kişisel sorumluluğu tümden reddetmiyor; yalnız, kiloyu iten güçlerin birçok kişi için "ezici" olduğunu yazıyor.

Haritanın katmanları Hülya'nın sokağında tek tek görünür.

Genler kalıtılabilirliğin dilinden okunur; çok genli özellikler dersindeki tanıma göre bu ölçü bir nüfustaki farkları anlatır, kişiyi bölüştürmez. Nadiren tek bir gen belirleyici olur: iştahı düzenleyen MC4R reseptörünü bozan değişiklikler bilinen en yaygın tek gen formudur. Ama ağır obezitesi olan kişilerin büyük çoğunluğunda böyle bir değişiklik bulunmaz; yatkınlık binlerce küçük etkinin toplamıdır.

Çevre tabakta, rafta ve sokakta görünür. Porsiyon büyüdükçe yenen miktar artar. Enerji yoğun yiyeceklerin kilo başına enerjisi ucuzdur; bütçe ve beslenme dersinde Emre'nin erişte hesabı tam buydu. Swinburn ve arkadaşları 2011'de küresel gıda sisteminin her zamankinden daha çok işlenmiş, ucuz ve etkili biçimde pazarlanan yiyecek ürettiğini ve bunun "pasif aşırı tüketime" yol açtığını yazdı. Hareket ortamı da öyle: karanlık bir park, servisi olmayan bir vardiya, iki otobüslük bir yol.

Uyku haritada iştahın ve harcamanın kesiştiği yerdedir. Kısa uyku deneylerinde insanlar daha çok yiyor; vardiyalı çalışma ise biyolojik saat dersindeki sosyal jet lag'in en uç biçimidir.

İlaçlar haritanın en kolay gözden kaçan kutusudur. Bazı antipsikotikler, bazı antidepresanlar, uzun süre kullanılan kortikosteroidler, insülin ve bazı şeker ilaçları ve bazı antiepileptikler kilo artışıyla ilişkili. Aynı grubun içinde kiloya etkisi nötr olan ilaçlar da var; bu yüzden kural basit: ilacı kendi başına bırakma, kiloyu yazan hekimle konuş.

Az çalışan tiroid de kilo artışına katkı yapabilir; bunun sınırları tiroid dersinde çizildi. Cushing sendromu bedenin uzun süre yüksek kortizole maruz kalmasıdır ve Chaudhry ile Singh'in derlemesine göre bu görünümün en sık nedeni ilaç olarak kullanılan kortikosteroidlerdir. Endocrine Society'nin Nieman ve arkadaşlarınca yazılan 2008 kılavuzu da önce bu ilaç kullanımının dışlanmasını, testin ise birden fazla ve ilerleyen belirtisi olanlara yapılmasını öneriyor. Kilosu artan çoğu kişi için ilk açıklama bu değildir.

Sosyoekonomik koşullar eğitim, gelir, iş saatleri ve gıdaya erişim üzerinden bütün öteki kutulara bağlanır. Yaşam dönemleri de: gebelik, menopoz geçişi ve sigarayı bırakmak haritada kendi okunu çizer.

Kanıt

Endocrine Society'nin Apovian ve arkadaşlarınca yazılan 2015 kılavuzu, mümkün olduğunda kiloya etkisi daha elverişli ilaçların seçilmesini öneriyor. Wharton ve arkadaşlarının 2018 derlemesine göre kortikosteroidlerde belirgin kilo artışı üç ay ve daha uzun kullanımda görülüyor.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Foresight haritası merkezdeki enerji dengesinin çevresinde 108 değişken ve yedi küme sayıyor. Raporun modellemesi, gidiş değişmezse 2050'de İngiltere'de erkeklerin yüzde 60'ının, kadınların yüzde 50'sinin ve on altı yaş altı çocukların yaklaşık yüzde 25'inin obeziteli olabileceğini öngördü; bu bir projeksiyon, gerçekleşmiş bir sayı değil.

Khera'nın skorunda en üst ve en alt onda birlik dilim arasında orta yaşta ortalama 13 kilo fark vardı; ağır obezite en üst dilimde yüzde 5,6, en altta yüzde 0,2 sıklıktaydı. Doğum ağırlığında fark yok denecek kadar azdı, on sekiz yaşında 12 kiloya çıkmıştı.

Hollands'ın derlemesine göre büyük porsiyonlara maruziyet bütün beslenmede kalıcı olarak azaltılabilirse İngiltere'de çocuk ve yetişkinlerin günlük enerji alımı 144 ile 228 kilokalori düşebilir; bu, derlemenin kendi hesapladığı bir tahmin.

Sigarayı bırakan ve destek almayanlar Aubin'in 2012 tarihli birleşik analizine göre on iki ayda ortalama 4 ile 5 kilo aldı, artışın çoğu ilk üç ayda oldu. Yayılım genişti: yaklaşık yüzde 16'sı kilo verdi, yüzde 13'ü 10 kilodan fazla aldı.

Herkes için aynı mı?

Sosyoekonomik ilişkinin yönü ülkeye göre değişiyor. McLaren'ın 2007'de 333 çalışmayı tarayan derlemesinde gelişmiş ülkelerde, özellikle kadınlarda, düşük eğitim ve meslek düzeyi daha yüksek beden ağırlığıyla birlikte gidiyordu; orta ve düşük gelirli ülkelerde ise ilişki çoğunlukla tersineydi, varlıklı olanlar daha kiloluydu. Gıda güvencesizliğinin kiloyla bağı da kadınlarda daha belirgin: Moradi ve arkadaşlarının 2019 meta-analizinde güvencesiz hanelerde yaşayan kadınlarda obezite olasılığı daha yüksekti, ağır güvencesizlikte ise tablo zayıflığa kayıyordu. Menopoz geçişi ayrı bir dönemeç; Greendale ve arkadaşlarının SWAN verisinde geçişin başında yağ kazanımının hızı iki katına çıktı, yağsız kütle azaldı, ama tartıdaki artış hızı değişmedi.

Ne zaman hekime?

Yeni bir ilaca başladıktan sonraki haftalarda kilonun belirgin biçimde arttığını fark edersen ilacı bırakmadan önce reçeteyi yazan hekime anlat; doz, zamanlama ya da aynı gruptan başka bir seçenek konuşulabilir. Kilo artışına sürekli üşüme, kabızlık ve geçmeyen halsizlik eşlik ediyorsa tiroidi değerlendirmek hekimin işidir. Birkaç aydır kortizon türevi bir ilaç kullanıyorsan ve kiloyla birlikte başka bedensel değişiklikler de ilerliyorsa bunu kontrolde ayrıca söyle. Sigarayı bıraktıktan sonra aldığın kilo yüzünden yeniden başlamayı düşünüyorsan, bunu aile hekiminle birlikte çözmek her iki hedefi de korur. Yemek üzerinde kontrolünü kaybettiğin nöbetler, sonrasında kusma ya da aç kalarak telafi etme isteği varsa kilo sorusundan önce bu konuşulmalı.

Kendi hayatında

Hülya'nın "bende irade yok" cümlesi haritanın tek bir kutusuna bakıyor. Haritanın tamamına bakınca başka kutular da görünür: gece vardiyası, iki otobüslük yol, sabah aydınlık ama akşam karanlık bir park, yirmi dört saat açık büfe, geçen kış başlanan bir ilaç. Bu kutuların bazıları onun elinde değil. Bazıları kısmen elinde: ilacın kiloya etkisini Dr. Aylin'e sormak, vardiya dönüşü poşeti büfeden değil evden hazırlanmış bir şeyle değiştirmek, uyku saatini çocuklarla pazarlık etmek. Davranış neden değişmez dersindeki yetenek, fırsat ve motivasyon kutuları bu kaldıraçları ayırmanın bir yolu. Suçlama haritayı okumayı bırakmaktır; harita ise elde kalan kaldıraçları da gösterir.

Kapanış

1. Obezitenin tek bir nedeni yok; Foresight haritası enerji dengesinin çevresinde 108 değişken sayıyor ve bunların çoğu kişinin tabağının dışında.
2. Genler eğimi çizer ama sonucu yazmaz: MC4R gibi tek gen formları nadir, poligenik skor nüfusta güçlü, bireyde zayıf bir öngörü verir.
3. Uyku, ilaçlar, porsiyon, gelir ve yaşam dönemleri haritada ayrı oklar çizer; kişiyi suçlamak bunları görmemek, haritayı okumak ise elde kalan kaldıraçları bulmaktır.

Beş soru

1. Foresight raporunun "pasif obezite" kavramı neyi anlatır ve kişisel sorumluluğu nasıl konumlar?
2. Swinburn'ün ızgarasında obezojenik çevrenin dört türü nelerdir ve Hülya'nın sokağında hangisine nerede rastlanır?
3. Khera'nın verisi poligenik skorun nüfusta ve bireyde ne kadar iş gördüğü hakkında ne söylüyor?
4. Kısa uyku deneylerinde enerji dengesinin hangi tarafı değişti, hangisi değişmedi?
5. Kilo aldırabilen bir ilacı düzenli alan biri açısından Domecq ve Wharton'ın bulguları birlikte okunduğunda ne öneriyor?

Yanıtlar

Pasif obezite, insanların iradesi ya da biyolojisi değişmeden yalnız bugünün çevresinde yaşayarak kilo alma eğilimini anlatır. Rapor kişisel sorumluluğu tümden reddetmez; kiloyu iten güçlerin birçok kişi için ezici olduğunu ve yalnız bireyi hedefleyen politikaların yetmeyeceğini söyler.

Fiziksel (ne var: yirmi dört saat açık büfe, akşam karanlık park), ekonomik (ne kaça: ucuz enerji yoğun yiyecek), politik (kurallar: vardiya düzeni, servis olmaması) ve sosyokültürel (tutumlar: "bende irade yok" diye düşünmek).

Nüfusta güçlü bir eğim var: en üst dilimin yüzde 43,2'si, en altın yüzde 9,5'i obeziteli. Bireyde zayıf: en üst dilimdekilerin yüzde 17'si normal kiloda, ağır obezite ise en üst dilimde bile yüzde 5,6.

Alınan enerji günde yaklaşık 385 kilokalori arttı; harcanan enerji değişmedi. Sonuç dengede bir fazla, ama kısa süreli laboratuvar koşullarında.

Kilo artışı gerçek ve bazen birkaç kiloya varıyor; ama aynı gruplarda kiloya etkisi nötr ya da kilo kaybettiren seçenekler de var. Bu, ilacı bırakmak için değil, hekimle seçenekleri konuşmak için bir gerekçe.

Sonraki derse köprü

Hülya'nın kapıyı açarken sorduğu soru, sokaktaki bir sohbetten muayene odasına taşınabilir. Kilo yüzünden yargılanacağını düşünen biri randevuyu erteler mi, hekim tartıdaki sayıya bakıp öteki şikâyeti duymaz mı? Sıradaki ders, ağırlık damgasının sağlık hizmetine ulaşmayı nasıl zorlaştırdığını kanıtıyla birlikte ele alıyor.