Kişiselleştirilmiş beslenme

Bir an

Pazar öğleni, Melahat Hanım'ın mutfağı. Ocakta zeytinyağlı biber dolması soğuyor, masada bir kâse yoğurt ve kalın dilimlenmiş köy ekmeği. Torunu Barış üniversiteden iki haftalığına gelmiş; tabağını doldurmadan önce telefonunu çıkarıyor.

"Anneanne, bunlardan yiyemem artık." Ekranda yeşil başlıklı bir rapor: "Sana özel besin listen." Barış iki ay önce bir uygulamanın paketini almış. Kutudan bir dışkı örneği tüpü çıkmış, bir de iki hafta koluna yapıştırdığı küçük bir sensör. Raporun kırmızı sütununda pirinç, kuru üzüm, beyaz peynir ve mercimek var; yeşil sütununda ceviz, avokado ve uygulamanın kendi sattığı bir protein barı.

"Bağırsak bakterilerime göre çıkarmışlar," diyor Barış. "Pirinci yiyince şekerim fırlıyormuş."

Melahat Hanım gözlüğünü takıp ekrana bakıyor, sonra dolma tenceresine. "Pirinç dolmanın içinde. Etrafında biber var, üstünde yoğurt var. Onu da ölçtüler mi?" Barış bir şey diyecekken anneannesi ekliyor: "Bu listeyi yazan seni hiç gördü mü, oğlum? Ne yediğini sordu mu, neyin var neyin yok bildi mi?"

Barış ekranı kaydırıyor. Raporun en altında küçük harflerle bir cümle: "Bu içerik tıbbi tavsiye değildir."

Soru

Kan şekeri sensörü, dışkı testi ya da genotipe dayanan "sana özel" beslenme önerileri herkese verilen genel tavsiyeden daha iyi bir sağlık sonucu sağladığını gösterebildi mi, ve gerçekten kişiye göre yapılan beslenme tedavisi nerede duruyor?

Nasıl işler

Paleo anlatısı herkesin atalarından kalma aynı tabağa dönmesi gerektiğini söylüyordu. Kişiselleştirme bunun ters yönünden gelir: bedenler farklıysa öneri de farklı olmalı. Glisemik indeks dersinde Selin'in sensörünü, aynı öğüne verilen kan şekeri yanıtının kişiden kişiye değiştiğini gösteren PREDICT çalışmasını ve algoritmayla seçilen diyeti prediyabette sınayan denemeyi konuştuk. Burada bir adım geri çekilip vaadin bütününe bakalım.

Ticari paketler genelde üç katmanı üst üste koyar. En eskisi genotiptir. DIETFITS denemesinin "diyete uygun genotip" örüntüsü, evde yapılan genetik testlerin konuşulduğu derste ele alınmıştı; genler kimin hangi diyetle daha çok kilo vereceğini söylemedi. Avrupa'daki Food4Me denemesi soruyu başka bir yerden sordu: genotip bilgisi, kişinin beslenmesine ve kan değerlerine dayanan öneriye bir şey ekliyor mu?

İkinci katman glikoz yanıtıdır. İnsülin dersinde andığımız İsrail ekibi, Zeevi ve arkadaşlarının 2015 çalışmasında aynı öğüne verilen yanıtın kişiler arasında çok değiştiğini göstermiş ve dışkıdaki bakterileri, kan değerlerini ve öğünün bileşimini birleştiren bir tahmin algoritması kurmuştu. Algoritma başka bir ülkede de çalışıyor mu? Amerika'da tekrarlanan bir çalışma bunu sınadı ve İsrail verisiyle eğitilen model, yalnız karbonhidrata ya da kaloriye bakmaktan daha iyi tahmin yaptı.

Burada dikkatle ayırman gereken bir şey var. Tahmin etmek, iyileştirmek demek değildir. Bir model Barış'ın pirince vereceği tepeyi iyi tahmin edebilir; ama o tepeyi düzleştirmenin Barış'ın on yıl sonraki sağlığını değiştirip değiştirmediği ayrı bir sorudur ve ancak sonuç ölçen bir denemeyle cevaplanır.

Diyabeti olmayanlarda sensörün dili de ayrı bir sorun yaratır. Stanford'dan Hall ve arkadaşları 2018'de diyabet tanısı olmayan 57 kişiye iki ile dört hafta sensör taktırdı ve eğrileri "glukotip" (glucotype) adını verdikleri düşük, orta ve şiddetli dalgalanma örüntülerine ayırdı. Standart ölçümlere göre şekeri normal olan kişilerin değerleri de zamanın bir kısmında prediyabet, daha az bir kısmında diyabet aralığına çıkıyordu. Bu örüntülerin ne anlama geldiğine bağımsız bir ekip itiraz etti.

Üçüncü katman mikrobiyomdur. Mikrobiyota dersinde, aynı dışkı örneğini yedi ev testi şirketine gönderen çalışmada sonuçların şirketten şirkete değiştiğini görmüştük. Mikrobiyom Kalite Kontrol Projesi (Microbiome Quality Control project) aynı kör örnekleri on beş laboratuvara dağıttı ve verileri dokuz farklı biyoinformatik yöntemle çözümletti. Sonuçlardaki değişkenlik en çok örneğin türüne ve kaynağına, sonra DNA'nın hangi yöntemle çıkarıldığına, örneğin nasıl saklanıp işlendiğine ve analiz yazılımına bağlıydı. Yani raporundaki bakteri oranı, kısmen senin bağırsağını, kısmen de o laboratuvarın tercihlerini anlatır.

Bir de kimin sorduğu meselesi var. Bu alanın en büyük çalışmalarının bir kısmını, sonuçlarına dayanan ürünü satan şirketler finanse etti ve yürüttü. Bu bulguları geçersiz kılmaz, ama finansman satırını okumayı zorunlu kılar.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Food4Me denemesini 1.269 kişi tamamladı. Altı ayda kişiselleştirilmiş tavsiye alanlar genel tavsiye alanlara göre ortalama yaklaşık 5,5 gram daha az kırmızı et ve 0,65 gram daha az tuz tüketti; doymuş yağın enerjideki payı yaklaşık 1,1 yüzde puan daha düşüktü. Farklar anlamlı ama küçük.

Bermingham'ın denemesinde 347 kişi kişiselleştirilmiş programa (177) ya da genel tavsiyeye (170) ayrıldı. Trigliseritteki fark litrede 0,13 milimoldü; bu, kan yağını izleyen bir hekimin tek başına tedavi kararını değiştireceği büyüklükte bir fark değil.

Tahmin tarafında Mendes-Soares'in modeli gerçek yanıtla 0,62'lik bir korelasyon gösterdi; yalnız karbonhidrata bakan yaklaşımda bu 0,40, yalnız kaloriye bakanda 0,34 idi. Korelasyon sıfırla bir arasında bir uyum ölçüsüdür ve 0,62 belirgin ama kusursuz olmaktan uzak bir uyumu anlatır. Hulman'ın ekibi Danimarka'daki dış veri setinde, prediyabeti olan fazla kilolu 116 kişinin 107'sinin glukotipini yalnız ortalama sensör şekerinden doğru tahmin etti.

Bu ürünlerin sağlam sonuçlarda, yani diyabetin gelişmesinde, kalp krizinde ya da ölümde fark yarattığını gösteren uzun süreli bir deneme şu an bulunmuyor.

Herkes için aynı mı?

Bu çalışmaların katılımcıları belirli bir kesimden geliyor. Food4Me internet üzerinden yürüdü ve yaş ortalaması kırk dolayındaydı; Mendes-Soares'in örnekleminin yaklaşık beşte dördü kadındı. Bermingham'ın denemesi yalnız 41 ile 70 yaş arasındakileri aldı. Gebeler, çocuklar ve kronik hastalığı olanlar ticari paketlerin hedef kitlesi olsa da kanıtın çoğunda yoktur. Dışkı testi, sensör ve aylık abonelik birlikte bir öğrenci bütçesini zorlar; aynı para sebzeye, baklagile ya da bir diyetisyen görüşmesine de gidebilir. Yaşlılarda gereksiz bir "yasak liste" protein ve enerji alımını daraltabilir; kas kaybı dersinde konuştuğumuz risk tam burada büyür.

Ne zaman hekime?

Uygulamanın kırmızı rozeti bir belirti değildir. Sürekli susuzluk, sık idrara çıkma ve açıklanamayan kilo kaybı birlikte geliyorsa, bunları uygulamaya değil aile hekimine götür; kan şekerinin durumu laboratuvar testiyle anlaşılır. Diyabetin, böbrek hastalığın ya da besin alerjin varsa, uygulamanın listesine göre yemeklerini değiştirmeden önce seni izleyen ekibe danış; böbrek hastalığında protein ve elektrolit planı tedavinin parçasıdır ve bir uygulamanın listesi bu planla çatışabilir. "Kırmızı" sütun durmadan uzuyorsa, yemek yemekten kaygı duymaya başladıysan, öğün atlıyor ya da hızla kilo kaybediyorsan bunu bir sağlık profesyoneline açıkça anlat; yeme bozukluğunun erken işaretleri bazen böyle başlar.

Kendi hayatında

Kişiye göre beslenme fikrinin içinde sağlam bir çekirdek var ve bu çekirdeğin adı yeni değil. Tıbbi beslenme tedavisi (medical nutrition therapy) dediğimiz şey, bir hastalığı olan kişinin beslenmesinin bir diyetisyen tarafından değerlendirilip ona göre bir plan kurulması ve izlenmesidir. Amerikan Diyabet Derneği'nin uzlaşı raporu diyabette bunu tedavinin temeli sayıyor. Kronik böbrek hastalığında beslenme kılavuzu, diyalize girmeyen hastaları da kapsayacak biçimde, beslenme tedavisini protein, enerji ve elektrolit planlamasıyla birlikte ele alıyor. Fenilketonüride ise beslenme tedavinin kendisidir: Avrupa kılavuzu diyetin bırakılmasının güvenli olduğuna dair güçlü kanıt bulunmadığı için ömür boyu tedavi öneriyor. Bunlarda kişiselleştirme bir algoritmadan değil, seni gören ve ilaçlarını, mutfağını, bütçeni soran birinden gelir. Melahat Hanım'ın sorusu tam buydu.

Kapanış

1. Kişiselleştirilmiş beslenme vaadi genotip, glikoz yanıtı ve mikrobiyom katmanlarına dayanır; Food4Me'de genotip eklemek kişinin kendi beslenmesine dayanan öneriye bir şey katmadı.
2. Aynı öğüne verilen yanıtın kişiden kişiye değiştiği sağlam bir bulgudur ve modeller bu yanıtı tahmin etmekte genel yaklaşımlardan iyidir; ama tahmin başarısı sağlık sonucu değildir, ticari programın denemesinde de farklar küçük kaldı ve yazarların çoğu şirketle bağlıydı.
3. Dışkı testi sonuçları laboratuvarın yöntemine göre değişir, diyabetsizlerde sensör örüntüleri büyük ölçüde ortalama şekeri yansıtır; kanıtlı kişiselleştirme diyabette, böbrek hastalığında ve fenilketonüride uygulanan tıbbi beslenme tedavisidir.

Beş soru

1. Food4Me denemesinde tavsiyeye kan değerleri ve genetik varyantlar eklendiğinde ne oldu?
2. Bir modelin kişinin kan şekeri yanıtını iyi tahmin etmesi neden o modele göre beslenmenin sağlığı iyileştirdiğini göstermez?
3. Hulman ve arkadaşları glukotipleri bağımsız veride yeniden uyguladığında örüntülerin neyi yansıttığını buldu?
4. Mikrobiyom Kalite Kontrol Projesi'nde aynı örneklerin sonuçlarındaki değişkenlik nelere bağlıydı?
5. Fenilketonüride beslenme neden tedavinin kendisi sayılır ve kılavuz diyetin süresi hakkında ne öneriyor?

Yanıtlar

Kişiselleştirilmiş tavsiye alanlar genel tavsiye alanlardan biraz daha az kırmızı et, tuz ve doymuş yağ tüketti; ama tavsiyeye kan değerlerini ya da beş genetik varyantı eklemek, yalnız kişinin kendi beslenmesine dayanan tavsiyeden daha büyük bir değişiklik yaratmadı.

Çünkü tahmin yalnız bir eğrinin nereye gideceğini söyler. Eğriyi düzleştirmenin diyabeti, kalp hastalığını ya da ölümü azalttığını göstermek için insanları rastgele gruplara ayırıp yıllarca bu sonuçları ölçen bir deneme gerekir; böyle bir deneme şu an yok.

Danimarka'daki dış veri setinde 116 kişinin 107'sinin glukotipi yalnız ortalama sensör şekerinden doğru tahmin edildi. Özgün yazarlar ise sonuçlarını savundu.

Değişkenlik en çok örneğin türüne ve kaynağına, ardından DNA çıkarma yöntemine, örneğin işlendiği ortama ve biyoinformatik analize bağlıydı.

Fenilketonüride vücut belirli bir amino asidi işleyemez ve tedavi edilmezse kandaki ve beyindeki düzeyi yükselip ağır zihinsel yetersizliğe yol açabilir. Avrupa kılavuzu, diyeti yetişkinlikte bırakmanın güvenli olduğuna dair güçlü kanıt olmadığı için ömür boyu tedavi ve izlem öneriyor.

Sonraki derse köprü

Melahat Hanım'ın sorusu bir unvan sorusuna dönüşüyor: Barış'ın listesini yazan uygulamanın arkasında kim var, ve "beslenme danışmanı", "beslenme koçu" ya da "uzman" diye kendini tanıtan herkes aynı eğitimden mi geçti? Sıradaki ders, Türkiye'de Diyetisyen unvanını kimin taşıyabildiğini ve bir beslenme önerisini verenin yetkisini nasıl sınayabileceğini konuşacak.