Düşük karbonhidrat ve ketojenik

Bir an

Salı akşamı, saat sekizi geçiyor. Üniversite spor salonunun arka köşesindeki çömelme kafesinde Kutay setler arasında bankın ucuna oturmuş, telefonunu Berk'e uzatıyor. Ekranda bir tartı uygulaması: dokuz gün önce 85 kilo, bu sabah 82,5. "Ketoya girdim," diyor. "Ekmek yok, pilav yok, meyve yok. Yumurta, et, peynir, zeytin, bol tereyağı."

Çantasından eczaneden aldığı idrar şeritlerini çıkarıyor. Sabahki şeridin ucu koyu mor. "Bak, yağ yakıyorum. Nefesim de aseton gibi kokuyor, kız arkadaşım söyledi. Demek ki çalışıyor."

Antrenör Okan kafesin yanından geçerken durup Kutay'ın defterine bakıyor. Geçen hafta aynı ağırlıkla sekiz tekrar yapmış, bugün altıda bırakmış. Kutay omuz silkiyor: "Uyum dönemi. Vücut alışınca geçermiş."

Berk dün aile grubuna düşen mesajı hatırlıyor: Erol amca bir keto tarifleri sayfası paylaşmış, altına "Şeker hastasına bundan iyisi yok, ilacı bile bıraktıranlar var" yazmış. Berk telefonu Kutay'a geri verirken soruyor: "Bu aseton kokusu iyi bir şey mi, kötü bir şey mi? Erol amca da aynısını yapsa ona da mı iyi gelir?"

Soru

"Düşük karbonhidrat" ile "ketojenik" aynı şey mi; ketozis neyin işaretidir ve epilepsili çocuklara hastanede uygulanan ketojenik diyet ile internetteki zayıflama ketosu arasında hangi fark vardır?

Nasıl işler

Bir önceki derste terazinin ilk haftalarda neden hevesli göründüğüne baktık: kaybın bir kısmı sudur. Şimdi adları ayıralım, çünkü "düşük karbonhidrat" ve "keto" aynı torbaya atılıyor.

Amerikan Diyabet Derneği'nin 2019 uzlaşı raporu bu ayrımı enerjideki payla yapar. Düşük karbonhidratlı beslenme, günlük enerjinin yüzde 26 ile 45'inin karbonhidrattan geldiği düzendir; ekmek, bulgur ve meyve azalır ama kaybolmaz. Çok düşük karbonhidratlı beslenmede pay yüzde 26'nın altına iner ve rapora göre hedef genellikle günde yirmi ile elli gram lif dışı karbonhidrattır; amaç, vücudu beslenmeye bağlı ketozise sokmaktır. "Ketojenik" sözcüğü işte bu alt uçtaki düzenin adıdır: her ketojenik diyet düşük karbonhidratlıdır, ama her düşük karbonhidratlı diyet ketojenik değildir.

Vücudun enerjisini konuşurken glikojeni karaciğerdeki ve kastaki kısa vadeli depo olarak tanımlamıştık. Karbonhidrat birkaç gün çok az gelince bu depo boşalır, insülin düşer ve karaciğer yağ asitlerinden yeni bir yakıt üretmeye başlar.

Kutay'ın mor şeridi ve sevgilisinin fark ettiği koku bu yüzden ketozisin işaretidir, yağ kaybının ölçüsü değil. Şeridin rengi o sabah idrarla atılan keton miktarını gösterir; o miktar ne kadar su içtiğine göre de değişir ve haftalar içinde ne kadar yağ kaybedildiğini söylemez.

Ketozisin karıştırılmaması gereken tehlikeli bir akrabası var: diyabetik ketoasidoz. Sağlıklı bir bedende insülin hâlâ salgılandığı için keton üretimi bir frenle sınırlanır ve kanın asitliği olağan aralıkta kalır. Ketoasidozda ise insülin ya çok azdır ya da etkisizdir; fren kalkar, keton cisimleri kontrolsüz birikir ve kan asitleşir. İnsülin ve kan şekeri dersinde anlatılan bu acil tablo, insülinini atlayan bir diyabetlide ya da aşağıda göreceğimiz bir ilaç grubunu kullananlarda ortaya çıkabilir. Koku aynı olabilir; biri beslenmenin sonucu, öbürü bir alarm.

Ketojenik diyetin tıpta bir asıl yeri de var ve bu yer zayıflama değil.

Kossoff ve arkadaşlarının 2018 tarihli uluslararası uzlaşı raporu klasik biçimini şöyle tarif eder: her dört gram yağa karşılık bir gram protein ve karbonhidrat toplamı; enerjinin yüzde 90'ı yağdan. Daley ve arkadaşlarına göre bu diyette karbonhidratın payı yüzde dört dolayındadır ve epilepsi, ketojenik diyetin bugün kılavuzlarla desteklenen tek yaygın kabul görmüş kullanımıdır. Kutay'ın ketosuyla hastanedeki keto arasındaki fark yalnızca oran değil: çocuk başlamadan önce metabolik hastalıklar açısından taranır ve diyet boyunca ekipçe izlenir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Neal'ın denemesinde 145 çocuk vardı; 73'ü diyete, 72'si kontrol grubuna ayrıldı. Üç ayın sonunda diyet grubunda 28 çocuğun, yani yüzde 38'inin nöbetleri yarıdan fazla azaldı; kontrol grubunda bu dört çocuktu, yüzde 6. Diyet grubunda beş çocukta, yüzde 7'sinde, nöbetler yüzde 90'dan fazla azaldı. Cochrane derlemesindeki 932 katılımcının 711'i çocuktu.

Zayıflama tarafında Bueno'nun meta-analizi 1.415 katılımcıda bir yılda 0,91 kilogramlık fark buldu; Kutay'ın dokuz günlük iki buçuk kilosundan küçük. İlk günlerdeki hızlı düşüşün önemli kısmı glikojenle depolanan suyun gidişidir. LDL ortalamada litre başına 0,12 milimol arttı. Retterstøl'ün çalışmasında ise ortalama artış kontrol grubuna göre yüzde 44'tü.

Hall'un çapraz denemesinde 20 katılımcıdan biri ketojenik dönemde kan şekeri düştüğü için çalışmadan ayrıldı. Burke ve arkadaşlarının 2017'de elit yürüyüşçülerle yaptığı denemede üç haftalık yoğun antrenmanın sonunda bol karbonhidratlı iki grup on kilometre derecelerini yüzde 6,6 ve yüzde 5,3 iyileştirdi; günde elli gramdan az karbonhidrat alan grupta iyileşme olmadı.

Herkes için aynı mı?

En büyük fark ilaçta. İnsülin ya da kan şekerini düşüren başka bir ilaç grubunu kullanan biri karbonhidratı birden keserse ilacın dozu artık tabağa uymaz ve şekeri tehlikeli biçimde düşebilir. Erol amcanın paylaştığı sayfa tam bu yüzden aile grubunda bir tarif değil, Dr. Aylin'e götürülecek bir soru. Böbrekten şeker attıran ilaç grubunu kullananlarda ketoasidoz riski ayrıca konuşulmalı; kullandığın kutunun bu gruptan olup olmadığını reçeteni yazan kişiye sormak bir dakikanı alır.

Uzlaşı raporu gebelikte, kronik böbrek hastalığında ve yeme bozukluğu öyküsünde çok düşük karbonhidrat için öneri yapacak kanıt olmadığını yazar. Kossoff'un raporu ailede böbrek taşını başlamadan önce sorulacaklar arasında sayar.

LDL tepkisi de değişken: Retterstøl'ün katılımcılarından birinde LDL neredeyse kıpırdamadı, bir başkasında iki katını aştı. Ailesinde erken kalp hastalığı ya da yüksek kolesterol olan biri bunu ancak ölçerek öğrenir.

Et ve peynir ağırlıklı bir tabak, bulgur ve ekmek üzerine kurulu bir mutfakta hem pahalıya gelir hem ayrı pişirmeyi gerektirir. Dayanıklılık sporcularında performans Burke'ün denemesindeki gibi gerileyebilir.

Ne zaman hekime?

Diyabetin varsa ve şeker düşüren bir tedavi kullanıyorsan, çok düşük karbonhidrata geçmeden önce tedavini yazan hekimle bir plan yap; plan, ilacın ne zaman ve nasıl azaltılacağını da içermeli. Titreme, terleme, dalgınlık ya da ani bir açlık nöbeti şekerin düştüğünü gösterebilir; yanındakiler de bilmeli.

Diyabetli biri ketojenik beslenirken kusmaya başlarsa, karnı ağrırsa, soluğu derinleşip sıklaşırsa ya da olağandışı bir uyuşukluk ve yorgunluk çökerse bu bir ketoasidoz alarmıdır ve acil servise gidilir. Böbrekten şeker attıran ilaç grubunu kullanan biri için şeker ölçerin olağan bir sayı göstermesi rahatlatıcı değildir; bu durumda ketoasidoz şeker yükselmeden de gelişebilir. Böğründen kasığa vuran şiddetli bir ağrı ya da idrarda kan, bir taşı düşündürür ve muayene ister. Yemekten korkmaya, kısıtlamayı bırakamamaya ya da kusarak ve aşırı egzersizle "telafi" etmeye başladıysan bunu aile hekimine anlat.

Kendi hayatında

Kutay'ın ekranındaki iki buçuk kilo gerçek, ama hikâyenin başı. Bir diyeti değerlendirmenin daha iyi sorusu "ilk iki haftada ne oldu?" değil, "bir yıl sonra hâlâ bunu yiyor olacak mıyım ve kan değerlerim ne diyor?" sorusudur.

Berk'in sorusunun cevabı: aseton kokusu ne iyi ne kötüdür, bir durumun işaretidir. O durumun Kutay gibi sağlıklı bir gençte mi, yoksa Erol amca gibi ilaç kullanan bir diyabetlide mi oluştuğu her şeyi değiştirir. Kutay için asıl soru düşen tekrarları ve birkaç ay sonraki kolesterolü; Erol amca için tabağını değiştirmeden önce Dr. Aylin'le ilacını konuşmak.

Kapanış

1. Düşük karbonhidratlı beslenme enerjinin yaklaşık yüzde 26–45'inin karbonhidrattan geldiği bir düzendir; ketojenik diyet ise karbonhidratı genellikle günde yirmi ile elli gramın altına indirip vücudu ketozise sokan alt uçtur.
2. Ketozis beslenmeye bağlı bir uyumdur ve aseton kokusu onun işaretidir; diyabetik ketoasidoz ise insülin yetersizliğinde gelişen acil bir tablodur ve şeker düşürücü ilaç kullananlarda düşük karbonhidrat bu riski ve düşük şekeri gündeme getirir.
3. Tıbbi ketojenik diyet ilaca dirençli epilepside ekip izlemiyle uygulanan kanıtlı bir tedavidir; zayıflamada ketojenik diyetin bir yıllık üstünlüğü bir kilonun altındadır, LDL bazı kişilerde belirgin yükselebilir.

Beş soru

1. Uzlaşı raporuna göre bir diyeti "düşük karbonhidratlı" ve "çok düşük karbonhidratlı" diye ayıran ölçüt nedir?
2. Kutay'ın idrar şeridindeki mor renk neyi gösterir, neyi göstermez?
3. Sağlıklı bir bedendeki ketozis ile diyabetik ketoasidoz arasındaki fark hangi hormonun varlığına bağlıdır?
4. Neal'ın denemesi tıbbi ketojenik diyetin etkisini nasıl sınadı ve sonuç neydi?
5. Retterstøl'ün çalışmasında ortalama LDL artışının yanında hangi bulgu kişisel ölçümü önemli kılıyor?

Yanıtlar

Ölçüt, günlük enerjinin ne kadarının karbonhidrattan geldiğidir. Yüzde 26 ile 45 arası düşük karbonhidratlı, yüzde 26'nın altı çok düşük karbonhidratlı sayılır; ikincisinde hedef genellikle günde yirmi ile elli gram lif dışı karbonhidrattır ve amaç ketozistir.

Mor renk vücudun ketozis durumunda olduğunu gösterir; haftalar içindeki yağ kaybını göstermez ve içilen suyla değişir.

İnsüline. Sağlıklı bedende insülin keton üretimini sınırlar, kanın asitliği olağan kalır; ketoasidozda insülin çok az ya da etkisizdir, ketonlar kontrolsüz birikir ve kan asitleşir.

İki ilaca yanıt vermemiş 145 çocuk diyete hemen ya da üç ay gecikmeyle başlamak üzere rastgele ayrıldı. Üç ayda diyet grubunun yüzde 38'inde, kontrol grubunun yüzde 6'sında nöbetler yarıdan fazla azaldı.

Kişisel artışın yüzde 5 ile yüzde 107 arasında değişmesi. Ortalama, kimin LDL'sinin neredeyse sabit kaldığını, kimininkinin iki katına çıktığını gizler; bunu ancak ölçüm gösterir.

Sonraki derse köprü

Kutay'ın diyeti neyi yediğini değiştiriyordu. Okan ise ona salonun öbür ucundaki bir başka akımı anlattı: ne yediğine değil, ne zaman yediğine bakan, günün belli saatlerinde mutfağı kapatan bir düzen. Aralıklı oruç tutanlar, aynı miktarda yiyenlerden daha fazla mı kaybediyor, yoksa saat yalnızca az yemenin bir başka yolu mu? Sıradaki ders, yemek saatini sınırlamayı deneylerde düz kalori kısıtlamasının yanına koyacak.