Multivitamin

Bir an

Perşembe sabahı, yedi kırk, Ankara'daki evin dar mutfağı. Yasemin ayakta çayını içiyor; bardağın yanında pastel pembe, uzun bir şişe duruyor. Üstünde iri harflerle "Kadınlara Özel" yazıyor, altında daha küçük: "24 vitamin ve mineral. Enerji, saç, cilt ve tırnak için." Bir tableti çayla yutuyor; baharda, bankada çeyrek kapanışının yorgun haftalarında başlamıştı.

Masadaki Defne'nin telefonunda bir sağlık uygulamasının reklamı açılıyor: "Üç dakikalık eksiklik testi. Soruları yanıtla, sana özel vitamin paketin kapına gelsin. İlk ay ücretsiz." Defne merakla başlıyor: sık yorulur musun, saçın dökülüyor mu, işin stresli mi? Son ekranda yeşil bir yazı beliriyor: "Sende dört besin desteği ihtiyacı görünüyor." Altında aylık abonelik ücreti.

"Kan almadan dört eksik bulmuş," diyor Defne, ekranı Yasemin'e çeviriyor.

Yasemin güler. "Anketle eksiklik mi ölçülür? Örneklemi kim, sorular neye göre seçilmiş?"

Defne başıyla şişeyi gösteriyor. "Sen de kan vermeden içiyorsun ama."

"O başka," diyor Yasemin, ceketini alırken. "Bu sigorta. Eksik varsa kapatır, yoksa zararı yok."

Defne şişeyi çevirip arkasındaki uzun listeye bakıyor. Sigortaysa poliçesinde ne yazıyor?

Soru

Eksikliği bilinmeyen bir yetişkin her sabah multivitamin içtiğinde büyük denemeler kalp, kanser, bellek ve ömür için ne gösterdi, "sigorta" düşüncesi bu kanıtın neresinde durur?

Nasıl işler

Omega-3 dersinde tek bir yağ asidini kapsüle koymanın balıklı sofranın sonucunu getirmediğini konuştuk. Multivitamin öbür uçtan girer: onlarca vitamini ve minerali bir tablete sığdırır.

Bu ürün, takviye denetimi dersinde tanımladığımız takviye edici gıda sınıfındadır, ilaç değildir; etiketi bir hastalığı önlediğini ima edemez. Yasemin'in şişesindeki "enerji, saç, cilt, tırnak" sözcükleri bu sınırın içinde kalan bir dildir; kalp, kanser ya da bunama kelimesi o yüzden kutuda yoktur. Oysa pek çok kişi tam da bunları düşünerek içer.

Bailey ve arkadaşları 2013'te ABD'nin ulusal sağlık araştırması verisinde kullanıcılara neden içtiklerini sordu. En sık yanıtlar genel sağlığı "iyileştirmek" ve "korumak"tı; besindeki bir açığı kapatmak bunların gerisinde kaldı. Yasemin'in "sigorta" cümlesi bunun özeti: belli bir eksiği değil, bilinmeyen bir riski karşılamak. Aynı veride takviye kullananlar sağlıklarını daha sık "çok iyi" ya da "mükemmel" diye tanımlıyor, daha az sigara içiyor, alkolü daha ölçülü kullanıyor ve daha sık egzersiz yapıyordu. Karıştırıcı değişken dersinde adını koyduğumuz sağlıklı kullanıcı etkisi tam budur: multivitamin içenler daha uzun yaşasa bile, farkı tabletin mi yoksa içen insanın geri kalan hayatının mı yarattığını gözlem ayıramaz.

Asıl soru bu yüzden kura ile kurulan, plasebolu denemelerle sorulur. En uzunu Hekimler Sağlık Çalışması II'dir (Physicians' Health Study II). Elli yaş ve üstü ABD'li erkek hekimler on yıldan uzun süre her gün bir multivitamin ya da plasebo aldı. Sonuç ikiye bölündü: kanser biraz azaldı, büyük kalp olaylarında ise fark çıkmadı. Aynı çalışmanın bellek alt çalışmasında Grodstein ve arkadaşları 2013'te altmış beş yaş üstü hekimlerde düşünme testlerinde de fark bulmadı.

Bu bellek denemesiyle aynı dergi sayısında Fortmann ve arkadaşlarının görev gücü için hazırladığı kanıt incelemesi, multivitaminin kanserdeki küçük ve sınırda yararının yalnız erkeklerde görüldüğünü, kalp-damar hastalığında etki olmadığını yazdı. Sayının başyazısı tartışmaya adını verdi: "Yeter artık: Vitamin ve mineral takviyelerine para harcamayı bırakın" (Guallar ve arkadaşları 2013).

Başyazı tartışmayı bitirmedi. 2022'de ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF) kanıtı yeniden tarttı ve multivitamin için ne "kullan" ne "kullanma" dedi. Aynı yıl COSMOS adlı büyük denemenin bilişsel alt çalışmaları bellek sorusunu yeniden açtı.

Bütün bu denemeler eksikliği bilinmeyen insanlarla yapıldı. Gerçek bir eksiklikte, örneğin B12 ve folat dersindeki vegan Emre'nin B12 sorusunda, soru başkadır ve genellikle belirli bir besin öğesine yönelir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

USPSTF'nin aktardığı ABD ulusal verisine göre yetişkinlerin yüzde 52'si son otuz günde en az bir takviye kullanmış, yüzde 31'i bir multivitamin-mineral ürünü. Türkiye'de besin desteği kullananların oranı, 24.1'de andığımız ulusal araştırmaya göre onda bir dolayında; kadınlarda oran yüzde 13,4, erkeklerde yüzde 6,3. Bailey ve arkadaşlarının 11.956 kişilik verisinde kullanıcıların yüzde 45'i genel sağlığı iyileştirmek, yüzde 33'ü korumak için içtiğini söyledi; ürünlerin yalnız yüzde 23'ü bir sağlık çalışanının önerisiyle kullanılıyordu.

Hekimler Sağlık Çalışması II'ye 14.641 erkek katıldı, başlangıçta ortalama yaş 64,3'tü ve ortanca izlem 11,2 yıl sürdü. Her bin kişi-yılda kanser multivitamin grubunda 17,0, plasebo grubunda 18,3 kez görüldü; bin kişiyi bir yıl izlediğinde aradaki fark yaklaşık 1,3 vaka. Büyük kalp-damar olayları ise 11,0'a karşı 10,8'di.

O'Connor ve arkadaşlarının derlemesinde multivitaminin kanser sonucu dört denemedeki 48.859 kişiden geliyordu. COSMOS'a altmış yaş üstü 21.442 kişi katıldı; bellek analizinin birleştirdiği üç alt çalışmada toplam 5.203 kişi vardı. Loftfield ve arkadaşlarının kohortlarında 390.124 kişi izlendi ve 164.762 ölüm kaydedildi.

Herkes için aynı mı?

Kanıtın kimde toplandığına bak. Hekimler Sağlık Çalışması II'nin bütün katılımcıları erkekti. Fortmann ve arkadaşlarına göre kadınları da kapsayan deneme kadınlarda bir etki göstermedi. Bu derste anılan denemelerin hiçbiri "kadınlara özel" bir ürünü sınamadı. COSMOS'un katılımcıları altmış yaş üstüydü, bellek alt çalışmalarından birinde katılımcıların yüzde 89'u beyazdı; sonuç otuzlu yaşlardaki bir kadına aynen taşınamaz.

Bazı gruplarda soru başkadır. TÜBER yaşlılıkta B12 eksikliğinin sıklaştığını ve derinin daha az D vitamini ürettiğini yazar. Obezite cerrahisi geçirenlerde, Parrott ve arkadaşlarının kılavuzuna göre, ameliyatın değiştirdiği sindirim yüzünden belirli eksiklikler beklenir ve düzenli izlem gerekir. Bu durumlarda ihtiyaç belirli besin öğelerindedir ve miktarı hekim, cerrahi ekip ya da diyetisyen belirler; rafta seçilen bir multivitamin bu plana uymayabilir.

Sigara içenlerde dikkat beta karotendedir: örüntü dersinde andığımız Finlandiya ve CARET denemeleri zararı bu grupta gösterdi. Gebelik kendi kurallarıyla ayrı bir başlık. Gelir de hesaba girer: her ay ödenen abonelik parası, sebze ve baklagile ayrılabilecek bütçeden çıkar.

Ne zaman hekime?

Yasemin'i şişeye iten haftalarca süren bir yorgunluktu. Yorgunluk, solukluk ya da açıklanamayan kilo kaybı haftalardır geçmiyorsa onu bir tabletle örtmek nedenini bulmayı geciktirir; bu yakınmayı aile hekimine götürmek raftan şişe seçmekten çok daha fazla bilgi verir. Obezite ameliyatı olduysan cerrahi ekibinin verdiği destek planını kendi başına reklamdaki bir paketle değiştirme. Kan sulandırıcı kullanıyorsan K vitamini içeren bir ürüne başlamadan önce ilacı izleyen hekime söyle. Sigara içiyorsan kutunun listesinde beta karoten varsa bunu muayenede sor. Gebelik planlıyorsan kutuyu o görüşmeye götür. Bir çocuk demir içeren tabletlerden yuttuysa ya da yutup yutmadığından emin değilsen 114 Ulusal Zehir Danışma Merkezi'ni ara ve kutuyu yanında tut.

Kendi hayatında

Yasemin anketin kan tahlilinin yerine geçemeyeceğini biliyordu; eksik kalan, aynı ölçütü kendi şişesine uygulamaktı. Poliçenin primi ayda ödenen para, teminatı denemelerin gösterdiğidir: kalp-damarda yok, kanserde küçük ve tartışmalı, bellekte çelişkili, ömürde gözlemde bile yok. Bu, Yasemin'e "bırak" ya da "devam et" demez; eksiklik şüphesi varsa ölçmek, yoksa tabağa bakmak ve kararı hekimle konuşmak şişedeki yazılardan sağlam bir zemindir.

Kapanış

1. Multivitamin eksikliği bilinmeyen yetişkinlere "sigorta" diye satılır; kullanıcıların sağlıklı yaşam tarzı, gözlemde tablete ait olmayan bir koruma görüntüsü yaratır.
2. Büyük denemelerde günlük multivitamin kalp-damar hastalığını azaltmadı, kanserde küçük ve tartışmalı bir yarar gösterdi; bellek sonuçları çelişkili, büyük kohortlarda ölümde bir yarar görülmedi.
3. USPSTF 2022 multivitamin için kanıtı yetersiz buldu, beta karoten ve E vitaminine karşı öneri verdi; gerçek bir eksiklikte ya da cerrahi sonrası soru başkadır ve hekimle kurulur.

Beş soru

1. Bailey ve arkadaşlarının verisinde takviye kullananların hangi alışkanlıkları kullanmayanlardan farklıydı, bu fark gözlemsel sonuçları nasıl etkiler?
2. Hekimler Sağlık Çalışması II'de multivitamin hangi sonuçta fark yarattı, hangisinde yaratmadı, kanserdeki sonuç neden temkinle okunur?
3. USPSTF 2022'nin multivitamin için verdiği "I" beyanı ile beta karoten ve E vitamini için verdiği "D" önerisi arasındaki fark nedir?
4. COSMOS'un bellek bulgusu ile Hekimler Sağlık Çalışması II'nin bellek bulgusu neden birbiriyle çelişiyor görünüyor?
5. Obezite cerrahisi geçirmiş biri için takviye sorusu neden sağlıklı bir yetişkininkinden farklı kurulur?

Yanıtlar

Kullanıcılar daha az sigara içiyor, alkolü daha ölçülü kullanıyor ve daha sık egzersiz yapıyordu. Gözlemde daha sağlıklı çıkmaları tabletten değil bu farklardan gelebilir; buna sağlıklı kullanıcı etkisi denir.

Kanser biraz azaldı, kalp-damar olaylarında fark çıkmadı. Kanser sonucu sınırdaydı ve yalnız erkek hekimlerde görüldü; kadınları kapsayan denemede tekrarlanmadı.

"I" beyanı kanıtın yarar-zarar dengesini belirlemeye yetmediğini söyler, yarar ya da zarar hükmü vermez. "D" önerisi ise kullanmamayı önerir: beta karotende zarar yararı aşıyor, E vitamininde net yarar yok.

COSMOS'ta multivitamin alan yaşlıların testleri biraz daha iyi seyretti; Hekimler Sağlık Çalışması II'de yaşlı erkek hekimlerde fark çıkmadı. Katılımcılar ve testler farklıydı, COSMOS'taki etki de küçüktü; bu yüzden soru açık kabul edilir.

Ameliyat sindirimi değiştirdiği için belirli eksiklikler beklenir ve birçok hasta ameliyata zaten bir eksiklikle gelir. Destek, cerrahi ekibin ameliyatın türüne göre planlayıp izlediği bir tedavi parçasıdır.

Sonraki derse köprü

Yasemin'in şişesi "her ihtimale karşı" içilen tabletti ve kanıt orada zayıf kaldı. Oysa bazı durumlarda tek bir besin öğesi için kanıt güçlüdür ve zamanlaması bile bellidir. Sıradaki derste soruyu tersinden kuracağız: bir takviye hangi durumlarda gerçekten gerekir, hangi durumlarda yalnız satış diliyle gerekli gösterilir, ve bu ikisini ayıran ölçüt nedir?