Omega-3

Bir an

Kasımın ikinci cumartesisi, semt pazarının en ucundaki balık tezgâhı. Buzun üstünde hamsiler parlıyor. Sevgül bir kilo hamsi tarttırırken Gülay Hanım bir adım geride, burnunu atkısına gömmüş bekliyor. Kolunda eczaneden çıktığı belli beyaz bir poşet.

"Ben balık almayı bıraktım," diyor. "Evin kokusu üç gün çıkmıyor, temizlemek de ayrı dert." Poşeti açıp gösteriyor: portakal resimli iki şişe çocuk şurubu ve üstüne kırmızı bir kalp çizilmiş bir kutu kapsül. "Şuruplar Seda'nın çocuklarına. Kutusunda yazıyor, beyin ve zekâ gelişimi için. Kapsül de benim, kalp dostuymuş. Bir kaşık, bir kapsül, iş bitti."

Balıkçı terazinin arkasından gülüyor: "Abla, hamsinin yağı o kutudakinden iyidir."

"Aynı omega değil mi?" diyor Gülay Hanım ve Sevgül'e dönüyor. "Sen de bu kadar uğraşacağına bir kutu al. Hamsi de kapsül de aynı şeyi taşıyor."

Sevgül kutuyu çevirip küçük harfleri okumaya çalışıyor. İki poşet gerçekten aynı şeyi mi taşıyor?

Soru

Yağlı balık yemekle balık yağı kapsülü ya da şurubu kullanmak aynı sonucu verir mi, ve büyük denemeler takviyenin kalbe, kalp ritmine ve çocuğun zihinsel gelişimine etkisi hakkında ne söylüyor?

Nasıl işler

Besinle gelenle kutudan geleni karşılaştırmak bu seviyenin ortak sorusu. Omega-3'te bu soru en keskin hâlini alıyor: yıllarca balık yiyenleri izleyen gözlem çalışmaları ile on binlerce kişiye kapsül veren denemeler aynı şeyi söylemiyor.

Yağlar dersinde omega-3 yağ asitlerini ilk çift bağın yerine göre tanımladık, ailenin bitkisel üyesi alfa-linolenik asidi (ALA) ayırdık. Gülay Hanım'ın kutusundaki iki harf kısaltması ise ailenin uzun zincirli üyelerini gösteriyor.

ALA ceviz, keten tohumu, chia tohumu, soya ve kanola yağında bulunur. Vücut ALA'yı önce EPA'ya, oradan DHA'ya çevirebilir, ama bu yol dardır. Burdge ve Calder'in derlemesine göre ALA alımı haftalarca artırıldığında kandaki EPA payı yükselir, DHA payı yükselmez; erkeklerde EPA'ya dönüşüm sınırlı, DHA'ya dönüşüm çok düşüktür. Kadınlarda dönüşüm daha yüksek ve yazarlar bunu östrojenin düzenleyici etkisine bağlıyor. TÜBER de aynı sonuca varır: ALA'dan zengin besinler tek başına yetmeyebilir, yanında balık ya da deniz ürünü de gerekir.

Şimdi iki poşetin farkına gelelim. Balık tek bir molekül değildir. TÜBER yağlı balığın omega-3'ün yanında protein, iyot, selenyum, taurin ve D vitamini taşıdığını yazar. Balık yiyen biri o öğünde işlenmiş et yemiyor olabilir, başka alışkanlıklarıyla da ayrışabilir; karıştırıcı değişken dersindeki tuzak burada kurulur. Kapsül ise yalnızca EPA ve DHA taşır. Çocuk şuruplarının bir kısmı balık karaciğer yağıdır ve TÜBER'e göre A ve D vitamini de içerir. Gözlem çalışmaları balık sofrasını, denemelerin çoğu kapsülü sınadı. Örüntü dersinde beta karotende de böyle olmuştu: sebze ve meyve yiyenlerde iyi görünen ilişki, hap hâlinde verilince kaybolmuştu.

Kanıt

D vitamini dersinde aynı denemenin öteki kolunu konuşmuştuk; iki takviye de ana sonuçta plaseboyu geçemedi. Yağlar dersinde andığımız ASCEND de diyabetlilerde aynı yöne baktı.

Yüksek dozun hikâyesi daha karışık. REDUCE-IT denemesinde Bhatt ve arkadaşları 2019'da, kolesterol düşüren statin grubu ilacı kullandığı hâlde trigliseridi yüksek kalan, kalp-damar hastalığı ya da diyabeti olan 8.179 kişiye reçeteli, saflaştırılmış bir EPA ilacı ya da plasebo verdi. İlaç grubunda kalp-damar olayları belirgin biçimde azdı, ama plasebo mineral yağdı. Ridker ve arkadaşlarının 2022'deki ek analizinde, mineral yağ grubunda LDL kolesterol ve inflamasyon belirteçleri bir yılda yükseldi, ilaç grubunda ise pek değişmedi. Yani iki grup arasındaki farkın bir kısmı plasebonun kendisinden gelmiş olabilir; yazarlar da bunun etkisini belirsiz diye niteliyor.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Abdelhamid ve arkadaşlarının derlemesi 86 denemede 162.796 kişiyi kapsıyor. Tüm nedenlere bağlı ölümde göreli risk 0,97'de kaldı, yani farksızlığa çok yakındı; yazarlar bu kanıtı yüksek kesinlikte saydı. Koroner kalp hastalığı olaylarında bir olayı önlemek için denemeler boyunca yaklaşık 167 kişinin omega-3 alımını artırması gerekiyordu; bu kanıtın kesinliği düşüktü. Trigliserit yaklaşık yüzde 15 düştü.

VITAL'de beş yılı aşan izlemde birleşik kalp-damar olayı balık yağı grubunda 386, plasebo grubunda 419 kişide görüldü; tehlike oranı 0,92'ydi ve istatistiksel olarak anlamlı değildi. Toplam kalp krizinde tehlike oranı 0,72'ydi. REDUCE-IT'te ana sonuç ilaç grubunda yüzde 17,2, plasebo grubunda yüzde 22,0 oranında görüldü; atriyal fibrilasyon ya da flutter nedeniyle hastaneye yatış ise ilaç grubunda yüzde 3,1'e karşı yüzde 2,1 ile daha sıktı. STRENGTH'te oranlar yüzde 12,0 ve 12,2'ydi.

Gencer ve arkadaşlarının meta-analizi 81.210 kişiyi kapsıyor. Atriyal fibrilasyon için tehlike oranı tüm denemelerde 1,25, günde bir gramın üstünü sınayanlarda 1,49, daha düşük miktarlarda 1,12'ydi.

Kutunun içine gelince: Albert ve arkadaşlarının ölçtüğü 32 üründen yalnızca 3'ü etikette yazan kadar EPA ve DHA içeriyordu. Yüzde 83'ü bozulmanın ilk göstergesi olan peroksit sınırını aşıyordu; fiyat kaliteyi öngörmedi. Sonuç tek bir ülkenin pazarından.

TÜBER yetişkinler için günlük EPA ve DHA alımını 250 ile 500 miligram arasında önerir. Kalp sağlığı için önerisi haftada bir iki porsiyon, yani pişmiş hâlde 150 ile 300 gram balık önerir. Aynı rehbere göre Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması 2017'ye bakılırsa yetişkinlerde haftada iki üç kez balık yiyenlerin oranı yüzde 10'un altındaydı.

Herkes için aynı mı?

En büyük ayrım gebelikte. TÜBER gebelikte ve emzirmede düzenli balık önerir, ama cıvası düşük türleri ister ve somon, ringa ve alabalığı sayar. Amerikan listesinde hamsi, sardalya, somon, alabalık ve Atlantik uskumrusu en iyi seçimler arasında; köpek balığı ve kılıç balığı ise kaçınılacaklar arasında.

Çocuklarda miktar küçüktür. Amerikan önerisi bir ile üç yaş arasındaki çocuğun porsiyonunu gebe bir kadınınkinin dörtte biri tutar. Şişenin içeriği de önemli: balık karaciğer yağı A ve D vitamini de taşır ve TÜBER bunların önerilen miktarı aşmamasına dikkat çeker. D vitamini dersindeki Aksaray vakalarının bir kısmının kaynağı da kusurlu üretilmiş balık yağıydı.

Vegan beslenen Emre için TÜBER alg yağını sayar; yalnız DHA içerdiğini yazar. Kalp hastalığı ve yüksek trigliseridi olan birinin sorusu REDUCE-IT'in sorusudur ve cevabı hekimle aranır. Deniz ürünlerine alerjisi olanlar için TÜBER balık yağının güvenli olup olmadığının net olmadığını yazar. Bütçe ve coğrafya da işin içinde: denizden uzak bir şehirde taze balık her hafta kolay bulunmaz.

Ne zaman hekime?

Kan sulandırıcı ilaç kullanıyorsan omega-3 takviyesi de ilaç listene girer, önce reçeteni yazan hekimle konuş; yağlar dersinde TÜBER'in bu etkileşim uyarısını anmıştık. Daha önce atriyal fibrilasyon tanısı aldıysan, sık çarpıntı yaşıyorsan ya da Gülay Hanım'ınki gibi bir akıllı saat düzensiz ritim bildirimi verdiyse, kapsülü kendi başına başlama; denemelerdeki ritim sinyali bu konuşmayı gerektiriyor. Kalp ritmi dersindeki acil tablo değişmez: düzensiz çarpıntıya göğüs ağrısı, bayılma ya da konuşma bozukluğu eşlik ediyorsa 112 aranır. Çocuğuna hem balık karaciğer yağı şurubu hem D vitamini damlası veriyorsan, iki şişeyi de çocuğun hekimine götürüp toplamı birlikte hesaplayın.

Kendi hayatında

Gülay Hanım'ın sorusunun cevabı, "aynı molekül" ile "aynı sonuç" arasındaki farkta. Hamsideki EPA ile kapsüldeki EPA aynı molekül olabilir, ama balık bir sofranın parçası olarak gelir. Kapsül ise tek başına sınandı ve ölümü ya da kalp-damar olaylarını belirgin biçimde değiştirmedi. Takviye kararı hekimle verilir; haftalık tabağına bakmak ise senin elinde. Kokudan kaçan biri için fırın, buğulama ya da konserve sardalya da bir yol.

Kapanış

1. EPA ile DHA'nın asıl kaynağı yağlı balıktır; ceviz ve keten tohumundaki ALA'nın bunlara dönüşümü, özellikle DHA'ya, sınırlıdır.
2. Balık yiyenlerde kalp riski daha düşük görünür, ama bu kanıt gözlemseldir; kapsül denemelerinin Cochrane derlemesi ölümde ve kalp-damar olaylarında belirgin bir etki bulmadı, reçeteli yüksek doz denemeleri ise tartışmalı.
3. Takviyenin bedeli de var: atriyal fibrilasyon riski arttı, kan sulandırıcılarla etkileşebilir ve ürün her zaman etiketi karşılamıyor. Gebelikte balık türü cıvaya göre seçilir.

Beş soru

1. EPA ve DHA'yı ALA'dan ayıran nedir ve ceviz yemek neden balığın yerini tam tutmaz?
2. Mozaffarian ve Rimm'in balık sonucu ile Abdelhamid ve arkadaşlarının kapsül sonucu neden farklı yönlere bakıyor?
3. VITAL'de toplam kalp krizindeki azalma neden kesin bir yarar olarak okunmuyor?
4. REDUCE-IT ile STRENGTH arasındaki farkı açıklamaya aday olan plasebo tartışması nedir?
5. Gebe bir kadının balık seçiminde hangi türlerden kaçınması önerilir ve Gülay Hanım'ın şurup şişesi hangi bakımdan ayrıca dikkat ister?

Yanıtlar

EPA ve DHA omega-3 ailesinin uzun zincirli üyeleridir, asıl kaynakları yağlı balıktır; ALA bitkisel, daha kısa zincirli üyedir. Vücut ALA'yı EPA'ya sınırlı, DHA'ya çok az çevirir, bu yüzden ceviz ve keten tohumu tek başına yetmeyebilir.

Mozaffarian ve Rimm büyük ölçüde gözlem çalışmalarına dayandı; tabakta balık olan evlerde başka şeyler de farklıdır. Abdelhamid'in derlemesi çoğu kapsülle yapılmış denemeleri topladı ve balık yemeyi sınayan neredeyse hiç deneme bulamadı.

Çünkü ana birleşik sonuç plasebodan farklı çıkmadı. Kalp krizi birçok ikincil sonuçtan biriydi ve çok sonuca bakılınca biri tesadüfen anlamlı görünebilir.

REDUCE-IT'te plasebo mineral yağdı ve ek analizde o grupta LDL kolesterol ve inflamasyon belirteçleri yükseldi; farkın bir kısmı plasebo grubunun kötüleşmesinden gelmiş olabilir. Mısırözü yağı kullanan STRENGTH ise fark bulmadı.

Amerikan önerisi köpek balığı ve kılıç balığı gibi cıvası en yüksek türleri kaçınılacaklar listesine koyar; TÜBER somon, ringa ve alabalığı önerir. Şurup balık karaciğer yağıysa A ve D vitamini de taşır; çocuk ayrıca D vitamini damlası alıyorsa toplam hekimle hesaplanır.

Sonraki derse köprü

Gülay Hanım poşeti kapatırken ekliyor: Seda zaten her sabah bir multivitamin içiyormuş, "içinde her şeyden biraz var." Omega-3'te tek bir molekülü kutuya koymak sofradaki sonucu getirmedi. Peki her vitaminden biraz taşıyan bir tablet, sağlıklı bir yetişkinde kalp hastalığını, kanseri ya da ölümü değiştiriyor mu? Büyük denemeler ve onları tartan kılavuz bu soruya ne cevap veriyor?