Kalsiyum ve magnezyum

Bir an

Cuma akşamüstü, kapanmaya yarım saat kala Nurten Hanım'ın eczanesi. Sevgül tansiyon ilacının yeni kutusunu almaya gelmiş; çantasından beyaz, yuvarlak bir şişe daha çıkarıp tezgâha koyuyor. Etikette üç kelime alt alta yazılı: kalsiyum, magnezyum, çinko.

"Öğretmenler odasında Nesrin anlattı," diyor. "Menopozda kemik gidiyormuş, kalsiyum şartmış. Magnezyum da krampa, uykuya iyi geliyormuş. Gece terlemesinden zaten uyuyamıyorum. Markette indirimdeydi. Sabah kahvaltıda içsem olur mu?"

Nurten Hanım şişeyi eline alıyor ama arka yüzünü okumadan önce soruyor: "Sabah ne yiyorsunuz Sevgül Hanım? Sofrada peynir, yoğurt, ayran oluyor mu?" Sevgül gülüyor: "Peynirsiz kahvaltı mı olur?"

Kayınvalidesi Hatice Nine son haftalarda gece baldırına kramp girip uyandığını söylemiş. "Ona da alsam mı? Yaşlıların hepsinde magnezyum eksikmiş." Nurten Hanım şişeyi tezgâha bırakıyor. "Nine'nin yedi ilacının listesi bende duruyor. Bunu o listenin yanına koymadan önce konuşmamız gereken birkaç şey var."

Soru

Kalsiyumu ve magnezyumu sofradan almakla tabletten almak vücutta aynı sonucu verir mi; takviye kalp-damar sağlığı, böbrek taşı ve ilaç etkileşimi açısından neyi değiştirir?

Nasıl işler

İyotlu tuz örneğinde, bir minerali herkesin her gün yediği bir besine ekleyerek eksikliği topluca kapatmanın mantığını konuştuk. Kalsiyum ve magnezyumda tablo başka: ikisi de birçok besinde zaten var ve asıl soru, eksik olup olmadığımızdan çok, mineralin nereden ve hangi biçimde geldiği.

Kalsiyumun vücuttaki işini kalsiyum, D vitamini ve kemik dersinde gördük: kandaki değer dar bir aralıkta tutulur, kemik bu işin hem deposu hem de bedeli ödeyenidir. Kemiğin yeniden yapılanmasını ve osteoporozu da kemiğin canlı olduğunu anlatan derste konuştuk. Burada kemiği değil, kalsiyumun sofradan mı şişeden mi geldiğini konuşacağız.

Türkiye Beslenme Rehberi (TÜBER), kalsiyumun zengin kaynakları olarak süt ve ürünlerini ve yeşil yapraklı sebzeleri sayar. Gıda grupları dersinde biyoyararlılık kavramıyla, süt dışı kalsiyumun sütün yerini neden birebir tutmadığını görmüştük. Süt ürünü tüketmeyen biri için o derste sayılan seçenekler geçerli: kemiğiyle yenen küçük balık, kuru baklagil, badem, susam ve tahin, kalsiyumla zenginleştirilmiş besinler. ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi'nin halk sayfası MedlinePlus, ıspanak gibi oksalatlı besinlerin ve buğday kepeği gibi bazı liflerin kalsiyuma bağlanıp emilimini engelleyebileceğini yazar.

Magnezyum daha az konuşulur ama daha geniş bir sofraya yayılır. TÜBER kaynakları olarak tam tahılları, kuru bakliyatı, sert kabuklu yemişleri, yeşil sebzeleri, sütü ve çikolatayı sayar. MedlinePlus'a göre besinle gelen magnezyumun büyük kısmı koyu yeşil yapraklı sebzelerden gelir; magnezyum sinir ve kas işleyişinde, kalp ritminde ve enerji üretiminde görev alır. Aynı sayfa önemli bir ayrım yapar: besinle yeterince magnezyum almayan çok kişi olabilir, ama gerçek bir magnezyum eksikliği nadirdir. Eksiklik daha çok alkol kullanım sorunu olanlarda, bağırsaktan emilimi bozan bir hastalığı ya da ameliyatı olanlarda, yaşlılarda ve tip 2 diyabetlilerde görülür.

Besinle tablet arasındaki fark bir zamanlama ve yük farkıdır. Sofradaki kalsiyum gün boyuna, öğünlere bölünerek gelir ve bağırsakta besinin öteki bileşenleriyle karşılaşır. Tablet ise tek seferde, çoğu zaman yemekten bağımsız, toplu bir yük getirir. Bu farkın en açık göründüğü yer böbrektir.

Sezgi "taş kalsiyumdan yapılıyorsa kalsiyumu kısmalı" der. Oysa besinle gelen kalsiyum, bağırsakta aynı öğündeki oksalata bağlanır ve onun emilmesini azaltır; böylece idrara daha az oksalat ulaşır. Tablet yemekten ayrı içildiğinde bu bağlanma fırsatı kaçar. Taşın kaynağı kalsiyumun kendisi değil, ne zaman ve hangi yoldan geldiği olabilir.

Bir de ilaç tarafı var. Kalsiyum ve magnezyum bağırsakta bazı ilaçlara bağlanıp emilimlerini azaltabilir. İngiltere ulusal sağlık hizmetinin (NHS) ilaç sayfaları, kinolon grubundan bir antibiyotik için süt, peynir ve yoğurdun ilacın işleyişini etkileyebileceğini, tiroit hormonu ilacı için de kalsiyum ve demir takviyelerinin birlikte iyi gitmeyebileceğini yazar. Aradaki sürenin ne kadar olacağı ilaçtan ilaca değişir; bunu prospektüs ve eczacı söyler.

Kanıt

Aynı ekip bir yıl sonra, Kadın Sağlığı Girişimi (WHI) denemesinin verisini yeniden analiz etti. Denemeye girerken kendi kalsiyum takviyesini kullanmayan 16.718 kadında kalsiyum artı D vitamini kalp-damar olaylarını artırır görünüyordu; zaten takviye kullananlarda böyle bir fark yoktu. Bolland ve arkadaşları 2011'de, bu kadınları öbür denemelerle birleştirince kalp krizindeki artışın sürdüğünü yazdı.

Bu derlemeye dayanan Kopecky ve arkadaşlarının 2016 kılavuzu, üst sınırı aşmayan kalsiyumun kalp-damar açısından güvenli sayılabileceğini yazdı. Tartışmanın iki tarafında da beyan var: Bolland'ın ekibinden bir yazar bir şirketten destek aldığını, karşı derleme ise bir osteoporoz vakfınca finanse edildiğini açıkça yazıyor. Beyan, verinin kendisini okumanın yerini tutmaz.

Aynı ekip 1993'te erkeklerde de aynı yönü bulmuştu. Takviye kullanan kadınların üçte ikisi kalsiyumu ya yemekle almıyordu ya da oksalatı düşük bir öğünle alıyordu; oksalat açıklaması buradan gelir.

Uykuda durum daha belirsiz: Mah ve Pitre'nin 2021 derlemesi yaşlılarda yalnız üç küçük deneme buldu, kanıt kalitesi düşük ile çok düşük arasındaydı ve yazarlar bunun sağlam bir öneriye yetmediğini yazdı.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Önce kalp: Bolland'ın hasta düzeyinde veri topladığı beş denemede 8.151 kişi vardı. Ortanca 3,6 yıllık izlemde kalsiyum grubunda 143, plasebo grubunda 111 kişi kalp krizi geçirdi; fark 32 kişi. Deneme düzeyindeki analizde sayılar 166 ve 130'du. Göreli artış çarpıcı görünür; mutlak fark ise binlerce kişide birkaç düzine olaydır.

Böbrek tarafında Curhan'ın erkek kohortunda 45.619 kişi dört yıl izlendi ve 505 taş görüldü; kadın kohortunda 903.849 kişi-yılda 864 taş kaydedildi.

Referans değerler: EFSA 2015 kalsiyum görüşü 25 yaş ve üstü yetişkinler için günde 950, 18–24 yaş için 1.000 miligram önerir; TÜBER aynı değerleri benimser. TÜBER'in üst sınır tablosu yetişkinde kalsiyum için günde 2.500, magnezyum için 350 miligram verir ve magnezyum sınırının besinlere değil, takviye ya da ilaç yoluyla alınana ait olduğunu not eder. Bunlar tablet önerisi değil, nüfus için konmuş çerçevelerdir.

Kramp derlemesinde ağızdan magnezyum alanların yüzde 11 ile 37'si, çoğu ishal olmak üzere sindirim yakınması yaşadı; kontrol gruplarında bu oran yüzde 10 ile 14 arasındaydı.

Herkes için aynı mı?

Kalp-damar tartışmasının verisi büyük ölçüde menopoz sonrası kadınlardan ve yaşlılardan geliyor; Sevgül'ün grubu tam da bu.

Laktozu sindiremeyenler kalsiyum açısından risk altında olabilir; MedlinePlus, ağır laktoz intoleransı olmayan çoğu kişinin sert peynirleri ve yoğurdu sindirebildiğini, laktozsuz sütün de bir seçenek olduğunu yazar. Vegan beslenenler için gıda grupları dersindeki uyarılar, gebelikte ve emzirmede daha da güçlü biçimde geçerli.

Magnezyumda en keskin fark böbrektedir: böbrek işlevi azalmış biri için zararsız sanılan bir tablet birikebilir. Yaşlılarda emilim azalır, aynı anda kullanılan ilaç sayısı artar; Hatice Nine gibi çok ilaç kullanan biri için her yeni kutu bir etkileşim sorusu demektir. Tip 2 diyabetliler magnezyumu düşük olma olasılığı yüksek gruplar arasında sayılıyor; Erol amca gibi biri için tahlil gerekip gerekmediğine hekimi karar verir. Bir de bütçe var: aylık bir şişe, bazı evlerde birkaç kilo yoğurdun parasıdır.

Ne zaman hekime?

Böbrek taşının asıl işareti, sırtın yan tarafında ya da karında birden başlayıp kesilen ve kasığa doğru yayılabilen şiddetli ağrıdır. MedlinePlus, geçmeyen yan ağrısında, idrarda kan gördüğünde, ateş ve titreme, kusma, bulanık ya da kötü kokan idrar ya da idrar yaparken yanma olduğunda bir sağlık profesyoneline başvurulmasını önerir. Ağrı dayanılmaz hâle gelirse ya da ateşle birlikte geliyorsa sabahı bekleme, acil servise git.

Kramp şiddetliyse, basit germeyle gitmiyorsa, sık tekrarlıyor ya da uzun sürüyorsa aile hekimine görün. MedlinePlus ilaçları, böbrek yetmezliğini ve az çalışan tiroidi krampı tetikleyebilecek durumlar arasında sayar; ilaç listeni yanında götür. Böbrek hastalığın varsa magnezyum içeren bir takviyeye ya da kabızlık ilacına başlamadan önce seni izleyen hekim bilsin.

Kendi hayatında

Nurten Hanım'ın tezgâhtaki yaklaşımı üç soruya iner. Birincisi, sofradan ne geliyor? Sevgül'ün kahvaltısında peynir, öğlen ayran varsa, kalsiyumun bir kısmı zaten besinle geliyor ve tablet bunun üstüne eklenen toplu bir yük olur. İkincisi, yanında hangi ilaçlar var? Sevgül'ün tansiyon ilacının bu tabletle ilişkisini eczacı bilir; Hatice Nine'nin yedi ilacının hepsi Dr. Aylin'in önünde birlikte durmalı. Üçüncüsü, tablet hangi soruyu cevaplıyor? Sevgül'ün sorusu uyku ve kemik; uyku için magnezyumun kanıtı zayıf, kemik için ise kemik yoğunluğunun ölçülmesine ve takviye kararına hekim bakar. Çinkonun neden orada olduğunu ise etiket söylemiyor.

Hatice Nine'nin krampı ayrı bir konu. Cochrane derlemesi yaşlılarda gece krampı için magnezyumun yararını gösteremedi; yapılacak şey, krampın ne zaman başladığını ve son aylarda hangi ilacın değiştiğini Dr. Aylin'e anlatmak.

Kapanış

1. Kalsiyum ve magnezyum birçok besinde var; gerçek magnezyum eksikliği nadirdir, süt ürünü tüketmeyen biri kalsiyumun bitkisel ve zenginleştirilmiş kaynaklarını birlikte planlar.
2. Besinle gelen kalsiyum böbrek taşıyla ters yönde ilişkili görünürken takviye taşı artırabiliyor; kalsiyum takviyesinin kalp-damar olaylarına etkisi ise tartışmalı ve iki taraf da veri gösteriyor.
3. Magnezyum yaşlılardaki gece krampını önlemedi, uyku için kanıtı zayıf, böbrek hastalığında birikebilir; iki mineral de bazı ilaçların emilimini azaltabildiği için her yeni tablet ilaç listesiyle birlikte konuşulur.

Beş soru

1. Besinle gelen kalsiyumun böbrek taşı riskini artırmayıp azaltabilmesi bağırsakta hangi mekanizmayla açıklanıyor?
2. Bolland'ın meta-analizinde kalsiyum ve plasebo gruplarında kaç kişi kalp krizi geçirdi ve bu fark mutlak olarak ne kadar?
3. WHI denemesinde kalsiyum artı D vitamini böbrek taşı açısından ne sonuç verdi ve bu sonucu yalnız kalsiyuma bağlamak neden zor?
4. Cochrane derlemesine göre magnezyum yaşlılardaki gece bacak krampını önlüyor mu, gebelik krampı için durum ne?
5. Magnezyum için TÜBER'deki üst sınır neden besinlere değil, takviye ve ilaçlara aittir ve böbrek işlevi bu konuda neden önemlidir?

Yanıtlar

Besindeki kalsiyum aynı öğündeki oksalata bağlanır ve onun emilmesini azaltır; idrara daha az oksalat ulaşır.

Hasta düzeyinde veri veren beş denemede kalsiyum grubunda 143, plasebo grubunda 111 kişi kalp krizi geçirdi. Fark 8.151 kişide 32 olaydır.

Takviye böbrek taşı riskini yaklaşık yüzde 17 artırdı. Tablet kalsiyumla D vitaminini birlikte içerdiği için artışın hangisinden geldiği bu denemeyle ayrılamaz.

Yaşlılardaki nedeni belli olmayan kramplarda sıklık, şiddet ve süre plasebodan anlamlı farklı değildi. Gebelik krampı için sonuçlar çelişkili, araştırma gerekiyor.

Besinle gelen magnezyum için bir zarar tanımlanmamıştır; aşırılık sorunları takviyeyle ve magnezyum içeren ilaçlarla ortaya çıkar. Böbrek işlevi belirgin azalmışsa fazlası atılamaz ve birikir.

Sonraki derse köprü

Nurten Hanım kalsiyum şişesini rafa geri koyarken Sevgül'ün gözü yan raftaki balık yağı kapsüllerine takılıyor. "Biz haftada iki kez balık yiyoruz," diyor, "bunu da mı içmeli?" Aynı besin öğesi sofradaki bir balıktan gelince başka, kapsülden gelince başka bir sonuç verebilir mi? 24.7 Omega-3 dersinde balık yemekle balık yağı takviyesinin kalp için gerçekten aynı şeyi yapıp yapmadığına bakacağız.