İyot ve tuz

Bir an

Cumartesi öğleden sonra, Ankara. Gizem'in mutfağında tencerede kabak ve havuç haşlanıyor; on aylık Ada mama sandalyesinde kaşığı tabağa vuruyor, Yasemin ablasına yardıma gelmiş, Defne de onunla. Tezgâhta, eski tuzluğun yerinde ağzı mantarla kapalı bir cam kavanoz duruyor; içinde iri, gri pembe kristaller.

"Kaya tuzuna geçtim," diyor Gizem. "Emziren annelerin takip ettiği bir sayfa anlattı: sofra tuzu fabrikada ağartılıyormuş, içine kimyasal katılıyormuş. Bu katkısız, dağdan geliyor."

Defne kavanozun etiketine bakıyor: "Kaya tuzu. Katkı maddesi içermez." Başka bir şey yazmıyor. Aklına annesi geliyor; telefonu açıp hoparlöre alıyor. Sevgül, Dr. Aylin'in "tuzu azaltalım" demesinden beri tencerelere yarım tuz atıyor. "Ben de geçen hafta öğretmenler odasında duydum," diyor Sevgül. "Biri 'tuzu bu kadar azaltırsan guatr olursun, iyotsuz kalırsın' dedi. Şimdi hangisi doğru? Tuzu mu azaltayım, iyotlu tuz mu kullanayım?"

Gizem kavanozu çeviriyor. "Yoksa eksik olan bir şey mi var?"

Soru

İyot vücutta ne işe yarar, Türkiye sofra tuzunu neden iyotlamaya karar verdi, bugün durum ne ve "tuzu azalt" ile "iyotlu tuz kullan" önerileri birbiriyle çelişir mi?

Nasıl işler

Demir dersinde bir mineralin hem eksiğinin hem fazlasının sorun çıkarabildiğini gördük. İyot da aynı terazide durur, ama vücuttaki işi tek bir yere toplanmıştır: tiroid bezi.

Tiroid dersinde tiroid hormonlarını, yani T4 ile T3'ü, metabolizmanın hızını ayarlayan haberciler olarak tanıdık. Bu iki hormonun adındaki rakamlar, molekülde kaç iyot atomu taşındığını söyler. İyot yoksa hormonun hammaddesi yoktur. Kanda hormon azalınca hipofiz TSH'yi artırır ve beze "daha çok üret" der; hammadde gelmediği sürece bez bu çağrıya büyüyerek yanıt verir.

Guatr görünen yüzüdür; asıl kayıp çoğu zaman görünmez. Zimmermann, Jooste ve Pandav'ın 2008'de Lancet'te yayımlanan derlemesi, iyot eksikliğini dünyada önlenebilir zihinsel gerilemenin en yaygın nedeni olarak tanımlıyor. Nedeni zamanlamadır: anne karnındaki bebeğin beyni, kendi tiroidi çalışmaya başlamadan önce annenin hormonuna dayanır. Gebelikte annenin iyot ihtiyacı bu yüzden artar.

Bir ülkenin herkese iyot ulaştırması için taşıyacak bir araca ihtiyacı vardır. Zimmermann ve arkadaşlarına göre hemen her ülkede en iyi yol tuzu iyotlamaktır; derleme bunu en düşük maliyetli halk sağlığı adımlarından biri sayıyor.

Gizem'in kavanozundaki "katkı maddesi içermez" yazısı bu yüzden bir eksikliğin de tarifidir: iyot tam olarak o eklenmeyen maddedir. TÜBER 2022 de sodyum klorür içeriğinin kaya, deniz ve sofra tuzunda aynı olduğunu yazar; tuz ve böbrek dersinde pembe tuzun sodyum bakımından beyaz tuzdan pek farklı olmadığını görmüştük. Fark sodyumda değil, iyottadır.

Türkiye'nin hikâyesi ölçümle başlar. Erdoğan ve arkadaşları 1997–1999 arasında guatrın bilindiği yirmi ilde okul çocuklarını taradı ve hiçbir ilde idrar iyodunu yeterli bulmadı. Ev tuzunun iyotlanmasını zorunlu kılan düzenleme, aynı yazarlara göre Temmuz 1999'da çıktı. Tarih kaynaktan kaynağa değişiyor: TÜBER 2022 zorunluluğu 1998'den başlatıyor, bazı Türk makaleleri iyotlamanın 1994'ten beri sürdüğünü yazıyor. Programın ilanı, yasanın çıkışı ve sahadaki uygulama ayrı tarihler olabilir; elimizdeki kaynaklar bunu netleştirmiyor.

İyot kolay kaybolur. TÜBER bu yüzden iyotlu tuzun güneş görmeyen, hava almayan kapalı kaplarda saklanmasını ve yemeğe pişirme bittikten sonra eklenmesini öneriyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Programın kentteki etkisini Antalya iyi gösteriyor. Çelmeli ve arkadaşlarının 2020'de yayımlanan çalışması 6–14 yaş arası 1.594 okul çocuğunu on altı yıl önceki taramayla karşılaştırdı: guatr yüzde 34'ten yüzde 0,3'e inmişti, idrar iyodunun ortanca değeri litrede yaklaşık 175 mikrogramdı. Aynı çocukların yüzde 19'u hâlâ yetersiz, yüzde 11,5'i ise gereğinden fazla iyot alıyordu. Ortalama iyileşirken iki uç birden kalabilir.

Kırsal başka bir tablo veriyor. Uzun ve arkadaşlarının Batı Karadeniz'de, Yığılca'da 806 okul çocuğunda yaptığı ölçümde, zorunlu iyotlamadan altı yıl sonra guatr 6–12 yaş grubunda yüzde 20,3, 13–19 yaş grubunda yüzde 23,8'di.

Gebeler için ulusal bir fotoğraf var. Vural ve arkadaşları 2018–2019 arasında doğum yapan 1.444 kadının idrar iyodunu ölçtü. Ortanca değer litrede 94 mikrogramdı; gebelikte yeterlilik eşiği 150. Kadınların yüzde 21'i hafif, yüzde 30'u orta, yüzde 23'ü ağır eksiklik aralığındaydı. Yenidoğanların yüzde 51'inde de idrar iyodu yetersiz çıktı.

İhtiyaç tarafında üç referans yan yana duruyor. EFSA yetişkinler için günde 150 mikrogram, gebe ve emzirenler için 200 mikrogram yeterli alım değeri öneriyor; TÜBER'in tablosu da aynı değerleri veriyor. Dünya Sağlık Örgütü'nün 2007'deki teknik toplantısı gebe ve emzirenler için günde 250 mikrogram önerdi ve 500 mikrogramın üstünün ek yarar getirmediğini yazdı.

Herkes için aynı mı?

Hayır. En büyük fark yaşam dönemindedir. Gebelikte annenin hormon üretimi artar ve bebek iyodunu anneden alır; emzirmede iyot anne sütüne geçer. Bath ve arkadaşlarının İngiltere'deki 1.040 anne çocuk çiftini izleyen çalışmasında, gebeliğin ilk üç ayında idrar iyodu düşük olan annelerin çocukları sekiz yaşında sözel zekâ puanında en alt çeyreğe daha sık düşüyordu. Bulgu gözlemseldir ve hafif eksikliğin etkisinin büyüklüğü tartışmalıdır.

Yer ve gelir de fark yaratır. 2007 taramasında kentli çocukların idrar iyodu kırsaldakilerin üç katından fazlaydı. Vural'ın çalışmasında eğitim düzeyi ve geliri düşük, evinde iyotlu tuza erişimi az olan annelerin bebeklerinde eksiklik daha sıktı.

Yaşlılar ayrı bir grup. Atmış ve arkadaşlarının Ankara Mamak'ta 65 yaş üstü 979 kişiyle 2009'da yaptığı çalışmada ortalama idrar iyodu litrede 98 mikrogramdı; guatr kadınlarda yüzde 18,2, erkeklerde yüzde 6,7 bulundu. Bu kişilerin çoğu, tuz iyotlanmaya başladığında zaten yetişkindi.

Tuzu kısıtlanmış olanlar da dikkat ister. TÜBER, hipertansiyon ya da gebelik zehirlenmesi nedeniyle tuzu kısıtlanan gebelerde iyot ihtiyacının karşılandığından emin olunmasını yazıyor. Sevgül gebe değil, ama ilke aynı: tuzu azaltırken iyotsuz tuza geçmemek.

Fazlası da zararsız değildir. Teng ve arkadaşlarının Çin'deki beş yıllık izleminde, iyot alımı yeterliden fazla ve aşırı olan bölgelerde subklinik hipotiroidi ve otoimmün tiroid iltihabı, hafif eksik bölgeye göre daha sık yeni ortaya çıktı. Zimmermann'ın derlemeleri bu küçük riskin eksikliğin büyük riskinden çok daha az olduğunu vurguluyor; Antalya'daki fazla alım ise izlemenin iki yönlü olması gerektiğini hatırlatıyor.

Ne zaman hekime?

Boynunun ön tarafında yeni bir şişlik fark edersen, gömlek yakan eskisinden dar gelmeye başladıysa ya da yutkunurken boğazında bir dolgunluk hissediyorsan bunu aile hekimine göster. Guatrın iyot eksikliği dışında başka nedenleri de olabilir; ne olduğunu muayene, kan tahlili ve gerekirse ultrason söyler, mutfaktaki tuz değil.

Gebelik planlıyorsan ya da gebeysen, iyot ihtiyacını ve tiroidinle ilgili bilinen bir durumu gebeliği izleyen hekimle konuş; ne kadar takviye gerektiğini bu ders söylemez. Tiroid ilacı kullanıyorsan ya da tiroid hastalığı tanın varsa, iyot içeren bir takviyeye başlamadan önce hekimine sor. Boyundaki şişlik birkaç gün içinde hızla büyüyor ve nefes almayı zorlaştırıyorsa vakit kaybetmeden 112'den yardım iste. Bebeklerde doğuştan tiroid yetmezliği için yapılan topuk kanı taraması ulusal programın parçasıdır; sonucun ne zaman ve nasıl bildirileceğini doğumdan sonra sor.

Kendi hayatında

Gizem'in sorusunun cevabı, kavanozun neyi içermediğinde saklı. Kaya tuzu "doğal" diye seçilmiş, ama içinde olmayan şey tam da emziren bir annenin ihtiyacı artan iyot. Buradan Gizem'in eksik olduğu sonucu çıkmaz; TÜBER deniz ürünlerini de iyot kaynağı sayıyor. Ama Türkiye'de iyotun ana taşıyıcısı sofra tuzu ve onu bırakan biri, o taşıyıcıyı da bırakmış olur. Tek bir idrar iyodu ölçümü de bunu söylemez; araştırmalar bu ölçümün ortanca değerini bir nüfusu sınıflamak için kullanır, bir kişiye hüküm vermek için değil.

Sevgül'ün sorusunun cevabı daha net: tuzu yarıya indirmek doğru yöndedir, yeter ki tuzluktaki tuz iyotlu olsun. Ekmekten, peynirden ve turşudan gelen tuzu azaltmak iyot dengesini pek etkilemez; tuz ve böbrek dersinde Türkiye'de tuzun en büyük kaynağının ekmek olduğunu görmüştük. Değiştirilecek şey miktar değil, türdür.

Kapanış

1. İyot tiroid hormonlarının hammaddesidir; eksikliğinde tiroid büyüyerek guatr yapabilir, gebelikte ve bebeklikte ise beyin gelişimi etkilenir ve bu kayıp çoğu zaman görünmez.
2. Türkiye 1990'ların sonunda sofra tuzunu zorunlu olarak iyotladı; kentli çocuklarda guatr belirgin biçimde geriledi, ama kırsalda, yaşlılarda ve gebelerde eksiklik bugün de ölçülüyor.
3. "Tuzu azalt" ile "iyotlu tuz kullan" aynı kılavuzun iki parçasıdır; kaya, deniz ve pembe tuz sodyum bakımından farklı değildir, çoğunda iyot yoktur.

Beş soru

1. Tiroid hormonlarının adındaki rakamlar neyi gösterir ve iyot eksikliği tiroidin büyümesine nasıl yol açar?
2. Bir ülke iyodu herkese ulaştırmak için neden tuzu taşıyıcı olarak seçer?
3. Türkiye'de zorunlu iyotlamanın başlangıç tarihi kaynaklarda neden farklı görünüyor ve bu farkı okurken neye dikkat etmek gerekir?
4. Kuzey Çin'deki tuz azaltma denemesi, tuzu azaltmanın iyot alımını nasıl etkilediği hakkında ne gösterdi?
5. Antalya'daki ölçüm, ortalaması iyileşen bir nüfusta neden iki ayrı sorunun birlikte kalabildiğini gösteriyor?

Yanıtlar

T4 ve T3, molekülde dört ve üç iyot atomu taşıdığı için bu adı alır. İyot yetmezse hormon azalır, hipofiz TSH'yi artırarak beze daha çok üretmesini söyler ve hammaddesi olmayan bez bu çağrıya büyüyerek yanıt verir.

Tuzu hemen herkes yer ve ucuzdur; Zimmermann ve arkadaşları tuz iyotlamayı hemen her ülkede en iyi yol sayıyor. Bu yüzden iyodu üretim aşamasında tuza eklemek, bireylerin ayrı bir şey yapmasını gerektirmeden bütün nüfusa ulaşır.

Erdoğan ve arkadaşları yasal düzenlemenin Temmuz 1999'da çıktığını yazıyor, TÜBER 1998'i veriyor, bazı makaleler 1994'ü anıyor. Programın ilan edilmesi, yasanın çıkması ve uygulamanın sahaya yayılması ayrı tarihler olabilir.

Tuz yaklaşık dörtte bir azalınca iyot alımı da azaldı, ama çocuklarda da yetişkinlerde de ihtiyacın belirgin biçimde üstünde kaldı. Yani tuzun iyotlu olduğu bir nüfusta tuzu azaltmak iyot durumunu bozmadı.

Guatr yüzde 34'ten yüzde 0,3'e indi ve ortanca idrar iyodu yeterli düzeye çıktı. Ama çocukların yüzde 19'u hâlâ yetersiz, yüzde 11,5'i ise fazla iyot alıyordu. Ortanca değer nüfusun ortasını gösterir, uçları gizleyebilir.

Sonraki derse köprü

İyotta devlet bir taşıyıcı seçti ve mineral sofraya kendiliğinden geldi. Kalsiyum ve magnezyum için böyle bir taşıyıcı yok: biri süt ürünlerinde, yeşil yapraklarda ve susamda, öteki tam tahılda, bakliyatta ve kuruyemişte dağınık duruyor; eczane rafında ise ikisi aynı tablette yan yana. Tabaktan gelenle kutudan gelen vücutta aynı yolu izler mi, ve hangisinin fazlası kime dokunur?