Demir

Bir an

Şubatın ilk cumartesisi, Ankara. Defne, ilk bağışından bu yana üç kez daha geldiği Kızılay merkezinde, tanıdık formu doldurup parmağını uzatıyor. Görevli damlayı cihaza koyuyor ve bir şey demeden Dr. Oya Bilgin'i çağırıyor.

"Bugün kan almayacağız," diyor hekim. "Hemoglobinin bağış için aradığımız sınırın altında kaldı."

"Ama hiçbir şeyim yok," diyor Defne. "Belki biraz yorgunum, o kadar."

"Bu bir tanı değil," diyor Dr. Oya. "Neden düştüğünü bilmiyoruz. Aile hekimin bir kan sayımı ve demir deposu tahlili istesin, sonra konuşalım."

Merkezin önündeki bankta Defne aile grubuna yazıyor. Sevgül'ün sesli mesajı bir dakika içinde geliyor: "Kansızlık o! Nurten Hanım'dan demir hapı alıp kargolayayım mı?" Rıza ekliyor: "Kırmızı et ye kızım, ciğer ye. Bizim zamanımızda kimse kansız olmazdı." Berk'ten kısa bir satır: "Abla, dört kere kan verdin. O kan nereden geldi sanıyorsun?"

Yasemin telefonu Defne'nin elinden almadan ekrana bakıyor. "Geçen sonbahar ben de tahlilsiz bir kutuyla başlamıştım, hatırla. Önce sayı."

Defne cevap yazmıyor. Kafasında üç ihtimal dönüyor: bağışlar, adetler, tabak.

Soru

Demir eksikliği kimde gerçek bir risktir, aynı düşük değer neden yirmi sekiz yaşında bir kadında ve altmış yaşında bir erkekte farklı bir araştırma gerektirir ve demir fazlası bedene nasıl zarar verir?

Nasıl işler

Kan yapımının vitamin tarafından sonra mineral tarafındayız. Oksijen taşımak dersinde demirin hemoglobindeki işini gördük, ferritini ve demir eksikliği anemisini tanımladık. Bu derste o tanımların üstüne üç soru kuruyoruz: demir kimde biter, bitince neyi aramak gerekir, fazlası kimde birikir?

Vücudun fazla demiri atan düzenli bir yolu yok; demiri en çok kaybettiren şey kan kaybıdır. Snook ve arkadaşlarının yazdığı İngiliz Gastroenteroloji Derneği (British Society of Gastroenterology, BSG) kılavuzu bunu tek cümleyle söylüyor: kan demirden zengin olduğu için, süregen kan kaybı demir eksikliği anemisinin sık bir mekanizmasıdır; örneğin adet kanaması ya da sindirim kanalından kayıp.

Adet gören bir kadında en olası kayıp yolu bellidir. Adet görmeyen birinde, yani bir erkekte ya da menopozu geçmiş bir kadında, bu yol kapalıdır. Kayıp varsa başka bir yerden geliyordur ve o yer çoğu zaman gözle görülmez.

BSG kılavuzunun en önemli mesajı buradan çıkıyor. Demir eksikliği anemisiyle başvuran erkeklerin ve menopoz sonrası kadınların yaklaşık üçte birinde altta yatan bir hastalık bulunuyor, en sık da sindirim kanalında. Bu kanserler yakınma vermeden yalnız bu tabloyla görünebildiği için kılavuz, nedeni açıklanmamış her demir eksikliği anemisinin araştırılmasını istiyor: idrarda kan aranması, çölyak hastalığının taranması ve uygun kişilerde mide ile kalın bağırsağın içine bakılması. Adet gören genç kadınlarda ise tablo farklı: kılavuza göre bu grupta kötü huylu bir tümör son derece nadirdir ve demir eksikliği tek başına endoskopi gerekçesi sayılmaz.

Defne'nin üç ihtimali bu yüzden önemli: yirmi sekiz yaşında, adet gören ve dört kez kan vermiş biri için ilk akla gelenler bunlardır. Aynı düşük sayı babasının yaşında bir erkekte çıksaydı, ilk soru "ne yiyor?" değil "nereden kaybediyor?" olurdu.

Denklemin öbür ucunda fazla demir var; oksijen taşımak dersinde hepsidin denen bekçi kapıyı açık bıraktığında demirin biriktiğini kısaca söyledik.

Avrupa Karaciğer Araştırmaları Derneği'nin (EASL) 2022 kılavuzu, erken tanı ve düzenli kan alma tedavisiyle bu sonuçların önlenebileceğini yazıyor. İronik bir ayrıntı: Defne'yi bugün geri çeviren işlem, yani kan almak, hemokromatozda tedavinin kendisidir.

Sofra tarafı 22.4'teydi: baklagilin ve ıspanağın demiri etinkinden zor emilir, C vitamini kaynağıyla daha iyi. Çay ve kahve de bu dengeye girer. Hurrell, Reddy ve Cook'un radyoaktif işaretli demirle yaptığı deneyde ekmek öğünüyle içilen siyah çay emilimi yüzde 79 ile 94 arasında azalttı; bitki çayları ve kahve de engelleyiciydi, süt eklemek bunu değiştirmedi.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Küresel Hastalık Yükü çalışmasına göre 2021'de dünyada yaklaşık 1,92 milyar kişi anemikti. Oran 1990'daki yüzde 28,2'den yüzde 24,3'e indi, ama nüfus arttığı için anemik insan sayısı 1,50 milyardan yükseldi. Dünya Sağlık Örgütü'nün anemi bilgi sayfası da 15–49 yaş arasında yaklaşık yarım milyar kadının ve 6–59 aylık 269 milyon çocuğun anemiden etkilendiğini tahmin ediyor.

Türkiye için bu derste okuduğumuz kaynaklar arasında ülkeyi temsil eden güncel bir anemi ölçümü yok; il ya da hastane çalışmaları bütün ülkeye genellenemeyeceği için buraya bir Türkiye yüzdesi yazmıyoruz.

Referans değerler tarafında TÜBER'in tablosu yetişkin erkek için günde on bir miligram, gebe olmayan yetişkin kadın için on altı miligram, gebe kadın için on altı ile yirmi yedi miligram demir veriyor.

Hemokromatozun sıklığı ise coğrafyayla değişir. Allen ve arkadaşlarının Melbourne'daki 31.192 kişisinin 203'ü, yani yaklaşık 150 kişide biri C282Y'yi iki kopya taşıyordu. Türkiye'de tablo bambaşka: Simsek ve arkadaşları 2004'te bağışçılar arasında genetik incelenen 143 kişide C282Y'ye hiç rastlamadı; Yönal ve arkadaşları 2007'de bu değişikliğin Türkiye'de çok nadir olduğu sonucuna vardı.

Herkes için aynı mı?

Hayır; asıl soru yine kime göre? Adet döngüsü dersinde saydığımız ağır kanama ölçütlerine uyan bir kadın her ay girişin yetiştiremeyeceği bir çıkış yaşıyor olabilir. Gebelik ihtiyacı artırır. Bebeklerde TÜBER, anne sütüyle beslenen miyadında doğmuş sağlıklı bebekte ilk altı ayda eksiklik beklenmediğini, ama hızlı büyüme ve geç ya da yetersiz ek gıda gibi nedenlerle bebeklikte sık görüldüğünü yazıyor; Gizem'in on aylık kızı Ada'nın yaş grubu bu programın içinde.

Cable ve arkadaşlarının bağışçı verisinde riski artıranlar daha sık bağış, daha kısa bağış arası, kadın olmak ve genç olmaktı; Defne bu listenin tam ortasında. Vejetaryenlerde depo farkı Haider'in meta-analizinde erkeklerde daha büyüktü.

Yaşlılarda TÜBER az yemeği, mide asidinin azalmasını ve ülser gibi hastalıklarla ya da kan sulandırıcı ve ağrı kesici ilaçlarla gelen süregen kan kaybını sayıyor. Bu dersin alarm cümlesi bu yaş grubuna ait: erkekte ve menopozu geçmiş kadında demir eksikliği, kaynağı bulunana kadar kapanmış bir dosya sayılmaz.

Ten rengi de gözü yanıltır. Dünya Sağlık Örgütü ağır anemide deri solukluğunun yanında ağız içi gibi mukozaların ve tırnak altının solukluğunu da sayıyor; ten koyulaştıkça deri solukluğu gözle daha zor seçilir.

Ne zaman hekime?

Tahlilde demir eksikliği ya da anemi çıkan bir erkeksen ya da menopozu geçmiş bir kadınsan, ilk görüşmeden "kaynağı nerede?" sorusuyla çık. NICE'ın kanser şüphesi kılavuzu, demir eksikliği anemisinde, bağırsak alışkanlığındaki değişiklikte ve kırk yaşından sonra açıklanamayan kilo kaybıyla gelen karın ağrısında sevk kararı için dışkıda gizli kan testini öneriyor; bunlardan biri varsa randevuyu aylar sonrasına bırakma.

Adet gören bir kadınsan kanamanın gündelik hayatını bozacak kadar ağır olduğunu ya da ailende genç yaşta bağırsak kanseri bulunduğunu görüşmenin başında söyle; BSG kılavuzu aile öyküsünü ve elli yaşını geçmeyi, genç kadında da bağırsağın içine bakılmasını gerektirebilecek durumlar arasında sayıyor. Sindirim kanalından açık kanamanın acil işaretlerini oksijen taşımak dersinde saymıştık; onlar burada da geçerli.

Ailende hemokromatoz tanısı konmuş biri varsa, ya da açıklanamayan yorgunlukla birlikte eklem ağrıların ve karaciğer tahlilinde yükseklik varsa, bunu hekimine anlat; tanıyı kandaki demir göstergeleri ve gerekirse genetik test koyar. Evde bir çocuk demirli bir tablet ya da şurup yuttuysa belirti çıkmasını bekleme: 114 Ulusal Zehir Danışma Merkezi'ni ara, kutuyu elinde tut.

Kendi hayatında

Defne'nin sorusu bir tahlil sorusu değil, bir sıralama sorusu. Önce gerçekten demir eksikliği var mı, ferritin ve kan sayımı söyleyecek. Sonra eksiklik varsa nedeni: dört bağışın arasındaki süreler, adetlerin ağırlığı, tabaktaki demir ve çay saati. Sevgül'ün kargolamak istediği kutu bu sıralamanın sonuna aittir, başına değil; ne kadar ve ne süreyle alınacağını da ancak sayıyı ve nedeni bilen hekim söyleyebilir. Kutunun bir bedeli de var: Tolkien ve arkadaşlarının 43 denemeyi ve 6.831 yetişkini birleştiren 2015 meta-analizinde, en yaygın kullanılan ağızdan demir tuzu plaseboya göre mide-bağırsak yan etkisi olasılığını yaklaşık 2,3 kat artırıyordu ve bu artış dozla ilişkili bulunmadı.

Çayda TÜBER bile tek sesli değil: gebelik bölümü yemekten en az yarım saat sonra, vejetaryen bölümü bir saat önce ya da iki saat sonra diyor; BSG etkinin altmış dakikada dağıldığını yazıyor. Kalan ilke: demirden zengin öğünle çayı aynı anda içme.

Kapanış

1. Demir en çok kan kaybıyla tükenir; adet gören kadınlar, gebeler, bebekler, sık kan bağışı yapanlar ve vejetaryenler eksikliğe daha yatkındır.
2. Erkekte ve menopoz sonrası kadında demir eksikliği anemisi gizli bir kanamanın işareti olabilir; bu grubun yaklaşık üçte birinde altta bir hastalık bulunur, neden araştırılmadan takviyeyle yetinilmez.
3. Vücut fazla demiri atamaz; hemokromatozda demir dokularda birikir, takviye çocuklar için zehirlenme kaynağıdır ve mideyi bozar, bu yüzden demir ölçümle ve hekimle başlar.

Beş soru

1. BSG kılavuzu demir eksikliği anemisinde erkeklere ve menopoz sonrası kadınlara neden adet gören genç kadınlardan farklı bir araştırma yolu çiziyor?
2. Küresel Hastalık Yükü verisinde anemi oranı 1990'dan 2021'e düşerken anemik insan sayısı neden arttı?
3. Allen ve arkadaşlarının çalışmasında C282Y'yi iki kopya taşıyan erkeklerle kadınlar arasındaki büyük fark neyle açıklanabilir?
4. Tenenbein'in önce-sonra karşılaştırması ambalaj değişikliğinin etkisi hakkında ne söyler, neyi kesin olarak söyleyemez?
5. Hurrell ve arkadaşlarının deneyi ile TÜBER'in iki farklı çay önerisi bir arada okununca sofrada hangi ilke kalıyor?

Yanıtlar

Adet görmeyen birinde kayıp varsa çoğu zaman sindirim kanalından gelir; bu grubun yaklaşık üçte birinde altta bir hastalık bulunur ve kanser belirtisiz, yalnız anemiyle görünebilir. Genç kadında neden çoğunlukla adet ve beslenmedir, tümör son derece nadirdir.

Oran yüzde 28,2'den yüzde 24,3'e indi, ama nüfus büyüdü; daha küçük bir yüzde daha büyük bir nüfusa uygulanınca sayı 1,50 milyardan 1,92 milyara çıktı.

Kadınlar adet ve gebelikle yıllarca kan ve demir kaybeder; bu çıkış birikimi yavaşlatır. Erkeklerde böyle bir çıkış yoktur. Belgelenmiş hastalık erkeklerde yüzde 28,4, kadınlarda yüzde 1,2 idi.

Zorunluluktan sonra çocukların demir yutma çağrıları ve ölümleri belirgin biçimde azaldı; bu ambalajın işe yaradığına güçlü bir işarettir. Ama rastgele bir deneme olmadığı için aynı yıllardaki başka değişikliklerin katkısını ayıramaz.

Deney çayın, kahvenin ve bitki çaylarının bitkisel demirin emilimini güçlü biçimde azalttığını gösteriyor; süreler kaynaktan kaynağa değişiyor. Kalan ilke, demirden zengin öğünle çayı aynı anda içmemektir.

Sonraki derse köprü

Demirde ulusal program yalnız bebeğe ve gebeye ulaşıyor; yetişkin kendi sofrası ve tahliliyle baş başa. Bir başka mineralde devlet desteği herkesin her gün kullandığı bir ürünün içine yerleştirdi. 24.5'te iyot eksikliğinin boyunda nasıl görünür bir iz bırakabildiğini ve Türkiye'nin iyotlu tuz programının bu eksikliğe karşı neyi değiştirdiğini ele alacağız.