B12 ve folat

Bir an

Pazartesi, gece yarısına doğru, yurt. Emre'nin telefonu masada üst üste titriyor: annesinden üç sesli mesaj.

"Teyzen dün B12 iğnesi yaptırdı, sabah kalkınca dünyası değişmiş. Sen de yaptır oğlum. Et yok, süt yok, kansız kalacaksın. Kutusunu eczaneden ben alırım."

Emre telefonu ters çeviriyor. Vegan olalı aylar oldu. Gıda grupları dersinde konuştukları B12 sorusunu o günden beri yarım yamalak çözmüş: rafta üstünde "B12 eklenmiştir" yazan bir yulaf içeceği duruyor, haftada bir iki bardak. "Ne yorgunum ne unutkan," diyor. "Şikâyeti olmayan adam neden iğne olsun?"

Aynı hafta Eskişehir'de, aile sağlığı merkezinde Hatice Nine'nin yedi ilacı Sevgül'ün poşetinden tek tek masaya diziliyor. Dr. Aylin'le yılda bir yaptıkları ilaç gözden geçirmesindeler. Altıncı kutuda duruyor: "Bu mide koruyucuyu ne zamandır kullanıyorsunuz?"

"Dizim için ağrı kesiciyle beraber başlamıştık," diyor Nine. "Ağrı kesiciyi bıraktım, bu kaldı. Beş yıl mı oldu, altı mı?"

Dr. Aylin tahlil formuna birkaç satır ekliyor, biri B12. Sevgül alçak sesle soruyor: "Annem son zamanlarda aynı şeyi iki kez soruyor. Bundan olabilir mi?" Dr. Aylin ne onaylıyor ne reddediyor: "Bakmadan bilemeyiz. Bir şey bulursak da her şeyi onun açıkladığını varsaymayalım."

İki insan, aynı vitamine giden iki ayrı yol. Biri hiç almıyor; öbürü alıyor, ama belki ememiyor.

Soru

B12 ve folat eksikliği kimde ve hangi yoldan gelişir, kanda nasıl görünür, ve şikâyetsiz olmak ya da tek bir tahlil sayısı eksikliği dışlamaya neden yetmeyebilir?

Nasıl işler

Vitamin nedir dersinde suda çözünen vitaminlerin büyük bir depo kurmaya yatkın olmadığını gördük. B12 bu genellemenin büyük bir istisnası.

Langan ve Goodbred'in derlemesine göre bu depo yüzünden belirtiler, eksiklik başladıktan sonra on yıla kadar gecikebilir. Emre'nin "şikâyetim yok" cümlesi bu yüzden güvence sayılmaz: aylardır az B12 alan biri deposundan harcıyor olabilir.

B12'nin bağırsaktan geçişi uzun bir zincirdir. Besindeki B12 proteinlere bağlı gelir; aynı derlemeye göre mide asidi onu bu bağdan kurtarır. Mide asidi dersinde andığımız iç faktör (intrinsic factor) de midenin duvarındaki hücrelerden salgılanır. Hannibal ve arkadaşlarının derlemesine göre B12 onikiparmak bağırsağında iç faktöre tutunur ve ancak ince bağırsağın son bölümünde, ileumda, bu çiftle birlikte emilir.

Zincirin her halkası bir risk grubunun adresidir. İlk halka girişin kendisi: hayvansal besin yemeyen biri B12'yi besinden alamaz. İkinci halka asit. Allen'ın derlemesine göre yaşlılıkta mide duvarının incelmesi, yani mide atrofisi, besine bağlı B12'nin ayrılamamasının başlıca nedenidir. Mide asidini baskılayan ilaç grubunu yıllarca kullanan biri de aynı halkada durur; Nine'nin "mide koruyucusu" bu gruptan mı, onu reçete söyler. Üçüncü halka iç faktör: midenin bağışıklık saldırısına uğradığı otoimmün gastritte ve midenin bir kısmının çıkarıldığı ameliyatlardan sonra iç faktör azalır. Dördüncü halka ileumdur; Crohn hastalığında ya da bu bölge ameliyatla alındığında emilim bozulur. Tip 2 diyabette yaygın kullanılan bir ilaç da yıllar içinde B12 düzeyini düşürür; Hannibal ve arkadaşları bunun ileumdaki emilim adımına karışmasıyla ilişkili olabileceğini aktarıyor.

İki vitamin aynı işte çalışır: bölünen hücrelerin DNA'sını kopyalamak. Durmadan alyuvar yapan kemik iliği eksikliği ilk hisseder. Hücre büyür ama bölünemez; kanda iri, olgunlaşmamış alyuvarlar görülür. Buna makrositik (megaloblastik) anemi denir. Oksijen taşımak dersindeki demir eksikliğinin küçük, soluk alyuvarlarının tam tersi bir görüntüdür.

Fark sinirde başlar. B12, folatın yapamadığı bir işi de üstlenir ve sinir sisteminin bakımında görev alır. Bu yüzden B12 eksikliği kansızlık olmadan da parmak uçlarında iğnelenme, uyuşma, dengesizlik, unutkanlık ve dikkat sorunları yapabilir. Folik asit ise kemik iliğindeki DNA işini B12 olmadan da kısmen yürütebilir. Wolffenbuttel ve arkadaşları bunun yaygın bilinen sonucunu yazar: folat tedavisi kansızlığı düzeltip B12 eksikliğini gizleyebilir, B12 verilmezse sinir hasarı ilerler.

Son halka ölçüm. Tahlil kâğıdındaki serum B12 kandaki toplam B12'yi gösterir. Hannibal ve arkadaşlarına göre bunun yalnız yüzde 6 ile 20'si hücrelere dağıtılan etkin biçimdir. Hücrede B12 eksildiğinde ise metilmalonik asit (methylmalonic acid) denen bir ara ürün birikir. Bu yüzden sınırda çıkan bir serum B12 değerinde ikinci basamak olarak metilmalonik asit istenebilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Önce referans değerleri. EFSA ortalama gereksinimi hesaplayacak veri bulamadığı için B12'de bir yeterli alım değeri koydu: yetişkinde günde 4 mikrogram, gebelikte 4,5, emzirmede 5 mikrogram. Folatta ise yetişkin için nüfus referans alımı günde 330 mikrogram diyet folat eşdeğeri, gebelikte 600, emzirmede 500. Diyet folat eşdeğeri, besindeki folatla yapay folik asidin farklı emilimini tek bir hesapta toplar: EFSA'ya göre bir mikrogram folik asit 1,7 mikrogram besin folatı sayılır. TÜBER aynı değerleri kullanıyor.

Türkiye'de Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması 2017'nin verisine göre 15 yaş ve üstündekilerin yüzde 35,4'ünde kan B12 düzeyi mililitrede 223 pikogramın altındaydı. TÜBER bu sınırı seçmiş; başka bir sınır başka bir oran verir. Alımda da tablo yaşla kararıyor: 65 yaş ve üstü her üç erkekten biri, her beş kadından ancak biri B12'yi önerilen miktarda alabiliyor. Folatta önerilen ortalama gereksinimin altında alanların oranı 15–19 yaş kadınlarda yüzde 59,6.

İlaç tarafında Aroda ve arkadaşlarının 2016 çalışması, diyabet riski yüksek yetişkinleri izleyen bir önleme denemesinin uzun takibine bakıyor: tip 2 diyabette yaygın kullanılan ilacı alan grupta düşük ya da sınırda B12 beşinci yılda yüzde 19,1'e karşı 9,5, on üçüncü yılda yüzde 20,3'e karşı 15,6 bulundu. Wolffenbuttel ve arkadaşlarına göre serum B12'si düşük olanların yüzde 20'sinden azında makrositik anemi görülüyor.

Herkes için aynı mı?

Hayır; kime göre sorusu burada çok somut. Yaş ilk ayrımı yapar. TÜBER, yaşlılıkta mide atrofisi ve az yemek yüzünden B12 eksikliğine sık rastlandığını yazar. Langan ve Goodbred ortalama riskteki yetişkinlerin taranmasını önermez; test düşünülebilecekler arasında 75 yaş üstünü, asit baskılayıcıları bir yıldan, tip 2 diyabet ilacını dört aydan uzun kullananları sayar. Nine'nin yaşı ve kutusu bu listeye değiyor; Erol'un yıllardır kullandığı diyabet ilacının hangisi olduğunu ise yalnız reçetesi söyler.

Gebelik ve emzirme ihtiyacı artırır. Hannibal ve arkadaşlarına göre bebeğin doğumdaki B12 deposu annenin deposuna bağlıdır; B12'si düşük bir annenin yalnız anne sütüyle beslenen bebeği hem küçük bir depoyla doğar hem sütten az alır. Gebelikte folik asidin bebeğin sinir borusu için taşıdığı önem ise ayrı bir dersin konusu.

Folat tarafında kadınlar öne çıkar: TÜBER'in tablolarında önerilen miktarın altında alanlar en çok 15–17 yaş ve 75 yaş üstü kadınlardır. Gelir de hesaba girer: Allen, hayvansal besinin az tüketildiği yoksul toplumlarda eksikliğin hayatın erken yıllarında başlayıp ömür boyu sürdüğünü yazar.

Ne zaman hekime?

El ve ayaklarda haftalardır süren uyuşma ya da karıncalanma, dengenin ya da yürüyüşün yeni yeni bozulması, kızarık ve ağrılı bir dil ya da çabayla gelen çarpıntıyla birlikte solukluk varsa aile hekimine git. Bu belirtiler B12'ye özgü değil; ama Wolffenbuttel ve arkadaşları sinir belirtileriyle gelen eksikliğin, özellikle omurilikte ilerleyen türünün, çoğu zaman kalıcı sakatlık bıraktığını yazıyor.

Belirti olmasa da konuşulacak durumlar var. Yıllardır hayvansal besin yemiyor ve B12'yi nereden alacağını düşünmediysen, mide ameliyatı geçirdiysen ve izlemin aksadıysa, mide asidini baskılayan ya da diyabet için bir ilacı yıllardır kullanıyorsan, bunu bir sonraki muayenede kendin aç. Gebelik planlayan bir veganın bu konuşmayı gebelikten önce yapması gerekir. Kendi başına yüksek miktarda folik asit kullanıyorsan bunu da söyle; sinir tarafını örtebilir.

Kendi hayatında

Emre ile annesi aynı yanlışın iki ucunda. Annesi eksiklik kanıtlanmadan bir tedavi biçimi istiyor; Emre şikâyeti olmadığı için sorun da olmadığını düşünüyor. Daha sağlam bir sıra var: önce risk, sonra ölçüm, sonra karar. Emre'nin riski açık; gençlerde eksikliğin başlıca nedeni Allen'a göre az almaktır, ememek değil. Aile hekimine vegan olduğunu söyleyip ölçümü konuşabilir, sonra bir diyetisyenle B12'yi nereden alacağını planlayabilir. İğne mi tablet mi sorusu ondan sonra gelir: Langan ve Goodbred'e göre iki yol da kullanılır, ağır eksiklikte iğne daha hızlı düzeltir; seçimi hekim yapar.

Hatice Nine'nin kâğıdındaki B12 satırı ise bir cevap değil, bir soru; sonuç ne çıkarsa çıksın unutkanlık sorusu Dr. Aylin'in masasında açık kalabilir. Mide koruyucunun hâlâ gerekip gerekmediğini de reçeteyi yazan cevaplar; kutuyu kendi başına bırakmak bu dersin önerisi değil.

Kapanış

1. B12'nin emilimi bir zincirdir: hayvansal besin, mide asidi, iç faktör, ileum; veganlar, yaşlılar, mide ameliyatı geçirenler ve bazı ilaçları yıllarca kullananlar farklı halkalarda risk taşır.
2. B12 ile folat birlikte kan yapar ve eksiklikleri iri alyuvarlı bir kansızlık verir; sinir sistemini yalnız B12 korur, bu yüzden folik asit kansızlığı düzeltirken B12 eksikliğini gizleyebilir.
3. Karaciğer deposu belirtileri yıllarca geciktirir ve serum B12'nin kesin bir eşiği yoktur; şikâyetsizlik de tek bir sayı da eksikliği dışlamaz.

Beş soru

1. B12'nin besinden kana geçiş zincirinde hangi dört halka vardır ve her biri hangi risk grubuna denk düşer?
2. Emre'nin "şikâyetim yok" cümlesi neden bir güvence değildir?
3. Lam ve arkadaşlarının çalışmasında eksiklik tanısı alanlarla almayanlar arasında uzun süreli ilaç kullanımı nasıl farklıydı ve bu çalışma neyi kanıtlayamaz?
4. Folik asit B12 eksikliğini nasıl gizleyebilir ve bu kaygıya bugünkü kanıt ne diyor?
5. Tahlil kâğıdındaki serum B12 neden tek başına yetmeyebilir ve metilmalonik asit buna ne ekler?

Yanıtlar

Giriş, asit, iç faktör ve ileum. Veganlar girişte, mide atrofisi olan yaşlılar ve asit baskılayıcıları yıllarca kullananlar asitte, otoimmün gastriti olanlar ve mide ameliyatı geçirenler iç faktörde, Crohn hastaları ve ileumu alınanlar son halkada durur.

Karaciğerdeki büyük depo yüzünden belirtiler eksiklik başladıktan sonra on yıla kadar gecikebilir; Emre deposundan harcıyor olabilir.

Eksiklik tanısı alanların yüzde 12,0'ı, almayanların yüzde 7,2'si en az iki yıllık ilaç almıştı. Bir vaka-kontrol çalışması olduğu için ilacın eksikliğe tek başına yol açtığını kanıtlayamaz; uzun süre ilaç kullananların yaşı ve hastalıkları da ötekilerden ayrışır.

Folik asit kemik iliğinin DNA işini kısmen yürütür ve kansızlığı düzeltebilir; ama B12'nin sinir sistemindeki işini yapamaz, sinir hasarı sessizce ilerleyebilir. Crider ve arkadaşlarına göre kaygı yüksek miktarlı eski vaka bildirimlerine dayanıyor; bugünkü alımlarda kanıtı az.

Serum B12 toplam miktarı ölçer ve Hannibal ve arkadaşlarına göre bunun yalnız yüzde 6 ile 20'si hücrelere giden etkin biçimdir. Devalia'nın kılavuzuna göre kesin bir eşik yoktur. Hücrede B12 eksildiğinde metilmalonik asit birikir; bu yüzden sınırda bir sonuçta ikinci basamak test olarak kullanılır.

Sonraki derse köprü

Bu dersteki eksikliklerin hepsi iri alyuvar yaptı ve hepsinde soru, vitaminin vücuda girip giremediğiydi. Küçük, soluk alyuvarın hikâyesi başka bir maddede yazılı: demir. Onda terazi iki yöne de devrilebilir; az kalanlar kadar, vücudu fazlasını atamadığı için biriktirenler de var. Kimin hangi kefede durduğunu ve depo sayısının bunu nasıl ayırdığını orada konuşacağız.