D vitamini

Bir an

Ekimin ikinci salısı, sabah altı buçuk. Okul servisi henüz kalabalık değil; Sevgül cam kenarında, yanındaki koltukta Türkçe öğretmeni Canan Hanım telefonunu uzatıyor. Özel bir hastanenin check-up paketinden çıkan sonuç kâğıdı ekranda açık. Satırların çoğu siyah, biri kırmızı: "D vitamini: 18. Referans: 30–100."

"Doktor baktı, gülümsedi," diyor Canan Hanım. "Herkeste düşük çıkıyormuş, hepimiz eksikmişiz. Akşam internette okudum: eksiklik kansere, kalp krizine zemin hazırlıyormuş. Ben de eczaneden damla aldım, bir şişe bitti bile."

Arka koltuktan beden eğitimi öğretmeni Hakan Bey uzanıyor. "Benimki geçen yıl yirmi dörttü. Devlet hastanesinin kâğıdında 'normal' yazıyordu, kimse bir şey demedi."

Canan Hanım iki ekranı yan yana tutuyor. "Benim on sekizim kırmızı, onun yirmi dördü siyah. Otuzun altı her yerde mi eksik, yoksa kâğıda göre mi değişiyor?" Sevgül kendi tahlillerini düşünüyor; D vitamini hiç baktırmamış. Servis köprüyü geçerken soruyor kendine: Baktırmalı mıydı?

Soru

Kandaki D vitamini hangi düzeyin altında "eksik" sayılır, Türkiye'de kaç kişi bu sınırın altında kalıyor ve eksikliği aranmadan verilen takviye büyük denemelerde kanseri, kalp-damar olaylarını ya da ölümü azalttı mı?

Nasıl işler

Vitamin nedir dersinde vitamini, vücudun yeterince yapamadığı ve dışarıdan alması gereken bir madde olarak tanıdık. D vitamini bu tanıma tam oturmaz. Derimiz onu güneşin ultraviyole ışığıyla kendisi üretir; güneş ve deri dersinde kremin, enlemin ve mevsimin bu üretimi nasıl etkilediğini konuştuk. Besinlerden gelen pay ise azdır.

Deride ya da besinle gelen D vitamini henüz işe yaramaz. Önce karaciğerde, sonra böbrekte dönüşür; böbreğin hormonları dersinde gördüğümüz kalsitriol bu ikinci adımın ürünüdür ve bağırsağın kalsiyum emmesini artırır. Bursa'daki çalışmayı yazan hekimler de D vitaminini bu yüzden bir "prohormon", yani hormon öncüsü diye anar. Tahlil kâğıdındaki sayı ise ilk adımın ürününü, 12.7'de tanımladığımız D vitamini düzeyini gösterir.

Asıl düğüm, o sayının nerede "eksik" olduğu. Kalsiyum dersinde iki görüşü yan yana koymuştuk: ABD Tıp Enstitüsü (IOM) komitesi 2011'de 20 nanogram bölü mililitreyi nüfusun neredeyse tamamının kemik ihtiyacını karşılayan düzey olarak belirledi. Aynı yıl Endokrin Derneği'nin kılavuzu 20'nin altını eksiklik saydı ve 30'un üstünü hedef gösterdi. Canan Hanım'ın kâğıdındaki "30–100" ikinci okulun izini taşıyor; Hakan Bey'in kâğıdı büyük olasılıkla ilkini izliyor.

Bu fark küçük bir teknik ayrıntı değil. Bir referans değeri, nüfusun neredeyse herkesini kapsayacak kadar yüksek seçilirse çoğu insanın kendi ihtiyacı o değerin altında kalır. Dolayısıyla 20'nin biraz altında ölçülen biri, kendi ihtiyacını karşılıyor olabilir. Manson ve arkadaşlarının 2016 yorumu bu noktayı açar: "nüfusun büyük kısmı eksik" iddiası, IOM'un değerlerinin yanlış okunmasından ve yanlış uygulanmasından doğuyordu.

Endokrin Derneği'nin 2024'te yayımladığı yeni kılavuz, Vitamin D for the Prevention of Disease, 2011'deki çizgisinden belirgin biçimde uzaklaştı. Hastalık önlemek için en uygun D vitamini düzeyini tanımlayan açık bir kanıt bulamadığını yazdı ve belirli bir neden yokken düzenli tahlil yapılmamasını önerdi.

Bir de terazinin öbür kefesi var. D vitamini yağda çözünür, yağ dokusunda birikir; fazlası idrarla hemen atılmaz.

Özkan, Hatun ve Bereket 2012'deki derlemelerinde D vitamini yağ dokusunda depolandığı için, kaynak kesilse bile zehirlenmenin etkilerinin aylarca sürebileceğini yazdı.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Türkiye'de "kaç kişi eksik?" sorusunun cevabı, hangi sınırı seçtiğine bağlı. Samanci'nin Düzce Üniversitesi Hastanesi'nde 2016–2025 arasında ölçülen 85.892 yetişkinin sonuçlarını incelediği çalışmada ortalama düzey 17,9 nanogram bölü mililitreydi. Yüzde 66,4'ü 20'nin altında, yüzde 21,7'si 20 ile 30 arasında, yüzde 11,9'u 30'un üstündeydi. Sınırı 20'ye koyarsan her üç kişiden ikisi eksik görünür; 30'a koyarsan bu oran yüzde 88'i geçer. Ölçülen insanlar aynı, değişen yalnız çizgi.

Mevsim de sayıyı oynatır. Göktaş ve arkadaşları Bursa'da 24 aile sağlığı merkezinde ölçülen 11.734 yetişkinin kayıtlarına baktı. Erkeklerde 20'nin altında kalanların payı mart–mayıs döneminde yüzde 77,5'ti, eylül–kasım döneminde yüzde 32,9'a indi. Aynı kişi baharda eksik, sonbaharda yeterli görünebilir.

Bu verilerin ortak bir sınırı var: ikisi de rastgele seçilmiş bir nüfusu değil, şu ya da bu nedenle tahlili istenmiş insanları ölçüyor. Bursa'nın yazarları da bunu çalışmanın sınırları arasında sayıyor.

Denemeler tarafında VITAL'da kanser D vitamini grubunda 793, plasebo grubunda 824 kişide görüldü; büyük kalp-damar olayı 396'ya karşı 409 kişide oldu. Kanser ölümünde tehlike oranı 0,83'tü, ama tahminin belirsizlik payı "fark yok" ihtimalini de içeriyordu. D-Health'te ölüm D vitamini grubunda 562, plasebo grubunda 538 kişide gerçekleşti.

Herkes için aynı mı?

Bir ortalama, kimin ortalaması olduğu söylenmeden bir şey anlatmaz. Bursa'da ortalama düzey kadınlarda 15,8, erkeklerde 19,5 nanogram bölü mililitreydi. Semiz ve arkadaşlarının beş ilde 44.592 kadını kapsayan çalışmasında 20'nin altında kalanların payı Diyarbakır'da yüzde 78,7, İstanbul'da yüzde 50,5'ti.

Giyim ve ten de hesaba girer. Kalsiyum dersinde, bedeni örten kadınlarda düzeyin daha düşük bulunduğu İstanbul çalışmasını ve koyu tenin güneşle üretimi yavaşlattığını gösteren deneyi anmıştık; melanin ve ten çeşitliliği dersinde ten renginin bu dengeyle nasıl evrildiğini konuştuk. Bu bulgular bir giyim ya da ten hakkında hüküm değildir, güneşin deriye ne kadar ulaştığının ölçüsüdür. İlginç bir ayrıntı: Bursa'da anketi yanıtlayan 2.965 kişilik alt grupta yapılan analizde yalnız cinsiyet ve süt ürünü tüketimi öne çıktı; giyim tarzı, kapalı mekânda çalışma ve güneşte geçen süre ayrı bir etken olarak çıkmadı. Küçük bir alt grup ve öz bildirim olduğu için bunu bir çürütme değil, tablonun tek nedenli olmadığının işareti diye oku. Endokrin Derneği de koyu tenliler ve obezitesi olanlar dahil hiçbir grupta rutin tahlil önermiyor.

Yaş ve yaşam dönemi ise öneriyi değiştirir. Aynı kılavuz takviyeyi 1–18 yaş arasındakiler, 75 yaş üstündekiler ve gebeler için öneriyor; Hatice Nine'nin yaş grubu bu listede. Bebekler için Türkiye'nin kendi programı var: Hatun ve arkadaşlarının aktardığına göre 2005'te başlayan program, bir yaşın altındaki bütün bebeklere birinci basamakta ücretsiz D vitamini damlası dağıtmayı içeriyordu ve üç yaş altında raşitizm sıklığı 1998'deki yüzde 6'dan 2008'de yüzde 0,1'e indi. Dündar ve Büyükavcı ise 2013–2020 arasında, programa rağmen beslenmeye bağlı raşitizm vakalarının kliniklerinde arttığını ve bunun göçmen çocukların artışıyla ilişkili olabileceğini yazdı. Böbrek hastalığı olanlarda ise depo dolu olsa da etkin hormon azalabilir; o hikâye böbreğin hormonları dersinde.

Ne zaman hekime?

Marcinowska-Suchowierska ve arkadaşlarının Vitamin D Toxicity — A Clinical Perspective başlıklı derlemesi, D vitamini zehirlenmesinde en sık görülenleri zihin bulanıklığı, isteksizlik, tekrarlayan kusma, karın ağrısı, çok idrara çıkma, aşırı susama ve susuz kalma olarak sayıyor. Kendi başına ya da bir check-up sonucu üzerine yüksek miktarda D vitamini kullanan biri bunların birkaçını birlikte yaşıyorsa, kutuyu ve ne zamandan beri ne kadar kullandığını yanına alıp hekime git. Kişinin bilinci bulanıklaştıysa, çevresini tanımakta zorlanıyor ya da sorulara yanıt veremiyorsa vakit kaybetmeden 112'yi çağır.

Küçük çocukta tablo biraz farklı görünür: Aksaray'daki 38 çocukta en sık yakınma kusma, iştahsızlık ve kabızlıktı. Damla kullanan bir bebek ya da küçük çocuk bunları yaşıyorsa, şişeyi de götürerek çocuğun hekimine göster. Bir de önceden haber verilmesi gereken durum var: aynı derleme, granülom oluşturan bazı iltihaplı hastalıklarda ve bazı lenfomalarda vücudun etkin D vitaminini kendisinin fazla ürettiğini yazıyor. Böyle bir tanın varsa takviye başlamadan önce bunu hekiminle konuş.

Kendi hayatında

Canan Hanım'ın sorusu aslında üç soru. "On sekiz eksik mi?" sorusunun cevabı hangi sınırı aldığına bağlı; 20'yi alan da 30'u alan da ciddi kurumlar ve tartışma bitmiş değil. "Eksiklik kansere yol açar mı?" sorusuna gözlem evet der gibi görünür, ama eksikliği aranmadan yapılan büyük denemeler kanser sıklığında da kalp-damar olaylarında da fark bulmadı; kanser ölümündeki sinyal ise doz biçimine göre yön değiştiriyor. "Damla içmeli miyim?" sorusu ise bu dersin cevaplayabileceği bir soru değil. Onu Canan Hanım'ın yaşı, ilaçları, böbreği, mevsimi ve testin neden istendiği bilinerek bir hekim cevaplar. Sevgül'ün "ben de baktırmalı mıyım?" sorusunun yanıtı da aynı yerden geçer: Endokrin Derneği'ne göre belirli bir neden yoksa rutin ölçüm gerekmiyor. Kemik tarafındaki sonuçları ve yaşlılarda büyük tek dozların düşmeyi neden artırdığını 12.7'de konuşmuştuk; oradaki sonuçlar değişmedi.

Kapanış

1. D vitamini klasik bir vitaminden çok hormon öncüsüdür: deride güneşle yapılır, karaciğerde ve böbrekte etkin biçime dönüşür; tahlil kâğıdındaki sayı bu yolun ilk durağını gösterir.
2. "Eksiklik salgını" büyük ölçüde sınırın seçimine bağlıdır: Düzce verisinde aynı insanlar 20'ye göre üçte iki, 30'a göre yüzde 88'in üstünde eksik görünüyor ve mevsim bu oranı ayrıca oynatıyor.
3. Eksikliği aranmadan verilen takviye VITAL'da kanseri ve kalp-damar olaylarını, D-Health'te ölümü azaltmadı; kanser ölümündeki sinyal tartışmalı ve fazlası hiperkalsemiye yol açabilir.

Beş soru

1. D vitamini neden vitamin tanımına tam oturmaz ve tahlildeki sayı bu yolun hangi adımını ölçer?
2. Bir referans değeri nüfusun neredeyse herkesini kapsayacak biçimde seçildiğinde, o değerin biraz altında ölçülen biri hakkında ne söylenebilir?
3. Düzce verisinde eksik sayılanların payı sınır 20'den 30'a çekilince nasıl değişiyor ve bu veriyi tüm Türkiye için okurken hangi sınır akılda tutulmalı?
4. VITAL'da kanser ölümündeki 0,83'lük tahmin ile D-Health'teki kanser ölümü sonucu neden aynı yönü göstermiyor?
5. D vitamini fazlası hangi yoldan zarar verir ve etkileri neden kaynak kesildikten sonra da sürebilir?

Yanıtlar

Vitamin dışarıdan alınması gereken bir maddedir; D vitaminini ise deri güneşle kendisi üretir. Karaciğerde ve böbrekte dönüştükten sonra hormon gibi çalışır. Tahlildeki sayı karaciğerdeki ilk dönüşümün ürününü, yani depoyu gösterir.

O kişinin kendi ihtiyacını karşılıyor olması gayet mümkündür, çünkü değer en yüksek ihtiyaçları da kapsayacak kadar yukarıda seçilmiştir. Manson ve arkadaşları 2016'da "eksiklik salgını" iddiasının bu değerleri bir eksiklik sınırı gibi okumaktan doğduğunu savundu.

Sınır 20'yken yüzde 66,4, 30'ken yüzde 88,1 eksik görünüyor. Bu bir hastaneye herhangi bir nedenle gelip tahlili istenen insanların verisidir; rastgele seçilmiş bir nüfus değildir ve mevsim de sonucu etkiler.

VITAL günlük verildi ve kanser ölümündeki tahmin aşağı yönlüydü, ama belirsizlik payı farksızlığı da kapsıyordu. D-Health ayda bir büyük doz verdi ve tahmin yukarı yönlüydü. Keum'un meta-analizinde yarar büyük ölçüde günlük verilen denemelerden geliyordu; doz biçimi bir açıklama adayı ama kanıtlanmış değil.

Fazla D vitamini bağırsaktan kalsiyum emilimini artırarak kandaki kalsiyumu yükseltir; buna hiperkalsemi denir. D vitamini yağda çözünür ve yağ dokusunda depolanır, bu yüzden takviye bırakılsa bile depodan salınmaya devam eder ve etkiler aylarca sürebilir.

Sonraki derse köprü

D vitamininde vücudun kendi fabrikası vardı ve tartışma, fabrikanın ürettiğini hangi çizgiyle okuyacağımız üzerineydi. B12'de böyle bir fabrika yok; besinle gelmezse yerine konamaz, ve onunla birlikte anılan folat da kan yapımının aynı basamağında çalışır. Yurtta vegan beslenen Emre için, ilaç listesi uzun bir yaşlı için ve bazı ilaçları yıllardır kullanan biri için bu iki vitaminin eksikliği nasıl başlar, kanda nasıl görünür ve neden tek bir tahlil sayısı burada da yetmeyebilir?