Akdeniz tipi beslenme

Bir an

Cumartesi öğleden sonra, Karaca evinin mutfağı. Sevgül soğanı tencerenin dibinde zeytinyağıyla çevirmiş, domatesi rendelemiş, ayıkladığı taze fasulyeyi üstüne yaymış. Ocak kısık. Masada Gülay Hanım oturuyor, önünde demli bir çay, elinde telefon.

"Sevgül, şuna bak." Öğretmenler grubunda biri bir haber paylaşmış. Başlık iri harflerle: "Ünlü Akdeniz diyeti çalışması geri çekildi!" Altında gülen yüzler, bir de "Zeytinyağı lobisi yine kazandı" yorumu.

"Demek ki yalanmış," diyor Gülay Hanım. "İki yıldır en pahalı sızma yağı alıyorum, kızım Seda'ya da aldırıyorum. Boşuna para."

Sevgül kaşığı bırakıyor. Geri çekilen bir makaleyi daha önce görmüştü: velilerin grubunda dolaşan aşı makalesinin sayfasında kırmızı bir damga vardı ve o makale bir daha geri gelmemişti. Bağlantıya dokunuyor. Haberin son paragrafında, neredeyse kimsenin okumadığı yerde, bir cümle daha var: araştırmacılar aynı çalışmayı düzeltilmiş bir analizle yeniden yayımlamış.

"Geri çekilip yeniden mi yayımlanmış?" diyor Sevgül. "Yalan mı bu, doğru mu?"

Gülay Hanım omuz silkiyor. "Bilim insanları karar versin artık."

Soru

Akdeniz tipi beslenmenin kalp-damar hastalıklarına karşı koruyucu olduğu fikri hangi kanıtlara dayanıyor ve en büyük denemesinin geri çekilip yeniden yayımlanması bu kanıtın ne kadarını değiştirdi?

Nasıl işler

Önceki derste tek bir besinin değil, yıllar boyunca yenenlerin bütününün önemli olduğunu konuştuk. Akdeniz tipi beslenme bu bakışın en çok incelenmiş örneğidir; adı bir ülkeden değil, bir kıyıdan gelir.

Öykü 1950'lerin sonunda başlar. Amerikalı fizyolog Ancel Keys, ön gözlemlerinden sonra İtalya, eski Yugoslavya ve Yunanistan kıyılarında kalp hastalığının daha az olduğu izlenimine varmıştı. Bunu sınamak için Yedi Ülke Çalışması'nı (Seven Countries Study) kurdu: ABD, Finlandiya, Hollanda, İtalya, eski Yugoslavya, Yunanistan ve Japonya'da on altı grupta orta yaşlı erkekler yıllarca izlendi.

Çalışmanın güçlü yanı uzun izlemidir; zayıf yanları da bellidir. Yalnız orta yaşlı erkekleri aldı. Karşılaştırmanın birimi kişiler değil, topluluklardı: Giritli köylülerin ortalaması Finli işçilerin ortalamasıyla kıyaslandı, oysa topluluklar arasında iş, hareket, sigara ve gelir de farklıydı. Ülkeler rastgele bir örneklem değildi. Yedi Ülke Çalışması bir fikrin doğum belgesidir, kanıtı değil.

Willett ve arkadaşları 1995'te bu düzeni bir piramide çevirirken bir ayrıntıyı da not etti: o yıllarda tarlada ve mutfakta çalışmak düzenli bir fiziksel etkinlik demekti ve şişmanlık azdı. "Akdeniz" yalnız bir tabak değil, bir yaşam biçimiydi.

Gözlemsel kanıt 2000'lerde güçlendi. Yunanistan'daki büyük bir kohortta Akdeniz puanı yüksek olanlarda ölüm daha azdı; ama puanı oluşturan besin gruplarına tek tek bakınca çoğunun ölümle anlamlı bir ilişkisi yoktu. Koruma parçalarda değil, bütünde görünüyordu.

Fikri sınamanın yolu bir deneydi. İspanya'daki PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) denemesinde kalp-damar riski yüksek ama henüz hastalığı olmayan yaşlı yetişkinler üç gruba ayrıldı. Bir gruba Akdeniz tipi beslenme önerisiyle sızma zeytinyağı, bir gruba aynı öneriyle karışık kuruyemiş ücretsiz verildi; kontrol grubuna yağı azaltma önerisi yapıldı. İlk sonuçlar 2013'te New England Journal of Medicine'de yayımlandı.

Sonra bir anestezi uzmanı devreye girdi. John Carlisle, denemelerin başlangıç tablolarına bakan bir tarama geliştirmişti. Kişiler gerçekten rastgele dağıtılmışsa, gruplar arasındaki yaş, boy, kilo farkları da rastgele bir dağılım gösterir. Farklar beklenenden çok küçük ya da çok büyükse bir şeyler ters gitmiş olabilir. Yelland ve arkadaşlarına göre Carlisle'ın 2017 taraması, eleştirilere açık olsa da, sonunda PREDIMED'deki dağıtım sorunlarının ortaya çıkmasını sağladı.

Araştırmacılar kayıtlarını yeniden incelediğinde üç sorun buldu. Aynı evde yaşayan bazı aile üyeleri rastgele dağıtılmadan ilk katılımcıyla aynı gruba alınmıştı. On bir merkezden birinde bazı katılımcılar rastgele dağıtılmadan gruplara atanmıştı. Bir başka merkezde dağıtım çizelgeleri tutarsız kullanılmıştı.

Yelland ve arkadaşları PREDIMED'de olanı bu kavramla anlatıyor. Ev halkını aynı gruba almak ya da küçük bir sağlık merkezini bütünüyle tek gruba atamak kendi başına mantıksız değildi; aynı sofradan yiyen iki kişiyi farklı beslenmeye ayırmak zordur. Sorun, bunun planlanmadan ve yazılmadan yapılmasıydı: kâğıt üstünde kişi kişi dağıtılmış görünen deneme kısmen küme dağıtımlıya dönüşmüş, analiz buna göre yapılmamıştı.

Geri çekilen makale dersinde geri çekmenin nedenlerinin farklı olabileceğini görmüştük. PREDIMED burada Wakefield'in öyküsünden ayrılır. 2018'de yazarlar 2013 makalesini geri çekti ve dergi aynı sayıda düzeltilmiş bir sürüm yayımladı. Yeni analizde sorunlu katılımcılar çıkarılarak sonuçlar bir de onlarsız hesaplandı. Wakefield'in makalesi sahte olarak nitelendirilmişti; PREDIMED'de ise veri vardı, ama yöntemi yanlış anlatılmıştı.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

PREDIMED'in yeniden yayımlanan sürümünde 7.447 kişi vardı; yaşları 55 ile 80 arasındaydı, yüzde 57'si kadındı. Ortanca 4,8 yıllık izlemde bileşik sonlanım zeytinyağı grubunda 96 kişide (yüzde 3,8), kuruyemiş grubunda 83 kişide (yüzde 3,4), kontrol grubunda 109 kişide (yüzde 4,4) görüldü. Düzeltilmiş tehlike oranı zeytinyağı için 0,69, kuruyemiş için 0,72'ydi. Dağıtımı protokolden saptığı bilinen ya da şüphelenilen 1.588 kişi çıkarıldığında sonuç benzerdi.

Göreli dilde bu "yaklaşık yüzde 30 daha az" diye okunur. Mutlak dile çevir: beş yıla yakın sürede bin kişiden kontrol grubunda 44'ünde, zeytinyağı grubunda 38'inde, kuruyemiş grubunda 34'ünde olay; bin kişide altı ile on arası daha az.

Cochrane derlemesi 30 denemede 12.461 kişiyi topladı. PREDIMED'de inme bin kişide 24'ten 14'e indi; kalp-damar ölümü için tehlike oranı 0,81, toplam ölüm için 1,0'dı ve ikisinin de güven aralığı 1'i içeriyordu. Birincil korumada sistolik tansiyon yaklaşık 3, diyastolik 2 milimetre cıva düştü.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Yedi Ülke Çalışması yalnız orta yaşlı erkekleri izledi. PREDIMED'in katılımcıları İspanya'da yaşayan, 55 ile 80 yaş arası, yüksek kalp-damar riski taşıyan insanlardı; gençler hiç yoktu. Lyon denemesi yalnız kalp krizi geçirmiş kişileri aldı. Genç ve sağlıklı biri ya da gebe bir kadın için kanıt gözlemseldir.

Para da hesabın içinde. PREDIMED'de zeytinyağı ve kuruyemiş ücretsiz verildi; aynı miktarı raftan almak her bütçede kolay değil, ama baklagil, mevsim sebzesi ve bulgur gibi ucuz parçalar da bu düzenin içindedir.

Coğrafya da bir soru: Türk mutfağının ne kadar "Akdeniz" olduğu Ege kıyısından iç bölgelere değişir; bunu bir sonraki derse bırakıyoruz. Kan şekeri izlenen biri için, prediyabette de diyabette de, düzen aynı kalabilir, ama porsiyon ve ayrıntı kişiye göre kurulur.

Ne zaman hekime?

Sağlıklı biri için bu düzene geçmek onay gerektirmez; bazı durumlarda ise tek başına yapılmamalı. Şeker düşürücü ilaç ya da insülin kullanıyorsan ve tabağındaki ekmeği, pirinci azaltıyorsan, ilk haftalarda titreme, soğuk ter ya da bulanık düşünme yaşarsan bunu ilacını yazan hekime bildir; ilacın yeniden ayarlanması gerekebilir. Lyon denemesinin yazarları bile beslenmenin kalp krizinden sonra ilaçların ve öteki risk etkenlerinin tedavisinin yanına konması gerektiğini yazdı; yeni bir düzen yüzünden kalp ilacını kendi kararınla bırakma. Kuruyemiş yedikten sonra dudaklarında şişme ya da boğazında daralma hissedersen bu bir beslenme sorusu değil, 112'yi gerektiren bir durumdur. Böbrek hastalığın varsa baklagil ve kuruyemişi artırmadan önce aile hekiminle konuş.

Kendi hayatında

Gülay Hanım'ın başlığı yarım bir doğruydu: eksik olan, aynı gün yayımlanan düzeltilmiş sürümdü. Bir başlıkta "geri çekildi" kelimesini gördüğünde iki şey sor: neden geri çekildi ve yerine bir şey kondu mu? İkisinin cevabı da derginin kendi sayfasındadır.

Sevgül'ün tenceresi bir "diyet" olarak satın alınmadı, bir alışkanlık olarak pişirildi. Akdeniz tipi beslenmenin kanıtı da tek bir şişeyi değil, böyle tabakların ne sıklıkla tekrarlandığını sınıyor.

Kapanış

1. Akdeniz tipi beslenme bir besin değil, bitkisel besinlerin bol, zeytinyağının başlıca yağ, kırmızı etin az olduğu bir örüntüdür; fikir toplulukları karşılaştıran Yedi Ülke Çalışması'ndan doğdu, kanıtı sonraki kohortlar ve denemeler kurdu.
2. PREDIMED'in 2013 raporu rastgele dağıtımdaki sapmalar yüzünden geri çekildi, 2018'de yeniden analizle yayımlandı; düzeltilmiş sürümde Akdeniz grupları yağı azaltan gruba göre bin kişide altı ile on daha az kalp-damar olayı yaşadı.
3. Cochrane'e göre kanıt düşük ile orta kalitededir, inme için daha güçlü, ölüm için belirsizdir; geri çekme bir sonucu ne siler ne aklar, yeniden ve daha dikkatle okumaya çağırır.

Beş soru

1. Yedi Ülke Çalışması toplulukları karşılaştırdığı için hangi açıklamaları dışarıda bırakamaz?
2. Yunan kohortunda ölçeğin bütünü ile tek tek besin grupları arasındaki fark ne gösteriyordu?
3. PREDIMED'in 2013 raporunun geri çekilmesine yol açan üç dağıtım sorunu nelerdi?
4. PREDIMED'in kontrol grubunun yağı azaltma önerisi alması, "zeytinyağı kalbi korur" cümlesini neden zayıflatır?
5. Cochrane derlemesi PREDIMED'in sonuçlarını inme ve ölüm için nasıl farklı değerlendirdi?

Yanıtlar

Topluluklar beslenme dışında da farklıydı: iş, hareket, sigara ve gelir. Bir topluluğun ortalaması içindeki kişilerin nasıl yaşadığını göstermez; farkı yalnız beslenmeye bağlamak mümkün değildi.

Ölçekteki iki puanlık artış ölümdeki belirgin bir azalmayla ilişkiliydi, ama besin gruplarının çoğu tek başına anlamlı bir ilişki göstermedi. Koruma tek bir besinde değil, örüntünün bütününde görünüyordu.

Aynı evden bazı kişiler rastgele dağıtılmadan aynı gruba alınmıştı, bir merkezde bazı katılımcılar rastgele dağıtılmadan atanmıştı, bir başka merkezde dağıtım çizelgeleri tutarsız kullanılmıştı. Yelland ve arkadaşlarına göre bu sorunların ortaya çıkmasını Carlisle'ın taraması sağladı.

Deneme Akdeniz düzenini yağı azaltan bir düzenle karşılaştırdı, zeytinyağını hiçbir şey yapmayan bir grupla değil. Kuruyemiş grubu da benzer sonuç verdi; sonuç düzene aittir, şişeye değil.

İnmedeki azalmayı, bin kişide 24'ten 14'e, orta kaliteli kanıtla destekledi. Kalp-damar ölümü ve toplam ölüm için düşük kaliteli kanıtla az ya da hiç etki görmedi; bu sonuçların güven aralıkları 1'i içeriyordu.

Sonraki derse köprü

Sevgül'ün zeytinyağlı fasulyesi bir İspanyol denemesinin tabağına benziyor, ama Eskişehir'de pişti ve yanında yoğurtla yenecek. Sıradaki derste kendi mutfağımıza döneceğiz: baklagil yemeklerinin, sebzeli tencere yemeklerinin ve yoğurdun kanıt karşısında nerede durduğunu ve sağlıklı bir sofranın bu mutfakta neye benzediğini soracağız.