Örüntü, tek besin değil

Bir an

Salı öğleden sonrası, Eskişehir'de mahallenin büyük marketi. Saadet Hanım listesinde mercimek, bulgur, soğan ve bir demet maydanoz var. Füsun Hanım ise girişteki parlak rafın önünde durmuş: üstünde iri harflerle "Süper Gıdalar" yazıyor. Küçük poşetlerde chia tohumu, kurutulmuş goji meyvesi, yeşil bir toz.

"Bak Saadet," diyor Füsun Hanım, bir chia poşetini çevirerek. "Her sabah bir kaşık bundan, suya koyuyorsun, jöle gibi oluyor. Videoda kadın anlatıyordu: şekeri dengeliyormuş, kalbi koruyormuş, içinde balıktan çok omega var." Etikete bakıyor, sonra fiyata. "Pahalı ama. Bu kadarcık poşet."

Saadet Hanım'ın sepetindeki koca mercimek torbası o küçük poşetten ucuz. Arkadan bir ses geliyor: Rıza'nın amcaoğlu Erol, elinde market arabası, torunu Çınar'ın istediği bisküvilerle. "Füsun Hanım, şekere iyi gelen bu mu? Büşra'nın arkadaşı da söyledi. Alayım mı ben de?"

Saadet Hanım kimseyi azarlamıyor. "Erol, sen o kaşık tohumu hangi kahvaltının yanına koyacaksın?" diye soruyor yalnızca. "Yanında iki dilim beyaz ekmek, reçel ve şekerli çay varsa, tohum neyi değiştirecek?"

Erol duraksıyor. Füsun Hanım poşeti ne rafa koyuyor ne sepete. Akşam Saadet Hanım mercimek çorbasıyla bulgur pilavı pişirirken düşünüyor: bu tencerelerin hiçbirinde "süper" bir şey yok. Tek tek sıradan şeyler bir arada ne yapıyor?

Soru

Tek bir besinin ya da besin öğesinin sağlığı koruduğunu kanıtlamak neden bu kadar zor, ve bir kişinin yıllar boyunca yediklerinin bütününe bakmak neden daha sağlam bir kanıt veriyor?

Nasıl işler

Beslenme araştırmasının zaafını konuşurken gördük ki insanların ne yediğini hatırlayarak anlattığı her ölçüm hatayla doludur. Bu ders o sorunun öbür yüzüne bakıyor: hatalı ölçülen bir şeyi tek tek parçalara bölünce ne oluyor, bütün olarak bakınca ne oluyor?

Önce bir hayal kırıklığı öyküsü. Gözlemsel çalışmalar tutarlı bir şey gösteriyordu: havuç, ıspanak, kayısı gibi turuncu ve koyu yeşil sebze ve meyveleri çok yiyenlerde akciğer kanseri daha azdı. Bu besinlerin ortak bir bileşeni vardı: beta karoten. Akla yatkın bir fikir doğdu: koruyan şey beta karotense, onu hap hâlinde vermek aynı korumayı sağlar.

Finlandiya'da yapılan büyük bir deneme bunu sınadı. Alfa-Tokoferol, Beta Karoten Kanser Önleme Çalışma Grubu 1994'te sonuçları yayımladı: ellili ve altmışlı yaşlarındaki sigara içen erkeklerde beta karoten takviyesi akciğer kanserini azaltmadı, tersine, takviye alanlarda akciğer kanseri daha sık görüldü. İki yıl sonra Amerika'daki CARET denemesinde Omenn ve arkadaşları, sigara içenlere ve asbeste maruz kalmış işçilere beta karotenle A vitaminini birlikte verdi; deneme, takviye grubunda akciğer kanseri arttığı için planlanandan erken durduruldu.

E vitamini için de benzer bir yol yürüdü. SELECT denemesinde Lippman ve arkadaşları 2009'da selenyumun ve E vitamininin prostat kanserini önlemediğini bildirdi; Klein ve arkadaşlarının 2011'deki uzun izlem raporunda ise E vitamini alan sağlıklı erkeklerde prostat kanseri plaseboya göre biraz daha sık çıktı.

Bu denemelerden çıkan ders "sebze yemek işe yaramaz" değil; sebze yiyen insanların neden daha az hastalandığını tek bir molekülle açıklamaya çalıştığımızda yanıldık. Sebzenin içinde yüzlerce bileşen, gıda matrisi dersinde konuştuğumuz bir yapı ve tabakta onun yerine yenmeyen başka şeyler vardı.

Örüntü bakışı neden daha sağlam bir kanıt veriyor? Üç nedeni var. Birincisi, besinler birlikte yenir ve birbirleriyle ilişkilidir. Çok sebze yiyen kişi çoğu zaman daha çok baklagil, daha az işlenmiş et yer; bunları ayrı ayrı ölçüp birinin etkisini öbüründen ayırmak neredeyse imkânsızdır. Tapsell ve arkadaşları 2016'da tam bu yüzden beslenme rehberlerinin kanıt incelemesine örüntüden başlamasını önerdi: önce hangi besin birleşimlerinin sağlığı koruduğuna, sonra tek tek besinlere, en son da bunların nasıl işlediğini açıklamak için besin öğelerine bakılsın.

İkincisi, örüntü bir besin öğesinin tek başına yapamadığı şeyi yapabilir. Bir besin öğesinin etkisi küçükse ve ölçümü hatalıysa, gözlemsel bir çalışmada kaybolur. Birçok küçük etki aynı yöne itiyorsa, bütünün etkisi ölçülebilir hâle gelir.

Üçüncüsü, örüntü insanların gerçekten verdiği karara benzer: kimse besin öğesi seçmez, akşam tencereye ne koyacağını seçer.

Araştırmacılar örüntüyü iki yoldan kurar: ya önceden yazılmış bir ölçüte uyumu puanlar ya da verinin içinden birlikte yenen besin kümelerini istatistikle çıkarır.

Örüntü fikrini gözlemden deneye taşıyan en tanınmış çalışma DASH'tir. DASH denemesinde araştırmacılar insanlara hap vermedi; bütün yemeklerini hazırlayıp verdiler. Bir grup tipik Amerikan beslenmesini, bir grup meyve ve sebzesi bol bir beslenmeyi, bir grup da buna az yağlı süt ürünlerini ekleyip doymuş yağı azaltan "birleşik" beslenmeyi yedi. Tuz ve vücut ağırlığı sabit tutuldu. Sonuç, tek bir besin öğesinin değil, bir bütünün tansiyonu düşürebildiğini gösterdi. Tuzun bu örüntünün üstüne eklendiğinde ne yaptığını tuz ve böbrek dersinde DASH-Sodyum denemesiyle görmüştük.

Bir uyarı şart. DASH dışındaki örüntü kanıtının büyük kısmı yine gözlemseldir ve beslenme araştırmasının zaafı dersindeki bütün sınırları taşır: anketle ölçülür, karıştırıcılarla doludur. İyi beslenme puanı yüksek olanlar daha çok hareket ediyor, daha az sigara içiyor, daha varlıklı olabilir. Örüntü bakışı bu sorunları kaldırmaz; yalnız parçayı bütünden koparma sorununu azaltır.

"Süper gıda" kelimesi bu bakışın tam tersidir. Tek bir besini bütünden ayırıp ona olağanüstü bir güç yükler. Beslenme rehberlerinde böyle bir gıda grubu yok; gıda grupları dersinde gördüğümüz sınıflamada chia da goji de sıradan bir tohumla sıradan bir meyvedir. Bunlar zararlı değil; ama bir kaşık tohum, günün geri kalanının yanında küçük bir ağırlıktır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Finlandiya denemesine 29.133 sigara içen erkek katıldı ve beş ila sekiz yıl izlendi. Beta karoten alanlarda akciğer kanseri sıklığı almayanlara göre yüzde 18 daha yüksek, toplam ölüm yüzde 8 daha yüksekti. CARET denemesinde 18.314 kişi ortalama dört yıl izlendi; takviye grubunda akciğer kanseri için göreli risk 1,28 çıktı ve deneme planlanandan 21 ay önce durduruldu. SELECT'in uzun izleminde E vitamini alan erkeklerde prostat kanseri için tehlike oranı 1,17'ydi; mutlak fark her bin kişi-yılda 1,6 fazla vakaydı.

DASH denemesinde 459 yetişkin vardı. Birleşik beslenme sistolik basıncı kontrol beslenmesine göre 5,5, diyastolik basıncı 3,0 milimetre cıva daha fazla düşürdü. Hipertansiyonu olan 133 kişide bu fark 11,4 ve 5,5 milimetre cıvaydı.

Reedy ve arkadaşlarının kohortunda 492.823 kişi on beş yıl izlendi ve 86.419 ölüm kaydedildi. Dört puanın her birinde yüksek uyum, yüzde 12 ile 28 arasında daha düşük ölüm riskiyle ilişkiliydi. GBD analizinde ise 2017'de beslenmeye bağlanan ölümler yaklaşık on bir milyon olarak tahmin edildi; yüksek sodyum ve düşük tam tahıl tüketimi üçer milyon, düşük meyve tüketimi iki milyon ölümle ilişkilendirildi. Bunlar bir sayım değil, model tahminidir.

Herkes için aynı mı?

Önce kanıtın kimde toplandığına bak. Beta karoten ve E vitamini denemelerinin hepsi yalnız erkeklerle yapıldı; Finlandiya ve CARET denemeleri özellikle sigara içenleri ve asbest işçilerini aldı. Sonuçlar sigara içmeyen bir kadına aynen taşınamaz. SELECT elli ya da elli beş yaşın üstündeki erkekleri aldı.

Beslenme kalitesi puanları Amerikan beslenmesine göre yazıldı; aMED bile Akdeniz mutfağının Amerikan verisine uyarlanmış hâlidir. Mercimek çorbasının ve bulgurun bu puanlarda nasıl karşılık bulduğu, puanın besin listesine bağlıdır. Türkiye'de yaşayan biri için uygun örüntü sorusu, Türkiye'nin kendi besin rehberiyle ve mutfağıyla kurulmalı.

Gelir de hesabı değiştirir: sağlıklı bir örüntü en pahalı rafa bağlı değildir, ama taze sebze ve meyveye erişim her bütçede aynı kolaylıkta değildir. Diyabet, yüksek tansiyon ya da böbrekle ilgili bir izlem varsa örüntünün ayrıntıları hekimle ve diyetisyenle birlikte kurulur; aynı tabak herkese aynı şekilde uymaz.

Ne zaman hekime?

Sigara içiyorsan ya da yakın zamana kadar içtiysen ve beta karoten içeren bir takviye kullanıyorsan, bunu aile hekiminle konuş; bu derste gördüğümüz iki deneme tam senin durumundaki insanlarda zararı gösterdi. Finlandiya denemesinde E vitamini alan erkeklerde beyin kanamasından ölüm daha sık görüldü; kan sulandırıcı grubundan bir ilaç kullanıyorsan, yüksek miktarda vitamin takviyesine geçmeden önce reçeteni yazan hekimle konuş. Diyabet ilacı kullanan biri bir tohumun ya da tozun "şekeri dengelediğine" inanıp ilacını azaltmak ya da bırakmak istiyorsa, bu kararı tek başına verme; şekerin ani düşüşü ya da kontrolden çıkması ciddi sonuç doğurabilir. Bir takviyeden sonra beklenmedik bir yakınma fark edersen kutusunu aile hekimine götür.

Kendi hayatında

Füsun Hanım'ın rafı her markette var. Bir besinin "her şeye iyi geldiğini" duyduğunda sorulacak soru, haftalık tabağında onun yanında neyin durduğu ve neyin yerine geçeceğidir. Saadet Hanım'ın Erol'a sorduğu soru da buydu: tohum hangi kahvaltının yanına konacak?

Kapanış

1. Beta karoten ve E vitamini denemeleri, gözlemde sağlıklı besinlerle ilişkili görünen korumanın tek bir maddeyi hap hâlinde vermekle elde edilemediğini, sigara içenlerde ise zarar verebildiğini gösterdi.
2. Beslenme örüntüsü, yenenlerin bütününe bakar; besinler birlikte yenip birbirini tamamladığı için bu bakış tek besin bakışından daha tutarlı bir kanıt verir ve DASH gibi denemelerde doğrudan sınanabilir.
3. Örüntü kanıtının çoğu yine gözlemseldir ve anketin, karıştırıcıların sınırlarını taşır; "süper gıda" dili ise örüntü bakışının tam tersidir, bir parçayı bütünden koparır.

Beş soru

1. Gözlemsel çalışmalarda sebze ve meyve ile ilişkili görünen koruma, beta karoten hap olarak verildiğinde neden ortaya çıkmamış olabilir?
2. Beslenme örüntüsü bakışının tek besin bakışından daha sağlam kanıt vermesinin üç nedeni nedir?
3. DASH denemesinde tuzun ve vücut ağırlığının sabit tutulması, sonucu yorumlamak için neden önemliydi?
4. Reedy ve arkadaşlarının çalışmasında dört farklı puanın aynı yönde sonuç vermesi neyi güçlendirir, neyi kanıtlamaz?
5. GBD analizindeki on bir milyon ölüm sayısı neden bir sayım değil, bir tahmin olarak okunmalıdır?

Yanıtlar

Sebze ve meyvede yüzlerce bileşen ve bir gıda matrisi vardır; onları çok yiyenler başka bakımlardan da farklıdır. Koruma bütünden ya da bu farklardan geliyor olabilir; hap hâlindeki tek madde bu bütünü taşımaz.

Besinler birlikte yenir ve birbiriyle ilişkilidir, bu yüzden tek tek ayrıştırılmaları zordur; birçok küçük etki bir araya gelince ölçülebilir hâle gelir; örüntü insanların gerçekten verdiği kararlara, yani ne pişirip ne yediklerine benzer.

Tuz ve kilo tansiyonu kendi başına değiştirir. Sabit tutuldukları için tansiyondaki düşüş bu ikisine değil, beslenmenin bileşimine bağlanabildi.

Farklı kurumların farklı ölçütlerle yazdığı puanların aynı yöne işaret etmesi, bulgunun tek bir tanıma bağlı olmadığını gösterir. Ama veri gözlemseldir ve anketle ölçülmüştür; daha iyi beslenenlerin başka alışkanlıklarının da sonucu etkilemesi dışlanamaz.

Sayı, tahmini etki büyüklükleri ve tüketim düzeyleriyle modellendi. Beslenme verisi karışık kaynaklardan geldi ve her ülke için yoktu; yazarlar bunun belirsizliği artırdığını kendileri yazıyor.

Sonraki derse köprü

Saadet Hanım'ın tenceresi, dünyada en çok incelenmiş bir örüntünün yerel bir akrabasına benziyor. Sıradaki derste o örüntüyü, yani Akdeniz tipi beslenmeyi açacağız: gözlemsel çalışmalardan büyük bir rastgele denemeye nasıl taşındığını ve o denemenin yöntemine sonradan ne olduğunu.